Разрыв пищевода — это разрыв стенки пищевода . Ятрогенные причины составляют около 56% перфораций пищевода, обычно из-за медицинского инструментария, такого как эндоскопия или параэзофагеальная хирургия. [1] 10% перфораций пищевода, вызванных именно рвотой, называются синдромом Бурхаве . [2]
Спонтанная перфорация пищевода чаще всего представляет собой разрыв стенки пищевода на всю толщину из-за внезапного повышения внутрипищеводного давления в сочетании с относительно отрицательным внутригрудным давлением, вызванным натуживанием или рвотой (разрыв пищевода при усилии или синдром Бурхаве). Другие причины спонтанной перфорации включают прием едких веществ , эзофагит от таблеток , пищевод Барретта , инфекционные язвы у пациентов со СПИДом и последующее расширение стриктур пищевода . [ требуется ссылка ]
В большинстве случаев синдрома Бурхаве разрыв происходит в левой задне-боковой части дистального отдела пищевода и простирается на несколько сантиметров. Состояние связано с высокой заболеваемостью и смертностью и является фатальным без лечения. Иногда неспецифический характер симптомов может способствовать задержке в диагностике и неблагоприятному исходу. Спонтанный разрыв усилия шейного отдела пищевода, приводящий к локализованной цервикальной перфорации, может быть более распространенным, чем считалось ранее, и имеет в целом доброкачественное течение. Существующее ранее заболевание пищевода не является предпосылкой для перфорации пищевода, но оно способствует повышению смертности. [ необходима цитата ]
Это состояние было впервые описано врачом XVIII века Германом Бурхаве , в честь которого оно и названо. [3] [4] Связанное состояние — синдром Маллори-Вейсса , который представляет собой только разрыв слизистой оболочки. Распространенным местом ятрогенной перфорации является шейный отдел пищевода чуть выше верхнего сфинктера, тогда как спонтанный разрыв, как это наблюдается при перфорации при синдроме Бурхаве, обычно происходит в нижней трети пищевода. [5]
Классическая история разрыва пищевода — это сильная рвота и рвота, за которыми следует мучительная боль в груди и верхней части живота. После этого быстро развиваются одинофагия , тахипноэ , одышка , цианоз , лихорадка и шок . [6]
Физическое обследование обычно не помогает, особенно на ранних стадиях. Подкожная эмфизема (крепитация) является важным диагностическим признаком, но не очень чувствительным, поскольку присутствует только у 9 из 34 пациентов (27 процентов) в одной серии. Может быть обнаружен плевральный выпот . [7]
Триада Маклера включает боль в груди, рвоту и подкожную эмфизему, и хотя это классическое проявление, оно присутствует только у 14% людей. [8]
Боль иногда может отдавать в левое плечо, из-за чего врачи путают перфорацию пищевода с инфарктом миокарда. [ необходима цитата ]
Его также можно распознать на слух как симптом Хаммана . [9]
Разрыв пищевода при синдроме Бурхаве считается результатом внезапного повышения внутреннего давления в пищеводе, возникающего во время рвоты, в результате нервно-мышечной несогласованности, вызывающей неспособность перстневидно -глоточной мышцы ( сфинктера внутри глотки) расслабиться. По мере увеличения внутрипищеводного давления комок пищи в пищеводе не имеет возможности двигаться вверх (поскольку перстневидно-глоточная мышца не может расслабиться), что приводит к разрыву пищевода. Синдром обычно связан с чрезмерным потреблением пищи и/или алкоголя, а также с расстройствами пищевого поведения, такими как булимия . [ необходима цитата ]
Наиболее распространенное анатомическое расположение разрыва при синдроме Бурхаве – левая заднебоковая стенка нижней трети пищевода, на 2–3 см впереди желудка . [10]
В настоящее время наиболее распространенной причиной перфорации пищевода является ятрогенная . Однако ятрогенные перфорации, хотя и являются серьезным заболеванием, легче поддаются лечению и менее подвержены осложнениям, в частности медиастиниту и сепсису . Это связано с тем, что они обычно не влекут за собой загрязнение средостения желудочным содержимым. [ необходима цитата ]
Диагноз синдрома Бурхаве предполагается на основе рентгенографии грудной клетки и подтверждается КТ грудной клетки. Первоначальная рентгенография грудной клетки почти всегда аномальна у пациентов с синдромом Бурхаве и обычно выявляет медиастинальный или свободный воздух брюшины в качестве начального рентгенологического проявления. При перфорациях шейного отдела пищевода на рентгенограммах шеи виден воздух в мягких тканях превертебрального пространства. [ необходима цитата ]
Через несколько часов или дней обычно наблюдается плевральный выпот с пневмотораксом или без него, расширенное средостение и подкожная эмфизема. КТ может показать отек и утолщение стенки пищевода, внепищеводный воздух, периэзофагеальную жидкость с пузырьками газа или без них, расширение средостения, а также воздух и жидкость в плевральных пространствах, забрюшинном пространстве или малом мешке. [ необходима цитата ]
Диагноз перфорации пищевода также может быть подтвержден с помощью водорастворимой контрастной эзофагограммы (Гастрографин), которая показывает место и степень экстравазации контрастного вещества. Хотя барий лучше всего демонстрирует небольшие перфорации, попадание сульфата бария в средостенную и плевральную полости может вызвать воспалительную реакцию и последующий фиброз и поэтому не используется в качестве основного диагностического исследования. Однако, если водорастворимое исследование отрицательно, следует провести исследование бария для лучшего определения. [ необходима цитата ]
Эндоскопия не играет никакой роли в диагностике спонтанной перфорации пищевода. И эндоскоп, и инсуффляция воздуха могут расширить перфорацию и ввести воздух в средостение. [ необходима цитата ]
У пациентов также может быть плевральный выпот с высоким содержанием амилазы (из слюны), низким pH и может содержать частицы пищи. [ необходима цитата ]
Распространенные ошибочные диагнозы включают инфаркт миокарда , панкреатит , абсцесс легкого , перикардит и спонтанный пневмоторакс . Если подозревается перфорация пищевода, даже при отсутствии физических данных, следует немедленно провести рентгенографию грудной клетки, рентгенографические исследования пищевода с водорастворимым контрастом и КТ. В большинстве случаев неоперативное лечение назначается на основе рентгенологических данных, содержащихся в медиастинальном сборе. [11]
За исключением нескольких отчетов о случаях, описывающих выживание без хирургического вмешательства, [2] смертность от нелеченного синдрома Бурхаве составляет 100%. [12] При хирургическом вмешательстве уровень смертности снижается до 30%. [12] Его лечение включает немедленную антибактериальную терапию для предотвращения медиастинита и сепсиса, хирургическое устранение перфорации, [13] и если есть значительная потеря жидкости, ее следует заменить внутривенной инфузионной терапией , поскольку пероральная регидратация невозможна. Даже при раннем хирургическом вмешательстве (в течение 24 часов) риск смерти составляет 25%. [14]