Медиастинит – это воспаление тканей средней части грудной клетки или средостения . Оно может быть острым или хроническим . Считается, что это связано с четырьмя различными этиологиями: [1]
Острый медиастинит обычно вызывается бактериями и чаще всего возникает из-за перфорации пищевода. Поскольку инфекция может быстро прогрессировать, это считается серьезным заболеванием.
Хронический склерозирующий (или фиброзирующий ) медиастинит, хотя и потенциально серьезен, вызван длительным воспалением средостения, приводящим к росту бесклеточного коллагена и фиброзной ткани в грудной клетке, вокруг центральных сосудов и дыхательных путей. Он имеет другую причину, лечение и прогноз, чем острый инфекционный медиастинит.
Космические инфекции: Претрахеальное пространство – расположено впереди трахеи. Инфекция претрахеального пространства приводит к медиастиниту. Здесь фасция срастается с перикардом и париетальной плеврой, что объясняет возникновение эмпиемы и выпота в перикарде при медиастините. Однако инфицирование других пространств также может привести к медиастиниту.
Острый медиастинит является инфекционным процессом и может вызывать лихорадку, озноб, тахикардию . Боль может возникать при медиастините, но ее локализация зависит от того, какая часть средостения поражена. При вовлечении верхнего средостения боль обычно бывает загрудинной . При вовлечении нижнего средостения боль может локализоваться между лопатками и иррадиировать в грудную клетку. [2]
Симптомы зависят от того, какие органы средостения поразило заболевание. Они могут быть вызваны сужением дыхательных путей, сужением пищевода или сужением кровеносных сосудов. Симптомы также зависят от степени фиброза. Могут наблюдаться кашель, одышка, кашель с кровью, боль в груди и затруднение глотания . [3]
Перфорация пищевода, форма прямого заражения, составляет 90% острых инфекций средостения. [1] Перфорация пищевода может возникнуть в результате рвоты, случайной травмы в результате процедуры или операции, внешней травмы, проглатывания едких веществ, злокачественных новообразований или других заболеваний пищевода. [1]
Другие причины острого медиастинита включают инфекцию, вторичную по отношению к заболеванию шейки матки, возникающую в результате стоматологических процедур, кожных инфекций шеи, травм шеи или процедур на шее. [1]
Нисходящий некротический медиастинит (ДНМ) был впервые описан доктором медицинских наук Германом Э. Пирсом-младшим в 1938 году, и он заявил: «Термин «медиастинит» мало что значит, если не уточнять его типом и видом». [4] Хотя нисходящий некротический медиастинит является острым медиастинитом, он отличается от него тем, что не исходит из структур средостения. Таким образом, термин «нисходящий некротический медиастинит» подразумевает, что инфекция средостения возникла из первичного участка головы или шеи и спустилась через фасциальные пространства в средостение. [ нужна цитата ]
Хотя острый медиастинит встречается редко в развитых странах, он может быть вызван вдыханием бактериальных спор, таких как сибирская язва . Исторически эту инфекцию называли болезнью сортировщиков шерсти . В легких споры могут распространяться по лимфатическим путям в лимфатические узлы средостения, где зрелые палочки могут выделять экзотоксины, вызывающие отек и некроз тканей. [5] Клинически у лиц, инфицированных сибирской язвой, может развиться геморрагический медиастинит, который проявляется острым легочным кровотечением и менингитом. [5] Отличительным признаком заболевания является расширение средостения, визуализируемое на рентгенограмме грудной клетки. При появлении клинических симптомов медиастинита, вызванного сибирской язвой, заболевание почти в 100% летально. Лица с известным контактом со спорами могут профилактически лечиться антибиотиками (фторхинолонами или тетрациклинами) для предотвращения прогрессирования заболевания.
Различают два типа фиброзирующего медиастинита: гранулематозный и негранулематозный. Гранулематозный медиастинит обусловлен гранулематозным процессом медиастинальных лимфатических узлов, приводящим к фиброзу и хроническим абсцессам средостения. Наиболее частыми причинами являются гистоплазмоз и туберкулезная инфекция. Негранулематозный фиброзирующий медиастинит обусловлен идиопатической реакцией на лекарственные препараты и лучевую терапию. [6] Аутоиммунные заболевания и болезнь Бехчета также являются причинами. [3]
Наблюдательное ретроспективное исследование 17 пациентов с диагнозом ДНМ показало, что инфекции чаще всего возникают из-за инфекций шеи, включая тонзиллярный абсцесс , фарингит и эпиглоттит . Исследование также показало, что большинство инфекций являются полимикробными. [7] Часто виновниками обычно являются грамположительные бактерии и анаэробы , но редко также присутствуют грамотрицательные бактерии. Эта тяжелая форма составляет 20% случаев острого медиастинита. [8]
Острый медиастинит можно подтвердить с помощью контрастной рентгенографии, поскольку в большинстве случаев острый медиастинит возникает из-за перфорации пищевода. Другие исследования, которые можно использовать, включают эндоскопическую визуализацию, КТ грудной клетки с пероральным и внутривенным контрастированием. [ нужна цитата ]
Что касается компьютерной томографии, можно оценить степень поражения средостения. Таким образом, острый медиастинит можно разделить на три категории: [9]
В большинстве случаев гранулематозного медиастинита (75%) случайно обнаруживают при рентгенографии органов грудной клетки, на которой выявляется образование в средостении или расширение средостения. [6]
Лечение острого медиастинита обычно включает агрессивное внутривенное введение антибиотиков и гидратацию. Если образовались отдельные скопления жидкости или сильно инфицированные ткани (например, абсцессы), их, возможно, придется дренировать или санировать хирургическим путем. [1]
Лечение ДНМ обычно требует операции по удалению и дренированию инфицированной некротической ткани. Для лечения инфекции также назначаются внутривенные антибиотики широкого спектра действия. Пациенты обычно находятся в отделении интенсивной терапии из-за тяжести заболевания. [7]
Лечение хронического фиброзирующего медиастинита несколько противоречиво и может включать стероиды или хирургическую декомпрессию пораженных сосудов. [ нужна цитата ]
Фиброзирующий медиастинит может привести к ущемлению структур средостения. Смертность от ДНМ колеблется от 10 до 40% из-за сепсиса и полиорганной недостаточности, если ее не распознать и не принять меры на ранней стадии. [ нужна цитата ]