Рейс 072 авиакомпании Gulf Air ( GF072/GFA072 ) [a] был регулярным международным пассажирским рейсом из международного аэропорта Каира в Египте в международный аэропорт Бахрейна в Бахрейне, выполняемым авиакомпанией Gulf Air . 23 августа 2000 года в 19:30 по стандартному времени Аравии ( UTC+3 ) самолет Airbus A320 потерпел крушение через несколько минут после ухода на второй круг после неудачной попытки приземлиться на взлетно-посадочной полосе 12. Экипаж самолета пострадал от пространственной дезориентации во время ухода на второй круг и рухнул в мелководье Персидского залива в 2 км (1 морская миля) от аэропорта. [3] Все 143 человека, находившиеся на борту самолета, погибли.
Катастрофа рейса 072 остаётся самой смертоносной авиакатастрофой на территории Бахрейна [4] и самой смертоносной катастрофой с участием Airbus A320 на тот момент, которую позже превзошла катастрофа рейса 3054 авиакомпании TAM Airlines , разбившегося 17 июля 2007 года со 199 погибшими. [5]
Окончательный отчет был выпущен 15 августа 2002 года, [6] в нем сделан вывод о том, что отдельными факторами, способствовавшими аварии, были несоблюдение ряда стандартных рабочих процедур (SOP) и потеря пространственной и ситуационной осведомленности экипажем самолета во время захода на посадку и заключительных этапов полета. Ряд системных факторов также способствовали аварии, включая недостаток обучения управлению ресурсами экипажа (CRM) со стороны Gulf Air и надзор за безопасностью со стороны Генерального директората гражданской авиации и метеорологии Омана. [1]
Рейс 072 выполнялся на самолете Airbus A320-212, зарегистрированном как A4O-EK с серийным номером 481. Он совершил свой первый полет 16 мая 1994 года и был передан Gulf Air в сентябре 1994 года. [7] Он был оснащен двумя двигателями CFM International CFM56-5A3 [8] и налетал 17 370 часов в 13 990 циклах взлета и посадки до аварии. [4] [9] Его последнее техническое обслуживание проводилось 17–18 августа 2000 года. Самолет соответствовал всем применимым директивам летной годности для планера и двигателей. [1] : 15–16
На борту самолета находились 135 пассажиров, 2 пилота и 6 членов экипажа из 17 стран, в основном из Египта и Бахрейна. [3] Один египтянин, который должен был сесть на рейс, был отклонен иммиграционными властями в Каире, которые обнаружили, что в его паспорте не было штампа с необходимым разрешением Министерства внутренних дел Египта на работу за границей. [14]
В составе экипажа было два пилота : [1] : 9–12
Среди 135 пассажиров были 61 мужчина, 37 женщин и 37 детей (включая 8 младенцев). [1] : 26
Была обнаружена 144-я группа останков, идентифицированная как плод, родившийся во время крушения, однако в окончательном отчете это не было учтено как смертельный случай. [1] : 35
Рейс 072 вылетел из Каира в 16:52 по местному времени со 143 пассажирами и членами экипажа на борту. Самолет приближался к посадке на более высокой скорости, чем обычно, первоначально на 313 узлах (580 км/ч; 360 миль/ч), а затем снизился до 272 узлов (504 км/ч; 313 миль/ч). В 19:22 Dammam Approach дал разрешение на самостоятельную навигацию для посадки на взлетно-посадочную полосу 02. Затем второй пилот аль-Алави связался с Bahrain Approach, сообщив, что они будут приземляться на взлетно-посадочную полосу 02. Заход на посадку был слишком высоким, и экипаж выполнил необычную низковысотную орбиту в попытке исправить заход на посадку. [1] : 15–16, 87 [17] Орбита оказалась неудачной, и была предпринята попытка ухода на второй круг . Выполняя подъем с разворотом, самолет вошел в снижение под углом 15 градусов носом вниз. Система предупреждения о близости земли (GPWS) активировалась, сначала подавая сигнал тревоги «скорость снижения», а затем девять сигналов тревоги «ух-ух-ух-ух», которые продолжали звучать до удара. Экипаж не отреагировал на повторные предупреждения GPWS [1] : 88 и примерно через минуту после начала ухода на второй круг самолет исчез с экранов радаров. [18] В 19:30:02 самолет упал в море. Выживших не было. [19]
Расследование аварии пришло к выводу, что основной причиной крушения стала ошибка пилота (включая пространственную дезориентацию ), а вторичным фактором стали системные организационные и контрольные проблемы. [1]
Расследование показало, что ни один из факторов не был ответственен за аварию GF-072. Авария стала результатом фатального сочетания многих сопутствующих факторов, как на индивидуальном, так и на системном уровнях.
- Отдельными факторами, особенно на этапе захода на посадку и на заключительном этапе полета, были:
- Капитан не соблюдал ряд стандартных операционных процедур (СОП), таких как:
- значительно выше стандартных скоростей самолета при снижении и первом заходе на посадку
- не стабилизация захода на посадку на правильной траектории; выполнение орбиты, нестандартного маневра, близко к взлетно-посадочной полосе на малой высоте
- невыполнение правильной процедуры ухода на второй круг
- другие связанные предметы
- Несмотря на ряд отклонений от стандартных параметров и профиля полета, второй пилот (ПФП) не озвучил их и не обратил на них внимания командира, как того требуют стандартные операционные процедуры.
- Перцептивное исследование показало, что во время ухода на второй круг после орбиты экипаж, по-видимому, испытал пространственную дезориентацию, из-за которой капитан мог ошибочно воспринять, что самолет «поднимается» ( соматогравитационная иллюзия ). Он отреагировал, сделав ввод «носом вниз», и в результате самолет снизился и влетел в мелководное море.
- Ни капитан, ни второй помощник не осознали и не отреагировали эффективно на угрозу приближения к земле, несмотря на неоднократные жесткие предупреждения GPWS.
- Системными факторами, выявленными во время вышеуказанной аварии, которые могли привести к вышеуказанным индивидуальным факторам, были:
- Организационные факторы (Gulf Air):
- Отсутствие подготовки в области CRM приводит к тому, что летный экипаж не действует как эффективная команда при управлении самолетом.
- Неадекватность программ обучения авиакомпании по A320, таких как: соблюдение стандартных операционных процедур, CFIT и мер реагирования GPWS.
- Система анализа полетных данных авиакомпании функционировала неудовлетворительно, а в работе отдела безопасности полетов имелся ряд недостатков.
- В течение трех лет, предшествовавших катастрофе, были выявлены случаи несоблюдения требований, а также неадекватные или медленные меры по принятию корректирующих мер для их устранения со стороны авиакомпании в некоторых критических областях регулирования.
- Факторы контроля безопасности:
Анализ событий, произошедших примерно за три года до аварии, показал, что, несмотря на интенсивные усилия, DGCAM как регулирующий орган не смог заставить оператора соблюдать некоторые критически важные нормативные требования.
Председатель комиссии по расследованию несчастного случая утвердил отчет 10 июля 2002 г. [1] : A1–A2 [20] Расследование показало, что:
...во время ухода на второй круг, когда капитан имел дело с ситуацией превышения скорости закрылков, он применил боковой рычаг управления с опусканием носа, что привело к опусканию тангажа. Пока самолет ускорялся с помощью мощности TOGA в полной темноте, соматогравитационная иллюзия могла заставить капитана (ложно) воспринять, что самолет «поднимается по тангажу». Он бы отреагировал, опустив нос. Самолет снизился и влетел в море. [1]
После аварии Хамад бин Иса аль-Халифа , эмир Бахрейна , объявил трехдневный национальный траур. [3]
