Рейс Manx2 7100 был регулярным коммерческим рейсом из Белфаста , Северная Ирландия, в Корк , Республика Ирландия. 10 февраля 2011 года самолет Fairchild Metro III, летевший по этому маршруту с десятью пассажирами и двумя членами экипажа на борту, потерпел крушение при третьей попытке приземлиться в аэропорту Корка в условиях тумана. Шесть человек, включая обоих пилотов, погибли. Шесть пассажиров выжили, но получили ранения, четверо из них — серьезные. [1]
Группа по расследованию авиационных происшествий опубликовала свой окончательный отчет в январе 2014 года. [2] [3] В нем говорилось, что вероятной причиной аварии стала потеря управления во время попытки ухода на второй круг ниже высоты принятия решения в приборных метеорологических условиях (ПМУ). [4] : 152 В отчете в качестве способствующих факторов упоминались ненадлежащее парное распределение летных экипажей, неадекватная подготовка и проверка командования, а также недостаточный надзор за чартерными перевозками со стороны оператора и государства оператора. [4] : 148–151 [5]
Рейс 7100 должен был вылететь из аэропорта Белфаст-Сити в 07:50 по Гринвичу и прибыть в аэропорт Корк в 09:00 по IST . На борту находились два члена экипажа и десять пассажиров. [6]
Самолет прибыл в аэропорт Белфаст-Сити в 07:15 после короткого полета по позиционированию из международного аэропорта Белфаста и был дозаправлен для запланированного маршрута в Корк и обратно. В качестве запасного аэропорта для сектора до Корка был указан аэропорт Уотерфорд . Второго запасного аэропорта не было. Посадка на рейс была задержана из-за того, что оба члена экипажа работали над пассажирскими сиденьями в салоне; посадка началась после завершения этой задачи. Пассажиры выбирали свои места наугад, а второй пилот провел демонстрацию безопасности. [4] : 9
Векторы радара были предоставлены компанией Cork Approach для обратной взлетно-посадочной полосы 35, что, по мнению экипажа, при нахождении солнца позади самолета могло облегчить визуальное обнаружение взлетно-посадочной полосы. [4] : 10
В трюме экипаж запросил погодные условия для Уотерфорда, которые были ниже минимумов. Экипаж назначил аэропорт Шеннон в качестве запасного и запросил последние погодные условия; погода там снова была ниже минимумов. Прогноз погоды для Дублина был передан экипажу и также был ниже минимумов. Cork Approach проинформировал экипаж о погодных условиях в аэропорту Керри , которые были «хорошими» с видимостью 10 километров (6,2 мили; 5,4 морских миль). [4] : : 10
Заход на посадку был продолжен за пределами OM, командир взял на себя управление рычагами управления двигателем. Снижение было продолжено ниже DH. Последовало значительное снижение мощности и значительный крен влево, чуть ниже 100 футов (30 м), и командир подал команду на третий уход на второй круг, что подтвердил второй пилот. Одновременно с применением командиром мощности ухода на второй круг управление самолетом было потеряно. Самолет перевернулся влево, а затем вправо за пределы вертикали, в результате чего правый конец крыла коснулся взлетно-посадочной полосы. Самолет продолжал крениться и врезался в взлетно-посадочную полосу перевернутым. Предупреждение о сваливании звучало непрерывно в течение последних семи секунд записи CVR. [4] : 11
В 09:50:34 после обоих первоначальных ударов самолет продолжил полет в перевернутом положении еще 189 метров (620 футов; 207 ярдов) [7] [8] и остановился на мягком грунте справа от взлетно-посадочной полосы.
В это время в диспетчерской вышке аэропорта Корк зазвучал аварийный радиомаяк (ELT) . [4] : 44 В обоих двигателях после столкновения возникли пожары, а из правого внешнего топливного бака вытекло топливо. Пожары были потушены пожарной службой аэродрома (AFS) до того, как они достигли фюзеляжа. [4] : 53 [9] Из двенадцати человек на борту шесть получили смертельные ранения, [10] включая обоих пилотов. Четверо из выживших получили серьезные травмы, а двое получили легкие травмы и были описаны как ходячие раненые. [11] [12] Свидетель внутри здания терминала аэропорта заявил, что туман был настолько густым, что разбившийся самолет нельзя было увидеть. [13] Пожарная служба аэропорта потушила оба пожара после столкновения в течение десяти минут после аварии и начала извлекать пострадавших из-под обломков. [4] : 192 Пострадавших доставили в университетскую больницу Корка для лечения. [12]
Самолет, разрушенный в результате аварии, был двухтурбинным Fairchild SA227-BC Metro III с испанской регистрацией EC-ITP, c/n BC-789B, [14] [15] Он принадлежал испанскому банку и был сдан в аренду компании Líneas Aéreas de Andalucía, известной как Air Lada, базирующейся в Севилье , Испания. [4] : 8 Самолет был сдан в субаренду компании Flightline SL, базирующейся в Барселоне , Испания, и имел сертификат эксплуатанта (AOC). [4] : 8 Билеты продавала компания Manx2 , базирующаяся на острове Мэн . [4] : 8 На момент аварии самолету было 19 лет, [14] и за неделю до аварии он прошел техническое обслуживание. [16]
Капитаном был 31-летний Хорди Сола Лопес из Барселоны. Первым пилотом был 27-летний Эндрю Кантл из Сандерленда, Англия. [17] Оба работали в Air Lada. Капитан налетал 1800 часов, из которых 1600 были на Fairchild Metro III, но только 25 из них были командиром самолета. Второй пилот налетал 539 часов, из которых 289 были на самолете этого типа. Их совместный полет в паре считался неуместным и крайне необычным из-за отсутствия у них общего опыта. Оба пилота были сертифицированы для системы посадки по приборам CAT I ; однако ни один из них не был сертифицирован для CAT II . [4] : 13–15
Сола Лопес был повышен до капитана 4 февраля 2011 года. Его первый полет в качестве командира самолета состоялся 6 февраля 2011 года, за четыре дня до аварии. Капитан летал в Корк 61 раз; его бортовые журналы никогда не показывали никаких отклонений. [4] : 14
Первый пилот присоединился к другому испанскому оператору, летавшему на Fairchild Metro III в течение 270 часов, прежде чем присоединиться к Air Lada. Согласно бортовым журналам, он впоследствии летал с линейными капитанами, которые не были инструкторами. Он налетал 19 часов с Air Lada, но так и не прошел линейную проверку, хотя от него требовалось это сделать. [4] : 15
На борту самолета находились два экипажа и десять пассажиров. Оба члена экипажа и четыре пассажира получили смертельные ранения. [18] [19] [20]
Группа по расследованию авиационных происшествий (AAIU) начала расследование аварии. [8] Четыре сотрудника AAIU прибыли на место происшествия в течение 90 минут после аварии. Они завершили осмотр обломков в тот же день. [12] Из обломков были извлечены бортовой речевой самописец (CVR) и бортовой самописец (FDR). Данные из FDR были извлечены AAIU в Дублине, [4] : 35 , в то время как CVR был отправлен в Отделение расследования авиационных происшествий Великобритании (AAIB) для загрузки. [21] [22] В команду были аккредитованные представители от FAA и NTSB США , [7] Расследования авиационных инцидентов и катастроф (AIAI) Израиля (как «государства-держателя сертификата типа»), Испанской комиссии по расследованию авиационных происшествий и инцидентов в гражданской авиации и британской AAIB. [4] : 7
Обломки были перевезены в экспертный центр AAIU в Горманстоне , графство Мит , чтобы позволить следователям реконструировать самолет насколько это возможно. Шестеро выживших были опрошены AAIU. [7] [4] : 12
В предварительном отчете, выпущенном в марте 2011 года, говорилось, что самолет, которым управлял второй пилот, отклонился от осевой линии взлетно-посадочной полосы на конечном этапе захода на посадку, и что экипаж принял решение выполнить третий уход на второй круг за четыре секунды до удара. Самолет перевернулся влево и вправо, а затем правым крылом ударился о взлетно-посадочную полосу. [23]
Промежуточное заявление было опубликовано в феврале 2012 года в соответствии с нормативными требованиями Европейского союза. [24] Проверка двигателей показала, что правый двигатель постоянно развивал крутящий момент на пять процентов больше, чем левый двигатель, из-за неисправного датчика температуры и давления всасываемого воздуха правого двигателя. Неисправный датчик означал, что, помимо того, что он развивал больший крутящий момент, чем левый двигатель, он также быстрее реагировал на команды увеличения мощности с рычага мощности двигателя, чем левый двигатель. [24] Расследование также установило, что оба двигателя развивали мощность ухода на второй круг в момент удара, будучи оба ниже мощности холостого хода полета за восемь-шесть секунд до удара. [24] За восемь секунд до удара правый двигатель достиг минимального нулевого крутящего момента, в то время как левый двигатель достиг крутящего момента -9 процентов (что означает, что левый пропеллер приводил в движение двигатель, а не двигатель приводил в движение пропеллер). Сигнал предупреждения о сваливании также неоднократно звучал в течение семи секунд до удара. [24]
AAIU опубликовал свой окончательный отчет об аварии в январе 2014 года. Вероятной причиной была названа потеря управления во время попытки ухода на второй круг ниже высоты принятия решения в приборных метеорологических условиях . [4] : 152
Окончательный отчет включал 54 вывода, выявил 9 способствующих факторов и дал 11 рекомендаций по безопасности. [4] : 148–152
Маршрут Manx2 Belfast-Cork выполнялся на основе сертификата эксплуатанта (AOC) Flightline. Таким образом, Flightline отвечал за контроль всех операционных вопросов, связанных с этой услугой. На практике многие ежедневные решения принимались Manx2 в ее офисе на острове Мэн. Одним из таких решений было объединение Лопеса и Кантла в экипаж рейса 7100 10 февраля. Правильное соблюдение европейских авиационных правил (EU-OPS) владельцем AOC должно было предотвратить это ненадлежащее объединение недавно повышенного капитана с относительно неопытным вторым пилотом. Это произошло из-за того, что Кантла призвали заменить пилота, который изначально был указан в качестве второго пилота для полета, когда он стал недоступен. Flightline не знала об изменении состава персонала. [4] : 127–130
Расследование выявило отсутствие проверки со стороны эмитента AOC, испанского авиационного управления Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA), когда в 2010 году Flightline получила изменение в своем первоначально выданном AOC для добавления двух самолетов Metro III. AESA заявила, что «не считала, что в ее компетенции искать дополнительную организационную и финансовую информацию, чтобы гарантировать, что Оператор имеет достаточные ресурсы для эксплуатации двух дополнительных самолетов». Однако было отмечено, что AESA знала, что два самолета, добавленных в AOC, ранее эксплуатировались с базы на острове Мэн для того же продавца билетов по испанскому AOC, принадлежащему компании Eurocontinental Air, которую они приостановили из-за «проблем, возникших в этой операции» и после «расширенной проверки перрона» на острове Мэн. Было отмечено, что AESA сообщила следствию, что она:
Поэтому расследование выразило свою обеспокоенность тем, что «регулирующий орган государства эксплуатанта не выявил недостатков эксплуатанта, тем самым способствуя возникновению причины аварии». Оно отметило, что, поскольку регулирующим органам Великобритании и Ирландии прямо запрещено Регламентом (ЕС) 1008/2008 осуществлять какие-либо регулирующие функции в отношении эксплуатации воздушных судов из других государств-членов на их территориях и между ними, оба были обязаны полагаться на надзор со стороны Испании «для обеспечения соблюдения в вопросах регулирования». Был сделан вывод, что на практике «доказательства показывают, что такой надзор имел ограниченный охват и низкую эффективность». В этой ситуации единственным контролем стандартов безопасности, как было отмечено, была программа проверок на перроне SAFA , которая в данном случае не выявила масштаба системных недостатков. Однако расследование признало, что «инспекции SAFA ограничены ... в том, что может быть достигнуто в защите авиационной системы». Также было отмечено, что надзор AESA за эксплуатацией, требуемый Регламентом (EC) 1008/2008, требует, чтобы государства-члены, выдающие AOC, также брали на себя ответственность за соответствующую лицензию на эксплуатацию. Был сделан вывод, что «не было никаких доказательств того, что Испания осуществляет какой-либо такой надзор», хотя было отмечено, что «Регламент не предусматривает никаких положений и процедур относительно того, как должен осуществляться надзор, в частности, когда операции осуществляются с базы за пределами государства-члена» (в данном случае острова Мэн). Наконец, расследование отметило участие Комитета по безопасности полетов ЕС в отношении оператора аварии в течение нескольких месяцев после расследуемой аварии и посчитало, что сфера его компетенции может быть полезно расширена «как часть сети безопасности авиации ЕС». [4] : 138
Технический журнал полета показал, что второй пилот был пилотом, управляющим полетом (PF). Записи CVR и ATC также показывают, что второй пилот был PF во время полета. Кроме того, травмы, полученные вторым пилотом в его правой руке, соответствуют тому, что он управлял самолетом в момент удара. Поскольку автопилот или командный самолет не были установлены, PF находился под высокой рабочей нагрузкой в течение всего полета. Это было особенно важно, поскольку было выполнено три захода на посадку в плохую погоду ниже минимума с двумя уходами на второй круг. [4] : 107 Обычно PF управляет как полетом, так и управлением двигателем скоординированно, чтобы достичь требуемой траектории полета; PNF выполняет другие задачи, включая мониторинг траектории полета самолета, радиосвязь и ведение бортового журнала. CVR показывает, что командир (PNF) взял на себя управление рычагами питания во время конечного захода на посадку, это действие было подтверждено PF. Это имело важное значение, поскольку оба рычага управления двигателем впоследствии были переведены в режим ниже режима малого газа — действие, которое было бы неожиданным для PF.
Записанные данные показывают, что двигатель № 1 достиг минимального уровня крутящего момента −9% в диапазоне бета, в то время как двигатель № 2 достиг минимума 0%. Эта асимметрия тяги совпала с началом крена самолета влево (максимальное зарегистрированное значение крена 40 градусов). Возможно, что PF мог сделать вход штурвала вправо в ответ на непредвиденный левый крен. Однако без параметров FDR положения штурвала или поверхности управления следователи не смогли определить, был ли сделан такой вход. Последующее применение мощности для начала ухода на второй круг примерно на высоте 100 футов совпало с началом быстрого крена вправо и потерей управления. Крен продолжился по вертикали, правая законцовка крыла ударилась о взлетно-посадочную полосу, и самолет перевернулся.
Три основных фактора способствовали потере контроля: [4] : 107–108
Факторами, способствовавшими этому, были: [4]
В отчете содержалось одиннадцать рекомендаций по безопасности. В нем содержался призыв к Генеральному директорату по мобильности и транспорту (DG MOVE) Европейской комиссии и Европейскому агентству по безопасности полетов (EASA) пересмотреть соблюдение ограничений по времени полета для летных экипажей, выпустить руководство по последовательным заходам на посадку по приборам в IMC, приводящим к уходу на второй круг, пересмотреть программу назначения командира воздушного судна, ограничить продавцов билетов от осуществления контроля за эксплуатацией авиаперевозчиков, гарантировать, что выдача изменений AOC остается в компетенции авиаперевозчика, улучшить надзор за безопасностью и эффективность перронных проверок, а также пересмотреть сферу деятельности Комитета по безопасности полетов DG MOVE.
Flightline, владельцу сертификата эксплуатанта, было рекомендовано пересмотреть свою операционную политику немедленного изменения направления полета после прерванной посадки из-за погодных условий и внедрить соответствующее обучение для персонала, ответственного за безопасность полетов и предотвращение аварий. Испанскому авиационному органу AESA было рекомендовано пересмотреть свой надзор за авиаперевозчиками, в частности за теми, которые осуществляют удаленные операции. [4] : 153–154
Катастрофа привела к закрытию аэропорта более чем на 24 часа и изменению всех рейсов. [25] [7] В результате аварии Manx2 расторгла контракт с Flightline и приостановила свой маршрут Белфаст-Сити – Корк. [22] [26]
Мартин МакГиннесс , тогдашний заместитель первого министра Северной Ирландии , сообщил, что он намеревался лететь, но изменил свои планы поездок. МакГиннесс должен был отправиться в Корк для участия в предвыборной кампании на предстоящих всеобщих выборах в Ирландии , запланированных на 25 февраля. [ необходима цитата ]
В марте 2011 года EASA инициировала процедуру приостановки действия сертификата эксплуатанта Flightline [27]. В конечном итоге сертификат эксплуатанта не был отозван, но были введены ограничения, запрещающие Flightline эксплуатировать самолеты Fairchild Metro III. [24]
В апреле 2011 года пилот Оливер Ли, который ранее летал рейсами Manx2 между Белфаст-Сити и Корком, покончил жизнь самоубийством. [28] Он покинул авиакомпанию за несколько дней до аварии, чтобы присоединиться к британской авиакомпании Jet2.com , и был известен постоянным пассажирам на этом маршруте. Сообщается, что Ли испытывал чувство вины после аварии. [29]
В предварительном отчете о расследовании указано, что экипаж нарушил правила безопасности полетов во время всех трех заходов на посадку, снизившись ниже высоты принятия решения в 200 футов (61 м) перед тем, как начать уход на второй круг . [30]
В декабре 2012 года Manx2 прекратила свою деятельность, и компания была ликвидирована. В январе 2013 года в результате выкупа менеджментом активы компании и вся управленческая команда перешли к ее преемнику, Citywing . [31] Впоследствии Citywing прекратила всю свою деятельность в марте 2017 года. [32] [33] [34]
После публикации окончательного отчета члены семей погибших в результате аварии, а также пострадавшие объявили о намерении возбудить судебные иски против всех трех компаний, участвовавших в аварии. [35] [ требуется обновление ] В июне 2014 года было проведено расследование, [36] в ходе которого присяжные вынесли вердикт о смерти всех шести жертв в результате несчастного случая. [37]
9 февраля 2015 года авария была показана в эпизоде «No Clear Options/Third Time Unlucky» программы Mayday , которая в Великобритании, Австралии, Южной Африке и Азии была известна как Air Crash Investigation [38] и в Соединенных Штатах как Air Disasters . Следственная группа отказалась сотрудничать с создателями программы из уважения к выжившим и семьям жертв, хотя один из следователей появился в программе. [39] В феврале 2017 года она была показана в выпуске под названием «No Clear Options», выпуске 9 в 8 сезоне Air Disasters, который транслировался на базовом кабельном канале Smithsonian Channel Смитсоновского института .
