Рейс 011 авиакомпании Air Bagan был регулярным внутренним пассажирским рейсом двухмоторного самолета Fokker 100 из Янгона в Хехо , Мьянма. 25 декабря 2012 года самолет совершил аварийную посадку недалеко от взлетно-посадочной полосы в аэропорту Хехо в тумане , остановился на рисовом поле и загорелся. Один из 71 человек на борту и мотоциклист на земле погибли, более 10 человек получили ранения. [1] [2] [3]
Бюро по расследованию авиационных происшествий в Мьянме (MAIB) пришло к выводу, что пилоты не следовали надлежащей процедуре захода на посадку в Хехо. Во время попытки посадки экипаж решил продолжить снижение ниже минимальной высоты принятия решения (MDA), хотя визуального контакта с взлетно-посадочной полосой не было. Высокая загруженность пилотов и решение назначить второго помощника пилотом (PF) без достаточного суждения еще больше способствовали катастрофе. [4]
Самолет был 21-летним Fokker 100 , [5] произведенным в 1991 году как PH-CFE. Самолет был доставлен в Air Bagan из British Midland Airways в 2005 году. Самолет накопил в общей сложности 32 584 циклов полета. [4]
Несмотря на свой возраст, самолет прошел последнюю крупную проверку в ноябре. Последняя проверка была проведена всего за два дня до аварийного полета. [4]
На борту самолета находилось 65 пассажиров и 5 членов экипажа. Большинство пассажиров были иностранцами, но точное число неизвестно. Согласно сообщениям, среди пассажиров были граждане Австралии , Франции , Германии , Южной Кореи , Швейцарии , Тайваня , Великобритании и США . [6] [7] [8] Остальные были бирманцами. [9]
Личности капитана и второго пилота властями не разглашаются. Однако, согласно отчету о расследовании, капитан был опытным 49-летним пилотом, который имел 5937 часов налета, был капитаном Fokker 100 в течение 6 лет и имел 2547 часов на Fokker 100. Второй пилот имел только 849 часов налета, из которых 486 были на этом типе. [4]
Рейс 011 был рейсом из крупнейшего города Мьянмы Янгона в Хехо с остановкой в Мандалае . Маршрут был популярен среди туристов, поскольку Хехо был главными воротами к озеру Инле , главной туристической достопримечательности страны. [10] Fokker 100 вылетел из международного аэропорта Янгона утром на свой первый этап в международный аэропорт Мандалая . В Мандалае в общей сложности 60 пассажиров высадились, а 40 пассажиров поднялись на борт самолета. С общим количеством 71 человек на борту самолет вылетел из Мандалая в Хехо в 08:26 по местному времени. Второй пилот был назначен пилотом, летевшим на этапе, в то время как капитан был назначен для радиосвязи. [4]
При приближении к Хехо , управление воздушным движением доложило экипажу о местных погодных условиях: безветренный ветер, видимость 3000 м и «отчетливый туман». Поскольку было туманно, экипаж решил выполнить неточный заход на посадку. Около 08:47 по местному времени экипаж инициировал процедуру неточного захода на посадку по NDB на взлетно-посадочную полосу 36 Хехо . Примерно в 10 морских милях от аэропорта экипаж сообщил, что они получили визуальный контакт с взлетно-посадочной полосой. Затем самолет был настроен на посадку в Хехо.
Когда самолет выровнялся с полосой 36, экипаж решил снизиться еще ниже. Однако позже самолет вошел в облака, и экипаж в конечном итоге потерял визуальный контакт с полосой. Капитан воскликнул: «Не все в порядке» и приказал второму пилоту нажать кнопку удержания высоты, чтобы автопилот поддерживал высоту самолета. Затем капитан нажал на ручку высоты и попытался отключить автопилот. В то же время EGPWS предупредил экипаж о снижении высоты.
В 08:53 по местному времени, примерно в 1,3 км (0,7 морских миль) от порога взлетно-посадочной полосы, самолет задел линии электропередач и деревья. Во время удара о деревья левое крыло отделилось, разорвав топливопроводы. Затем обломки и топливо самолета попали в проезжающий мотоцикл, на котором находились два человека. В конце концов самолет задел телефонные кабели и ограждения, прежде чем столкнуться с землей поперек дороги. Затем он немедленно загорелся. Затем второй пилот объявил « Mayday », и была проведена экстренная эвакуация. Из 8 аварийных выходов два не были использованы, поскольку оба находились над правым крылом, которое было охвачено огнем. [4]
Пожарные службы Хехо в конечном итоге прибыли на место крушения в течение 10 минут, хотя и с некоторыми трудностями из-за места крушения. По крайней мере девять местных пожарных машин были развернуты для оказания помощи в спасательной операции. Местная полиция и граждане также участвовали в эвакуации пассажиров самолета. Десять человек получили серьезные травмы в результате крушения, включая двух членов экипажа, семь пассажиров и одного человека на земле. Из них восемь были доставлены в Янгон, а двое других были доставлены в Бангкок для дальнейшего лечения. [4] [6] Другие пострадавшие пассажиры были доставлены в столицу штата Шан Таунджи для обследования. [11] В общей сложности 61 человек были указаны как получившие легкие травмы или невредимые. Два человека погибли в результате крушения, пассажир и один из пассажиров проезжавшего мотоцикла. [4]
В ответ на крушение выжившим иностранным гражданам было предоставлено размещение в отеле Kandawgyi Palace в Янгоне , 2000 долларов США и 300 000 бирманских кьят на покупку одежды и других предметов первой необходимости. Air Bagan заявила, что оплатит проживание и медицинские счета. [12] Владелец авиакомпании, Htoo Foundation, пожертвовал 5000 долларов США семьям погибших. Первоначально авиакомпания предложила выжившим «разумную компенсацию», однако последующие проблемы с выплатой в конечном итоге заставили выживших подать иски в суд. Позже стороны согласились на существенное урегулирование. Однако выжившие бирманского происхождения сообщили, что получили лишь небольшую компенсацию от Air Bagan. [13]
26 декабря власти Бирмы сформировали Бюро по расследованию авиационных происшествий в Мьянме. Группу возглавил заместитель генерального директора департамента У Вин Све Тун, в ее состав также вошли четыре других члена. В тот же день следователям удалось извлечь бортовые самописцы самолета из обломков. [14] Первоначально группа планировала отправить бортовые самописцы в Сингапур для анализа, [15] однако это было сочтено невозможным из-за плохого состояния обоих самописцев. Позднее бортовые самописцы были отправлены в Австралийское бюро по безопасности на транспорте для анализа. [16]
Первоначальные заявления властей предполагали, что пилоты приняли дорогу за взлетно-посадочную полосу аэропорта из-за плохой видимости. [17] [18] Управляющий директор Air Bagan У Тет Хту Хтве заявил, что самолет был пригоден к полетам и что оба пилота следовали стандартным эксплуатационным процедурам. [9]
Во время захода на посадку в Heho экипаж решил выполнить заход на посадку по ненаправленному радиомаяку (NDB). Поскольку это был заход на посадку по NDB, экипажу сначала требовалось пройти Heho NDB, а затем повернуть направо на курс 220. Позже экипажу пришлось повернуть налево на курс 010, чтобы выровняться с взлетно-посадочной полосой. Однако бортовой самописец показал, что экипаж повернул до NDB Heho, и позже ему пришлось снова скорректировать свой курс, чтобы компенсировать преждевременный поворот.
Рейс 011 позже вошел в облака, что помешало ранее установленному визуальному контакту с взлетно-посадочной полосой. Стандартные операционные процедуры Air Bagan гласили, что летному офицеру не разрешалось проводить посадку в неблагоприятных погодных условиях, и он должен был быть назначен в качестве PNF для наблюдения за приборами самолета. Поскольку видимость в то время была менее 3000 футов, вместо второго пилота за штурвалом должен был находиться капитан.
Когда рейс 011 достиг минимальной высоты снижения (MDA) захода на посадку в 530 футов, что было минимально допустимой высотой, если у экипажа не было визуального контакта с окружением взлетно-посадочной полосы, прозвучал сигнал тревоги GPWS . Предупреждение было проигнорировано, поскольку экипаж пытался найти взлетно-посадочную полосу. Самолет продолжал снижаться, и экипаж по-прежнему не мог получить визуальный контакт с взлетно-посадочной полосой, поскольку наличие тумана ухудшило видимость. Капитан крикнул: «Не в порядке, удержание высоты», — и приказал второму пилоту нажать кнопку удержания высоты, чтобы автопилот поддерживал высоту самолета.
Стандартные операционные процедуры (SOP) авиакомпании Air Bagan четко гласили, что если самолет преодолел минимальную высоту снижения аэропорта в неблагоприятных погодных условиях, заход на посадку должен быть прерван; таким образом, экипаж должен был выполнить процедуру ухода на второй круг. Однако экипаж решил нажать кнопку удержания высоты, хотя они находились всего в 100 футах над землей. Поскольку самолет уже был слишком низко для ухода на второй круг, он врезался в деревья, отделив левое крыло.
Ситуационная осведомленность экипажа ухудшилась из-за высокой рабочей нагрузки. На их недостаточную ситуационную осведомленность, вероятно, также повлиял порядок посадки. Присутствие других самолетов позади рейса 011 привело к увеличению рабочей нагрузки экипажа. Поскольку экипаж был занят посадкой, капитан не мог обратиться к летному офицеру по вопросам, касающимся положения самолета и скорости снижения. [4]
В окончательном отчете сделан вывод о том, что основной причиной аварии стало решение экипажа снизиться ниже минимальной высоты снижения процедуры захода на посадку в 160 метров (530 футов) без видимости взлетно-посадочной полосы. В этот момент стандартная операционная процедура авиакомпании потребовала бы немедленного выполнения прерванной посадки . В отчете в качестве способствующих факторов упоминались неадекватная оценка риска капитаном при назначении второго пилота пилотом для захода на посадку в данных погодных условиях и повышенное давление на летный экипаж с целью завершить посадку из-за присутствия других самолетов на подходе к Хехо в то время. Было дано три рекомендации по безопасности. [4] [19]