Субсидия на сокращение распределения затрат ( CSR ) является меньшей из двух субсидий, выплачиваемых в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA) в рамках системы здравоохранения в Соединенных Штатах . Субсидии выплачивались в период с 2013 по 2017 год страховым компаниям от имени правомочных участников ACA для сокращения доплат и франшиз. Они были отменены президентом Дональдом Трампом в октябре 2017 года. Характер субсидий как дискреционных расходов (т. е. подлежащих ежегодному ассигнованию Конгрессом) по сравнению с обязательными (т. е. автоматически выплачиваемыми партиям, имеющим на это право) был оспорен в суде контролируемой республиканцами Палатой представителей. представителей в 2014 году, хотя выплаты продолжались, когда решение в пользу Республиканской партии было обжаловано администрацией Обамы . Беспартийное Бюджетное управление Конгресса (CBO) подсчитало, что прекращение выплат приведет к увеличению страховых премий на биржах ACA примерно на 20 процентных пунктов, что приведет к увеличению субсидий по налоговым кредитам на премии, тем самым добавив почти 200 миллиардов долларов к бюджетному дефициту за последний год. следующее десятилетие. [1] Критики утверждали, что это решение было частью более широкой стратегии по «саботажу» ACA. [2]
Субсидии CSR были выплачены страховым компаниям для сокращения доплат и франшиз для группы из примерно 7 миллионов участников ACA в 2017 году, тех, кто зарабатывал 100–250% федеральной черты бедности (FPL), примерно от 12 000 до 30 000 долларов США на человека. и от 24 000 до 60 750 долларов на семью из четырех человек. Второй, более крупный тип субсидии, налоговые льготы на премии, распространяется на всех участников ACA, зарабатывающих 100–400 % FPL. [3] Когда страховые премии растут, растут и субсидии по налоговым кредитам на премии, чтобы ограничить премии после субсидирования определенным процентом дохода участника. В 2017 году налоговые льготы по премиям были выплачены примерно 8 миллионам человек из 10 миллионов на биржах ACA. Для тех, кто получает субсидии по налоговому кредиту на премии, финансовый эффект незначителен даже от значительного увеличения премий, поскольку вместе с ним увеличивается налоговый кредит на премии. Однако два миллиона человек на биржах, которые не получают субсидий по налоговым льготам, несут полную стоимость повышения премий. Для масштаба: в 2017 году будет выплачено около 7 миллиардов долларов в виде субсидий на КСО по сравнению с 34 миллиардами долларов в виде налоговых льгот на премии. [4] Выплата субсидий КСО была прекращена в 2017 году; субсидии по налоговым льготам продолжают выплачиваться.
Республиканцы в Палате представителей США подали в суд на администрацию Обамы в 2014 году, утверждая, что выплаты субсидий CSR страховщикам были незаконными, поскольку Конгресс не выделил средства для их оплаты. Суть аргумента заключалась в том, что природа субсидии CSR рассматривалась как дискреционные расходы (т. е. подлежащие ежегодному ассигнованию Конгрессом, как расходы на оборону и другие ведомства Кабинета министров) и обязательные (т. е. автоматически выплачиваемые сторонам, имеющим на это право, таким как социальное обеспечение, Medicare и налоговые льготы по премиям ACA). Решение федерального судьи от мая 2016 года в пользу Республиканской партии остановило бы выплату субсидий CSR, но администрация Обамы подала апелляцию. Дело, известное как «Хаус против Прайса» , находилось на рассмотрении на момент принятия Трампом решения о прекращении выплат. [3]
Трамп объявил 12 октября 2017 года [5] о прекращении меньшего из двух типов субсидий в рамках ACA — субсидий на сокращение распределения затрат (CSR). Президент Трамп утверждал, что выплаты CSR являются «спасением» для страховых компаний и поэтому их следует прекратить. [6]
В августе 2017 года (до решения президента Трампа) CBO сообщило, что прекращение выплат CSR может увеличить страховые взносы ACA на 20 процентных пунктов или более, что приведет к увеличению бюджетного дефицита почти на 200 миллиардов долларов за десятилетие, поскольку налоговый кредит на премии субсидии вырастут вместе с премиальными ценами. Цены на премии вырастут, поскольку ACA требует от страховщиков сократить сооплаты и франшизы, даже без субсидий CSR, поэтому страховщики увеличат премии, чтобы компенсировать свои убытки. Поскольку премии ACA после субсидирования ограничены процентом от дохода, повышение цен на премии приводит к увеличению субсидии по налоговому кредиту на премии. [1]
CBO описал основные бюджетные последствия на десятилетие 2017-2026 годов в целом следующим образом:
По оценкам CBO, первоначально на миллион человек меньше будет иметь медицинскую страховку, хотя в долгосрочной перспективе по мере расширения субсидий ею может воспользоваться и большее число людей. В краткосрочной перспективе снижение страхового покрытия будет вызвано меньшим количеством страховщиков, участвующих на некоторых рынках. В долгосрочной перспективе увеличение страхового покрытия будет происходить за счет увеличения налоговых льгот по премиям. CBO ожидало, что биржи останутся стабильными (т.е. не будет «смертельной спирали» до или после действий Трампа), поскольку премии вырастут, а цены стабилизируются на более высоком (не-CSR) уровне. [1]
По оценкам CBO, из 10 миллионов человек, имеющих частное страхование через биржи ACA в 2017 году, около 8 миллионов получают субсидии по налоговым льготам и будут защищены от повышения премий, поскольку их премии после субсидирования ограничены в процентах от дохода в соответствии с ACA. Однако те 2 миллиона человек, которые не получают субсидий, сталкиваются с основной тяжестью повышения страховых взносов на 20% и более без помощи субсидий. Это может отрицательно повлиять на набор учащихся в 2018 году и в последующий период. Еще 13 миллионов человек, охваченных расширением Medicaid ACA (в 31 штате, который решил расширить покрытие), не должны напрямую затронуть действия Трампа. [1] [4]
Основываясь на угрозах Трампа прекратить выплаты CSR в начале 2017 года, несколько страховщиков и актуарных групп подсчитали, что это привело к увеличению биржевых премий ACA на 20 или более процентных пунктов за плановый 2018 год. Другими словами, рост премий, который, как ожидается, составит 10% или менее в 2018 году, вместо этого увеличился на 28-40%. [7]
В апреле 2017 года Фонд семьи Кайзер сообщил, что прекращение выплат CSR может привести к тому, что многие страховщики покинут рынки ACA, а те, которые останутся, могут поднять премии примерно на 19 процентных пунктов. В 2018 году экономия примерно в 10 миллиардов долларов от прекращения выплат по КСО будет более чем компенсирована увеличением расходов на налоговые льготы в размере 12 миллиардов долларов. [8]
Аргумент президента Трампа о том, что выплаты CSR были «спасением» для страховых компаний и, следовательно, должны быть прекращены, фактически приводит к тому, что правительство платит больше страховым компаниям (200 миллиардов долларов за десятилетие) из-за увеличения премий и связанных с ними субсидий по налоговым кредитам на премии. . Поэтому журналистка Сара Клифф назвала аргумент Трампа «совершенно бессвязным». [6]
Сенатор Ламар Александер и сенатор Пэтти Мюррей достигли компромисса по внесению поправок в Закон о доступном медицинском обслуживании для финансирования сокращения совместного несения расходов. [9] План также обеспечит большую гибкость для отказов штатов, позволит новый «Медный план» или катастрофическое страхование для всех, позволит заключать договоры о страховании между штатами и перенаправит потребительские сборы штатам для разъяснительной работы.