Микроскопическое изображение прямой иммунофлуоресценции с использованием антитела против IgG . Ткань представляет собой кожу пациента с пузырчаткой обыкновенной . Обратите внимание на межклеточные отложения IgG в эпидермисе и ранние внутриэпидермальные пузырьки , вызванные акантолизом.
При пузырчатке образуются аутоантитела против десмоглеина , который образует «клей», прикрепляющий соседние клетки эпидермиса через точки прикрепления, называемые десмосомами . Когда аутоантитела атакуют десмоглеины, клетки отделяются друг от друга, а эпидермис отслаивается – явление, называемое акантолизом . Это вызывает появление волдырей , которые отслаиваются и превращаются в язвы . В некоторых случаях эти волдыри могут покрывать большую площадь кожи. [3]
Первоначально причина этого заболевания была неизвестна, и «пузырчаткой» называли любое образование волдырей на коже и слизистых оболочках. В 1964 году исследователи обнаружили, что кровь пациентов с пузырчаткой содержит антитела к слоям кожи, которые разделяются и образуют волдыри. [4] [5] В 1971 году была опубликована статья, исследующая аутоиммунную природу этого заболевания. [6] [7]
Типы
Несколько типов пузырчатки (обыкновенная пузырчатка, листовидная пузырчатка, внутриэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз и паранеопластическая пузырчатка) различаются по степени тяжести. Поражения кожи, вызванные пузырчаткой, могут привести к смертельным инфекциям, поэтому лечение чрезвычайно важно.
Обыкновенная пузырчатка (PV – МКБ-10 L10.0) является наиболее распространенной формой заболевания и возникает, когда антитела атакуют десмоглеин 3 . Язвы часто возникают во рту, что затрудняет и вызывает дискомфорт при приеме пищи. Хотя ПВ может возникнуть в любом возрасте, чаще всего оно встречается среди людей в возрасте от 40 до 60 лет. Чаще оно встречается среди евреев-ашкенази . Редко это связано с миастенией гравис . Заболевание ногтей может быть единственным признаком, имеющим прогностическую ценность при лечении. [ нужна ссылка ] [8]
Pemphigus foliaceus (PF) — наименее опасная разновидность. Десмоглеин 1 , белок, на который нацелены аутоантитела, содержится в верхних слоях кожи. Для ПФ характерны покрытые коркой язвы, которые часто начинаются на коже головы и могут распространяться на грудь, спину и лицо. Язв во рту не возникает. Эта форма также часто встречается среди евреев-ашкенази. Это не так болезненно, как ИП, и его часто ошибочно принимают за дерматит или экзему [8]. ПФ является эндемичным заболеванием в Бразилии [9] и Тунисе. [10]
Наименее распространенный и наиболее тяжелый тип пузырчатки — паранеопластическая пузырчатка (ПНП). Это заболевание является осложнением рака , обычно лимфомы или болезни Кастлемана . Это может предшествовать диагностике опухоли. Болезненные язвы появляются во рту, губах и пищеводе . При этой разновидности пузырчатки в болезненный процесс часто вовлекаются легкие, вызывая облитерирующий бронхиолит (констриктивный бронхиолит). Хотя он гораздо реже, он по-прежнему чаще всего встречается среди евреев-ашкенази. Полное удаление и/или излечение опухоли может улучшить течение кожного заболевания, но повреждение легких обычно необратимо.
Эндемичная листовидная пузырчатка включает Fogo Selvagem, новый вариант эндемической листовидной пузырчатки в Эль-Багре, Колумбия, и тунисскую эндемическую пузырчатку в Северной Африке. [11]
Болезнь Хейли-Хейли , также называемая семейной доброкачественной пузырчаткой, является наследственным заболеванием кожи, а не аутоиммунным заболеванием, поэтому она не считается частью группы заболеваний пузырчатки. [12]
Диагностика
Пемфигус определяет группу аутоиммунных интраэпителиальных пузырных заболеваний, которые характеризуются потерей нормальной межклеточной адгезии (акантолизом) и наличием патогенных (преимущественно IgG) аутоантител, реагирующих против молекул эпителиальной адгезии. [8] Пемфигус подразделяется на два основных подтипа: пузырчатка обыкновенная (PV) и листовидная пузырчатка (PF). Однако существует несколько других заболеваний, таких как IgA-пузырчатка, IgE-пузырчатка, герпетиформная пузырчатка, лекарственная пузырчатка, синдром Сенира Ашера и эндемическая листовидная пузырчатка, которые распознаются дерматологами по внешнему виду и распространению кожных поражений. Его также часто диагностируют специалисты, практикующие отоларингологию (хирургию головы и шеи) , пародонтологи, челюстно-лицевые хирурги и окулисты , поскольку поражения могут поражать глаза и слизистые оболочки полости рта. Внутри полости рта он напоминает более распространенные заболевания: красный плоский лишай и пемфигоид слизистых оболочек . [13] Для установления окончательного диагноза необходимо исследование биопсии кожи или слизистых оболочек дерматопатологом или патологом полости рта. Биопсия кожи берется из края волдыря, подготавливается для гистопатологии и исследуется под микроскопом. Патолог ищет внутриэпидермальный везикулы , возникшие в результате распада эпидермальных клеток (акантолиз). Таким образом, поверхностная (верхняя) часть эпидермиса отслаивается, оставляя нижний слой клеток на «дне» волдыря. Говорят, что этот нижний слой клеток имеет вид «надгробия».
Для окончательного диагноза также необходимо выявить аутоантитела к десмоглеину методом прямой иммунофлуоресценции при биопсии кожи. Эти антитела появляются в виде отложений IgG вдоль десмосом между эпидермальными клетками, напоминающих проволочную сетку. Антитела к десмоглеину также можно обнаружить в образце крови с помощью метода ИФА .
Классификация
Пемфигус — это группа аутоиммунных заболеваний, вызывающих волдыри, которые можно разделить на следующие типы: [14]
Эндемическая листовидная пузырчатка с тремя ее вариантами: Fogo Selvagem, новый вариант эндемической пузырчатки Foliaeus и тунисская эндемичная пузырчатка листовидная.
Если не лечить пузырчатку, она может привести к летальному исходу, обычно в результате подавляющей оппортунистической инфекции очагов поражения. Наиболее распространенным лечением является назначение пероральных стероидов, особенно преднизолона , часто в высоких дозах. Побочные эффекты кортикостероидов могут потребовать применения так называемых стероидсберегающих или адъювантных препаратов. Одним из наиболее опасных побочных эффектов лечения высокими дозами стероидов является перфорация кишечника , которая может привести к сепсису. Стероиды и другие лекарства, принимаемые для лечения пузырчатки, также могут маскировать последствия перфораций. Пациенты, принимающие высокие дозы пероральных стероидов, должны внимательно следить за состоянием своего желудочно-кишечного тракта . Поскольку поражения обычно очень болезненны, обезболивающие [15], вероятно, осложняют и усугубляют желудочно-кишечные проблемы, вызванные стероидами.
Варианты лечения
Местные стероиды, такие как клобетазол.
Внутриочаговые инъекции стероидов, таких как дексаметазон.
Иммунодепрессанты, такие как Селлсепт ( микофеноловая кислота ). В последние годы большие перспективы показали адъювантные препараты, особенно биологические препараты. [16]
Продукты, объединенные в сыворотку или плазму, такие как внутривенный гамма-глобулин (ВВИГ), могут быть полезны в тяжелых случаях, особенно при паранеопластической пузырчатке.
Биологические препараты, такие как ритуксимаб , антитело против CD20 , которое, как было обнаружено, улучшает состояние тяжелых случаев резистентной пузырчатки обыкновенной. [17] [18] В настоящее время ритуксимаб считается препаратом первой линии для лечения некоторых пациентов с пузырчаткой в соответствии с рекомендациями консенсуса Delphi [19].
Все эти препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врачей. Как только вспышки находятся под контролем, дозировку часто уменьшают, чтобы уменьшить побочные эффекты.
Метаанализ литературы обнаружил недостаточно доказательств для определения оптимальной схемы лечения пузырчатки обыкновенной и листовидной пузырчатки, но обнаружил, что добавление циклофосфамида и азатиоприна к схеме глюкокортикоидов снижает количество глюкокортикоидов, необходимых для лечения, а также значительно снижает уровень местного эпидермального фактора роста. сокращается время заживления повреждений. [20]
Если кожные поражения все-таки инфицированы, могут быть назначены антибиотики . Тетрациклиновые антибиотики оказывают умеренно благоприятное воздействие на заболевание, и иногда их бывает достаточно при листовидной пузырчатке. Кроме того, тальк помогает предотвратить прилипание мокнущих язв к простыням и одежде. Уход и лечение ран часто аналогичны тем, которые используются в ожоговых отделениях, включая осторожное использование повязок, которые не прилипают к ранам, и т. д.
Листовидная пузырчатка была обнаружена у домашних собак, кошек и лошадей и является наиболее распространенным аутоиммунным заболеванием кожи, диагностируемым в ветеринарной медицине. ПФ у животных образует скопления мелких везикул, которые быстро превращаются в пустулы. Пустулы могут разрываться, образуя эрозии или покрываться коркой. При отсутствии лечения ПФ у животных опасен для жизни, приводя не только к ухудшению состояния, но и к вторичному инфицированию.
PV — очень редкое заболевание, описанное у домашних собак и кошек. Паранеопластическая пузырчатка была выявлена у домашних собак.
^ Йе С.В., Ахмед Б., Сами Н., Ахмед А.Р. (2003). «Взрывные расстройства: диагностика и лечение». Дерматологическая терапия . 16 (3): 214–23. дои : 10.1046/j.1529-8019.2003.01631.x . ПМИД 14510878.
^ "Определение ПЕМФИГА" . www.merriam-webster.com . Проверено 11 марта 2017 г.
^ Международный фонд пемфигуса и пемфигоида: Что такое пемфигус?
^ Бойтнер, Э.Х.; Джордон, RE (ноябрь 1964 г.). «Демонстрация кожных антител в сыворотках больных пузырчаткой обыкновенной методом непрямого иммунофлуоресцентного окрашивания». Труды Общества экспериментальной биологии и медицины . 117 (2): 505–510. дои : 10.3181/00379727-117-29622. PMID 14233481. S2CID 9443044.
^ «Фонд дерматологии: БЬЮТНЕР, ИОРДАНИЯ ПОДЕЛИТЬСЯ 2000 ПРЕМИЯ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФОНДА ОТКРЫТИЯ» . Архивировано из оригинала 18 мая 2008 г. Проверено 31 января 2009 г.
^ Джордон, Роберт Э .; Сэмс-младший, В. Митчелл; Диас, Густаво; Бойтнер, Эрнст Х. (1971). «Иммунофлуоресценция отрицательного комплемента при пузырчатке». Журнал исследовательской дерматологии . 57 (6): 407–410. дои : 10.1111/1523-1747.ep12293273 . ПМИД 4108416.
^ Серратос, Б.Д.; Рашид, Р.М. (15 июля 2009 г.). «Заболевание ногтей при пузырчатке обыкновенной». Дерматологический онлайн-журнал . 15 (7): 2. дои :10.5070/D34X05D6VH. ПМИД 19903430.
^ abcd Абреу Велес, Ана Мария; Калле, Джулиана; Ховард, Майкл С. (2013). «Аутоиммунные эпидермальные волдыри». Наша дерматология онлайн . 4 : 631–646. дои : 10.7241/ourd.20134.158 .
^ Сампайо С.А. и др. (1994). «Бразильская пузырчатка листовидная, эндемичная пузырчатка листовидная или фого селвагем (лесной пожар)». Дерматологические клиники . 12 (4): 765–776. дои : 10.1016/S0733-8635(18)30140-2. ПМИД 7805306.
^ Абреу-Велес, Ана Мария; Хашимото, Такаши; Боллаг, Венди Б.; Тобон Аррояве, Серхио; Абре-Велес, Клара Евгения; Лондоньо, Марта Луз; Монтойя, Фернандо; Бойтнер, Эрнст Х. (2003). «Уникальная форма эндемической пузырчатки в северной Колумбии». Журнал Американской академии дерматологии . 49 (4): 599–608. дои : 10.1067/s0190-9622(03)00851-x. ПМИД 14512903.
^ "Общество болезней Хейли Хейли" . Архивировано из оригинала 14 октября 2012 г. Проверено 4 марта 2008 г.
^ Сапп, Дж. Филип; Эверсол, Льюис Р.; Высоцкий, Джордж П. (1997). Современная патология полости рта и челюстно-лицевой области. Мосби. ISBN978-0-8016-6918-7.также здесь
^ Стэнли, Джон Р. (2003). «Глава 59: Пемфигус». Во Фридберге; и другие. (ред.). Дерматология Фитцпатрика в общей медицине (6-е изд.). МакГроу-Хилл. п. 559. ИСБН0-07-138067-1.
^ Рашид, РМ; Кандидо, К.Д. (октябрь 2008 г.). «Боль при пузырчатке: обзор лечения». Клинический журнал боли . 24 (8): 734–5. doi : 10.1097/AJP.0b013e31817af6fc. PMID 18806540. S2CID 21201391.
^ Британская ассоциация дермтологов, Стероидсберегающие (или адъювантные) препараты. Архивировано 18 сентября 2008 г. в Wayback Machine.
^ Ахмед А.Р., Шпигельман З., Кавачини Л.А., Познер М.Р. (2006). «Лечение обыкновенной пузырчатки ритуксимабом и внутривенным иммуноглобулином». Медицинский журнал Новой Англии . 355 (17): 1772–9. doi : 10.1056/NEJMoa062930 . ПМИД 17065638.
^ Жоли П., Муке Х., Ружо Ж.К. и др. (2007). «Один курс ритуксимаба для лечения тяжелой пузырчатки». Медицинский журнал Новой Англии . 357 (6): 545–52. doi : 10.1056/NEJMoa067752 . ПМИД 17687130.
^ Мюррелл Д.Ф. и др. (2020). «Диагностика и лечение пузырчатки: Рекомендации международной группы экспертов». Журнал Американской академии дерматологии . 82 (3): 575–585. дои : 10.1016/j.jaad.2018.02.021. ПМЦ 7313440 . ПМИД 29438767.
^ Мартин, Линда К; Агеро, Анна Лиза; Верт, Виктория; Вильянуэва, Элмер; Сигалл, Джанет; Мюррелл, Диди Ф (21 января 2009 г.). «Вмешательства при пузырчатке обыкновенной и листовидной пузырчатке». Кокрейновская база данных систематических обзоров (1): CD006263. дои : 10.1002/14651858.CD006263.pub2. ISSN 1465-1858. PMID 19160272. S2CID 34912494.
Внешние ссылки
Национальная организация редких заболеваний: пузырчатка
