Варикозное расширение вен пищевода

Состояние здоровья

Варикозное расширение вен пищевода представляет собой чрезвычайно расширенные подслизистые вены в нижней трети пищевода . ^[1] Чаще всего они являются следствием портальной гипертензии , ^[2] обычно вследствие цирроза печени . ^[3] Люди с варикозно расширенными венами пищевода имеют сильную склонность к развитию сильного кровотечения , которое, если его не лечить, может привести к летальному исходу . Варикозное расширение вен пищевода обычно диагностируется при эзофагогастродуоденоскопии . ^[4]

Патогенез

Варикозное расширение вен пищевода через семь дней после перевязки с изъязвлением в месте перевязки.

Верхние две трети пищевода дренируются через пищеводные вены , которые несут дезоксигенированную кровь из пищевода в непарную вену , которая, в свою очередь, впадает непосредственно в верхнюю полую вену . Эти вены не участвуют в развитии варикозно расширенных вен пищевода. Нижняя треть пищевода дренируется в поверхностные вены, выстилающие слизистую оболочку пищевода, которые впадают в левую желудочную вену , которая, в свою очередь, впадает непосредственно в воротную вену . Эти поверхностные вены (обычно диаметром около 1 мм) расширяются до 1–2 см в диаметре в связи с портальной гипертензией. ^{[ нужна цитата ]}

Нормальное портальное давление составляет примерно 9 мм рт. ст., тогда как давление в нижней полой вене составляет 2–6 мм рт. ст. Это создает нормальный градиент давления 3–7 мм рт. ст. Если портальное давление повышается выше 12 мм рт. ст., этот градиент повышается до 7–10 мм рт. ст. ^[5] Градиент более 5 мм рт.ст. считается портальной гипертензией . При градиентах более 10 мм рт. ст. кровь, текущая через портальную систему печени, перенаправляется из печени в области с более низким венозным давлением. Это означает, что коллатеральное кровообращение развивается в нижних отделах пищевода , брюшной стенке, желудке и прямой кишке . Мелкие кровеносные сосуды в этих областях расширяются, становятся более тонкостенными и выглядят как варикозные расширения вен . ^{[ нужна цитата ]}

В ситуациях, когда портальное давление увеличивается, например, при циррозе печени , происходит расширение вен анастомоза , что приводит к варикозному расширению вен пищевода. ^[3] Тромбоз селезеночной вены — редкое заболевание, вызывающее варикозное расширение вен пищевода без повышенного портального давления. Спленэктомия может вылечить кровотечение из варикозно расширенных вен вследствие тромбоза селезеночной вены. ^{[ нужна цитата ]}

Варикозное расширение вен может также образовываться в других частях тела, включая желудок ( варикозное расширение вен желудка ), двенадцатиперстную кишку ( варикозное расширение вен двенадцатиперстной кишки ) и прямую кишку ( варикозное расширение вен прямой кишки ). Лечение этих типов варикоза может различаться. В некоторых случаях шистосомоз также приводит к варикозному расширению вен пищевода. ^{[ нужна цитата ]}

Гистология

Аксиальная КТ, показывающая варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией

Расширенные подслизистые вены являются наиболее выраженной гистологической особенностью варикозно расширенных вен пищевода. Расширение подслизистой оболочки приводит к возвышению слизистой оболочки над окружающей тканью, что проявляется при эндоскопии и является ключевым диагностическим признаком. Признаками недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен являются некроз и изъязвление слизистой оболочки. Признаками перенесенного кровотечения из варикозно расширенных вен являются воспаление и венозный тромбоз . ^{[ нужна цитата ]}

Профилактика

Рентгенограмма человека с расширенными змеевидными варикозными венами пищевода, вторичными по отношению к легочной гипертензии.

В идеальных обстоятельствах люди с известным варикозным расширением вен должны получать лечение, чтобы снизить риск кровотечения. ^[6] Неселективные β-блокаторы (например, пропранолол , тимолол или надолол ) и нитраты (например, изосорбида мононитрат (IMN) были оценены для вторичной профилактики. Неселективные β-блокаторы (но не кардиоселективные β-блокаторы, такие как атенолол ) являются предпочтительными, поскольку они уменьшают как сердечный выброс за счет блокады β ₁ , так и висцеральный кровоток за счет блокирования вазодилатирующих рецепторов β ₂ в висцеральной сосудистой сети.Эффективность этого лечения была показана рядом различных исследований ^{[7] .}

Однако неселективные β-блокаторы не предотвращают образование варикозно расширенных вен пищевода. ^[8]

При наличии медицинских противопоказаний к применению бета-блокаторов, таких как выраженное реактивное заболевание дыхательных путей, часто проводят профилактическое эндоскопическое перевязывание варикозно расширенных вен. ^[9]

Уход

В неотложных ситуациях помощь направлена ​​на остановку кровопотери, поддержание объема плазмы, коррекцию нарушений свертываемости крови, вызванных циррозом печени, и соответствующее применение антибиотиков, таких как хинолоны или цефтриаксон . Реанимацию объема крови следует проводить быстро и с осторожностью. Целью должна быть гемодинамическая стабильность и уровень гемоглобина более 8 г/дл. Реанимация всей потерянной крови приводит к увеличению портального давления, что приводит к усилению кровотечения. Объемная реанимация также может усугубить асцит и повысить портальное давление. ( Руководство AASLD ) ^{[ нужна ссылка ]}

Терапевтическая эндоскопия считается основой неотложного лечения. Двумя основными терапевтическими подходами являются перевязка варикозно расширенных вен ( бандинг ) и склеротерапия . ^{[ нужна цитата ]}

В случаях рефрактерного кровотечения может потребоваться баллонная тампонада трубкой Сенгстакена-Блейкмора , обычно в качестве перехода к дальнейшей эндоскопии или лечению основной причины кровотечения (например, портальной гипертензии). Операции по деваскуляризации пищевода, такие как процедура Сугиуры, также могут использоваться для остановки осложненного кровотечения. Методы лечения портальной гипертензии включают: трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), процедуру дистального спленоренального шунтирования или трансплантацию печени . ^{[ нужна цитата ]}

Пищевые добавки необходимы, если человек не может есть более четырех дней. ^[10]

Также использовались терлипрессин и октреотид в течение одного-пяти дней. ^[11]

Смотрите также

• Голова медузы
• Эзофагит
• Варикоз желудка
• Синдром Мэллори-Вейсса
• Портальная гипертоническая гастропатия

Рекомендации

1. Рубин, Рафаэль; Страйер, Дэвид С.; Рубин, Эмануэль, ред. (2012). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины (6-е изд.). Липпинкот Уильямс и Уилкинс. п. 612. ИСБН 9781605479682.
2. Кушман, Джеймс (01 января 2018 г.), Харкен, Олден Х.; Мур, Эрнест Э. (ред.), «Глава 44 - Портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода», « Хирургические секреты Абернати» (седьмое издание) , Elsevier, стр. 195–199, номер документа : 10.1016/b978-0-323-47873-1.00044 -9, ISBN 978-0-323-47873-1, получено 23 ноября 2020 г.
3. Авад, Джозеф; Ваттачерил, Джулия (01 января 2012 г.), Ярнагин, Уильям Р.; Блюмгарт, Лесли Х. (ред.), «Глава 75B - Варикозное расширение вен пищевода: неотложная помощь при портальной гипертензии», Хирургия печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей Блюмгарта (пятое издание) , Филадельфия: WB Saunders, стр. 1135–1138. e1, doi : 10.1016/b978-1-4377-1454-8.00120-x, ISBN 978-1-4377-1454-8, получено 23 ноября 2020 г.
4. Бикер Э., Шепке М., Зауэрбрух Т. (2005). «Роль эндоскопии при портальной гипертензии». Копай Дис . 23 (1): 11–7. дои : 10.1159/000084721 . ПМИД  15920321.
5. Аргедас М (2003). «Тяжелобольной пациент с печенью: кровотечение из варикозно расширенных вен». Семин Гастроинтест Дис . 14 (1): 34–8. ПМИД  12610853.
6. Лебрек Д., Пойнард Т., Хиллон П., Бенаму Дж. П. (1981). «Пропранолол для профилактики рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени: контролируемое исследование». N Engl J Med . 305 (23): 1371–1374. дои : 10.1056/NEJM198112033052302. ПМИД  7029276.
7. Талвалкар Дж.А., Камат PS (2004). «Подход доказательной медицины к терапии бета-блокаторами у пациентов с циррозом печени». Я Джей Мед . 116 (11): 759–766. doi :10.1016/j.amjmed.2004.03.006. ПМИД  15144913.
8. Гроссманн Р.Дж., Гарсиа-Цао Дж., Бош Дж. и др. (2005). «Бета-блокаторы для профилактики варикозно расширенных вен желудочно-пищеводного тракта у пациентов с циррозом печени» (PDF) . N Engl J Med . 353 (21): 2254–2261. doi : 10.1056/NEJMoa044456. ПМИД  16306522.
9. Гарсия-Цао Дж., Саньял А.Дж., Грейс Н.Д., Кэри В. (2007). «Профилактика и лечение варикозно расширенных вен пищевода и варикозно расширенных вен при циррозе печени». Гепатология . 46 (3): 922–938. дои : 10.1002/hep.21907 . ПМИД  17879356.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
10. де Лединген В., Бо П., Маннант PR и др. (1997). «Раннее кормление или энтеральное питание у пациентов с циррозом печени после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? Рандомизированное контролируемое исследование». Копать землю. Дис. Наука . 42 (3): 536–41. дои : 10.1023/А: 1018838808396. PMID  9073135. S2CID  2819476.
11. Абид С., Джафри В., Хамид С. и др. (март 2009 г.). «Терлипрессин по сравнению с октреотидом при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода в качестве адъювантной терапии с эндоскопическим лигированием полос: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Являюсь. Дж. Гастроэнтерол . 104 (3): 617–23. дои : 10.1038/ajg.2008.147. PMID  19223890. S2CID  19130876.

Внешние ссылки