Синдром гиперстимуляции яичников ( СГЯ ) — это медицинское состояние, которое может возникнуть у некоторых женщин, принимающих лекарства от бесплодия для стимуляции роста яйцеклеток , а также у других женщин в спорадических случаях. Большинство случаев протекают в легкой форме, но редко состояние становится тяжелым и может привести к серьезному заболеванию или даже смерти. [1]
Легкие симптомы включают вздутие живота и чувство полноты, тошноту, диарею и небольшое увеличение веса. Умеренные симптомы включают увеличение веса более чем на 1 кг (2,2 фунта) в день, увеличение окружности живота, рвоту, диарею, более темную мочу, уменьшение диуреза, сильную жажду и ощущение сухости кожи и/или волос (в дополнение к легким симптомам). Тяжелые симптомы включают полноту/вздутие выше талии, одышку, плевральный выпот, мочеиспускание значительно темнее или уменьшенное в количестве, боль в икрах и груди, выраженное вздутие живота или растяжение и боль в нижней части живота. [ необходима ссылка ]
СГЯ может осложняться перекрутом или разрывом яичника , венозной тромбоэмболией , острым респираторным дистресс-синдромом , дисбалансом электролитов, тромбофлебитом и острым повреждением почек . Симптомы обычно проходят через 1-2 недели, но будут более серьезными и сохранятся дольше, если наступит беременность. Это связано с тем, что хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) от беременности действует на желтое тело в яичниках, поддерживая беременность до того, как плацента полностью разовьется. Как правило, даже при тяжелом СГЯ с развивающейся беременностью продолжительность не превышает первого триместра. [ необходима цитата ] Смертность низкая, но было зарегистрировано несколько случаев со смертельным исходом. [ необходима цитата ]
Спорадический СГЯ встречается очень редко и может иметь генетический компонент. Терапия кломифен цитратом иногда может приводить к СГЯ, но подавляющее большинство случаев развивается после использования гонадотропиновой терапии (с введением ФСГ ), такой как Пергонал , и введения ХГЧ для индукции окончательного созревания ооцитов и/или запуска высвобождения ооцитов , часто в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Частота варьируется и зависит от факторов риска женщины, ведения и методов наблюдения. Около 5% пролеченных женщин могут столкнуться с умеренным или тяжелым СГЯ. [ необходима цитата ] Факторы риска включают синдром поликистозных яичников, молодой возраст, низкий ИМТ, большое количество антральных фолликулов, развитие множества овариальных фолликулов при стимуляции, чрезвычайно повышенные концентрации эстрадиола в сыворотке, использование ХГЧ для окончательного созревания ооцитов и/или высвобождения, постоянное использование ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы и возникновение беременности (приводящей к выработке ХГЧ).
Синдром гиперстимуляции яичников особенно связан с инъекцией гормона, называемого хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), который используется для индукции окончательного созревания ооцитов и/или запуска высвобождения ооцитов . Риск еще больше увеличивается при многократном приеме ХГЧ после овуляции и если процедура приводит к беременности. [2]
Использование агониста ГнРГ вместо ХГЧ для индукции окончательного созревания и/или высвобождения ооцитов приводит к устранению риска синдрома гиперстимуляции яичников, но при этом наблюдается небольшое снижение частоты родов примерно на 6% [3] .
OHSS характеризуется наличием множественных лютеинизированных кист в яичниках, что приводит к увеличению яичников и вторичным осложнениям, но это определение включает почти всех женщин, проходящих стимуляцию яичников. Центральной особенностью клинически значимого OHSS является развитие сосудистой гиперпроницаемости и вызванный этим сдвиг жидкостей в третье пространство. [ необходима цитата ]
Поскольку ХГЧ заставляет яичник подвергаться обширной лютеинизации, высвобождается большое количество эстрогенов , прогестерона и местных цитокинов . Почти наверняка фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является ключевым веществом, которое вызывает сосудистую гиперпроницаемость, делая локальные капилляры «протекающими», что приводит к перемещению жидкостей из внутрисосудистой системы в брюшную и плевральную полости. Супрафизиологическая продукция VEGF из многих фолликулов под длительным воздействием ХГЧ, по-видимому, является специфическим ключевым процессом, лежащим в основе СГЯ. Таким образом, в то время как женщина накапливает жидкость в третьем пространстве, в основном в форме асцита , она фактически становится гиповолемичной и подвергается риску респираторных, кровеносных (например, артериальной тромбоэмболии, поскольку кровь теперь гуще) и почечных проблем. Беременные женщины поддерживают процесс лютеинизации яичников посредством выработки ХГЧ. [ необходима цитата ]
Избежание синдрома гиперчувствительности яичников обычно требует прерывания патологической последовательности, например, избегания использования ХГЧ. Одной из альтернатив является использование агониста ГнРГ вместо ХГЧ. Хотя неоднократно было показано, что это «практически устраняет» риск СГЯ, существуют некоторые разногласия относительно влияния на показатели беременности, если предпринимается попытка переноса свежего недонорского эмбриона, почти наверняка из-за дефекта лютеиновой фазы. Нет никаких сомнений в том, что триггер агониста ГнРГ эффективен для доноров ооцитов и для циклов банка эмбрионов (криоконсервации). [ необходима цитата ]
СГЯ делится на категории легкая, умеренная, тяжелая и критическая. [1] При легкой форме СГЯ яичники увеличены (5–12 см) [4] и может быть дополнительное накопление асцита с легким вздутием живота, болью в животе [4] , тошнотой [4] и диареей. [4] При тяжелой форме СГЯ может быть гемоконцентрация , тромбоз , вздутие живота, олигурия (снижение выработки мочи), плевральный выпот и респираторный дистресс . Ранний СГЯ развивается до теста на беременность , а поздний СГЯ наблюдается на ранних сроках беременности. [ необходима ссылка ]
Критерии тяжелого СГЯ включают увеличенные яичники, асцит, гематокрит > 45%, лейкоциты > 15 000, олигурию, креатинин 1,0–1,5 мг/дл, клиренс креатинина > 50 мл/мин, нарушение функции печени и анасарку. [4] Критический СГЯ включает увеличенные яичники, напряженный асцит с гидротораксом и перикардиальным выпотом, гематокрит > 55%, лейкоциты > 25 000, олигоанурию, креатинин > 1,6 мг/дл, клиренс креатинина < 50 мл/мин, почечную недостаточность , тромбоэмболические явления и ОРДС . [4]
Врачи могут снизить риск СГЯ, контролируя терапию ФСГ, чтобы разумно использовать этот препарат, а также воздерживаясь от приема препаратов ХГЧ.
Каберголин обеспечивает значительное снижение риска СГЯ у женщин с высоким риском, согласно обзору рандомизированных исследований Кокрейна , но включенные испытания не сообщали о показателях живорождения или многоплодной беременности . [6] Каберголин, как и другие агонисты дофамина , может снижать тяжесть СГЯ, вмешиваясь в систему VEGF. [7] Систематический обзор и метаанализ пришли к выводу, что профилактическое лечение каберголином снижает частоту, но не тяжесть СГЯ, не ухудшая исходы беременности. [8]
Риск СГЯ меньше при использовании протокола с антагонистом ГнРГ вместо протокола с агонистом ГнРГ для подавления овуляции во время гиперстимуляции яичников . [9] Основной механизм заключается в том, что при протоколе с антагонистом ГнРГ начальный набор и отбор фолликулов осуществляется эндогенными эндокринными факторами до начала экзогенной гиперстимуляции, что приводит к меньшему количеству растущих фолликулов по сравнению со стандартным длительным протоколом с агонистом ГнРГ. [9]
Обзор Cochrane показал, что введение гидроксиэтилкрахмала снижает частоту возникновения тяжелого СГЯ. [6] Не было достаточных доказательств в поддержку рутинной криоконсервации и недостаточных доказательств относительно преимуществ внутривенного введения альбумина по сравнению с криоконсервацией. [6] Кроме того, выжидательная тактика , которая представляет собой гиперстимуляцию яичников без индукции окончательного созревания, не снижает значительно риск СГЯ. [6]
Объемные расширители, такие как растворы альбумина и гидроксиэтилкрахмала, обеспечивают объем кровеносной системы [10]
Лечение СГЯ зависит от тяжести гиперстимуляции. Легкую форму СГЯ можно лечить консервативно, контролируя окружность живота, вес и дискомфорт в амбулаторных условиях до зачатия или менструации. Зачатие может привести к ухудшению тяжести легкой формы СГЯ. [ необходима цитата ]
Умеренный СГЯ лечится постельным режимом, жидкостями и тщательным контролем лабораторных показателей, таких как электролиты и анализы крови. Ультразвук может использоваться для контроля размера фолликулов яичников. В зависимости от ситуации врач может внимательно следить за потреблением и выделением жидкости у женщины в амбулаторных условиях, выявляя возросшее расхождение в балансе жидкости (расхождение более 1 литра является поводом для беспокойства). Разрешение синдрома измеряется уменьшением размера фолликулярных кист на 2 последовательных УЗИ. [11]
Может потребоваться аспирация накопленной жидкости (асцита) из брюшной/плевральной полости, а также опиоиды для снятия боли. Если синдром гиперчувствительности яичников развивается в рамках протокола ЭКО, может быть разумно отложить перенос преэмбрионов, поскольку установление беременности может удлинить время восстановления или способствовать более тяжелому течению. Со временем, при тщательном наблюдении, состояние естественным образом вернется к норме — поэтому лечение, как правило, поддерживающее, хотя женщине может потребоваться лечение или госпитализация из-за боли, парацентеза и/или внутривенной гидратации. [ необходима цитата ]