stringtranslate.com

Стеноз привратника

Стеноз привратника – это сужение отверстия от желудка до первой части тонкой кишки ( привратника ). [1] Симптомы включают рвоту без присутствия желчи . [1] Чаще всего это происходит после того, как ребенка кормят. [1] Типичный возраст, в котором симптомы становятся очевидными, составляет от двух до двенадцати недель. [1]

Причина стеноза привратника неясна. [2] Факторы риска у младенцев включают рождение путем кесарева сечения , преждевременные роды , кормление из бутылочки и рождение первенца. [3] Диагноз можно поставить, почувствовав образование оливковой формы в животе ребенка. [1] Это часто подтверждается УЗИ . [4]

Лечение первоначально начинается с устранения проблем с обезвоживанием и электролитом . [1] Обычно за этим следует хирургическое вмешательство, хотя некоторые лечат это состояние без хирургического вмешательства, используя атропин . [1] Результаты в целом хорошие как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. [1]

Заболевают примерно один-два ребенка на 1000, причем мальчики болеют примерно в четыре раза чаще, чем девочки. [1] Это заболевание очень редко встречается у взрослых. [6] Первое описание стеноза привратника было в 1888 году, а хирургическое лечение впервые было проведено в 1912 году Конрадом Рамстедтом . [1] [2] До хирургического лечения большинство детей умирало. [1]

Признаки и симптомы

У младенцев с этим заболеванием обычно в любое время от первых недель до 6 месяцев жизни наблюдается прогрессирующая рвота . Рвота чаще поражает первенцев мужского пола, чем самок, в соотношении 4 к 1 . оно более сильное, чем обычное срыгивание ( гастроэзофагеальный рефлюкс ), наблюдаемое в этом возрасте. У некоторых младенцев наблюдаются плохое питание и потеря веса, тогда как у других наблюдается нормальный прирост веса. Может возникнуть обезвоживание, из-за которого ребенок плачет без слез, а подгузники становятся менее мокрыми или грязными из-за отсутствия мочеиспускания в течение нескольких часов или нескольких дней. Симптомы обычно начинаются в возрасте от 3 до 12 недель. Результаты включают полноту эпигастрия с видимой перистальтикой в ​​верхней части живота слева направо. [8] Постоянный голод, отрыжка и колики — другие возможные признаки того, что ребенок не может правильно питаться.

Причина

Редко инфантильный стеноз привратника может возникать как аутосомно-доминантное заболевание. [9] Неясно, является ли это врожденным анатомическим сужением или функциональной гипертрофией мышцы пилорического сфинктера. [ нужна цитата ]

Патофизиология

Обструкция выходного отдела желудка вследствие гипертрофии привратника затрудняет опорожнение желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку . Вследствие этого вся проглоченная пища и желудочные выделения могут выйти только через рвоту, которая может носить снарядный характер. Хотя точная причина гипертрофии остается неизвестной, одно исследование показало, что неонатальная гиперкислотность может быть вовлечена в патогенез. [10] Это физиологическое объяснение развития клинического стеноза привратника примерно через 4 недели и его спонтанного долгосрочного излечения без хирургического вмешательства при консервативном лечении недавно было дополнительно рассмотрено. [11]

Постоянная рвота приводит к потере желудочной кислоты ( соляной кислоты ). Рвотный материал не содержит желчи, поскольку обструкция привратника препятствует попаданию содержимого двенадцатиперстной кишки (содержащего желчь) в желудок. Потеря хлоридов приводит к низкому уровню хлоридов в крови , что ухудшает способность почек выводить бикарбонат. Именно этот фактор препятствует коррекции алкалоза, приводящей к метаболическому алкалозу. [12]

В связи с уменьшением объема крови развивается вторичный гиперальдостеронизм . Высокий уровень альдостерона заставляет почки жадно удерживать Na + (чтобы корректировать истощение внутрисосудистого объёма ) и выделять повышенное количество K + в мочу (что приводит к низкому уровню калия в крови ). [ нужна цитация ] Компенсаторной реакцией организма на метаболический алкалоз является гиповентиляция, приводящая к повышению артериального pCO 2 .

Диагностика

Стеноз привратника на УЗИ у 6-недельного ребенка [13]

Диагноз ставится на основе тщательного сбора анамнеза и физического осмотра, часто дополняемого рентгенографическими исследованиями. Стеноз привратника следует заподозрить у любого ребенка с тяжелой рвотой. При физикальном осмотре и пальпации живота может обнаружиться образование в эпигастрии . Это образование, состоящее из увеличенного привратника, называется «оливкой» [14] и иногда проявляется после того, как ребенку дают пить смесь. В редких случаях наблюдаются перистальтические волны, которые можно почувствовать или увидеть (видео на NEJM) из-за того, что желудок пытается протолкнуть свое содержимое через суженный выход пилорического отдела. [ нужна цитата ]

В большинстве случаев стеноз привратника диагностируется/подтверждается с помощью УЗИ , если оно доступно, показывающего утолщение привратника и непрохождение желудочного содержимого в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Толщина мышечной стенки 3 миллиметра (мм) или более и длина пилорического канала 15 мм или более считаются патологией у детей младше 30 дней. Не должно быть видно, как желудочное содержимое проходит через привратник, потому что в этом случае следует исключить стеноз привратника и учитывать другие дифференциальные диагнозы, такие как пилороспазм. Следует обратить внимание на положение верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, поскольку измененное положение этих двух сосудов может указывать на мальротацию кишечника, а не на стеноз привратника. [7]

Хотя ребенок подвергается воздействию радиации, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгеновские снимки, сделанные после того, как ребенок выпил специальный контрастный агент ) может быть диагностической, показывая привратник с удлиненным узким просветом и вмятину в луковице двенадцатиперстной кишки . [7] Это явление вызвало появление « струнного знака » или «железнодорожного пути/двухпутного знака» на рентгеновских снимках после введения контраста. Обзорная рентгенография брюшной полости иногда показывает расширенный желудок. [15]

Хотя эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта может выявить обструкцию привратника, врачам будет трудно точно дифференцировать гипертрофический стеноз привратника от пилороспазма. [ нужна цитата ]

Анализы крови покажут низкий уровень калия и хлоридов в крови в сочетании с повышенным pH крови и высоким уровнем бикарбоната крови из-за потери желудочной кислоты (которая содержит соляную кислоту ) из-за постоянной рвоты. [16] [17] Будет происходить обмен внеклеточного калия на внутриклеточные ионы водорода в попытке исправить дисбаланс pH. Эти результаты можно увидеть при сильной рвоте по любой причине. [ нужна цитата ]

Уход

Рубец от вертикальной пилоромиотомии (большой) через 30 часов после операции у месячного ребенка
Рубец от горизонтальной пилоромиотомии через 10 дней после операции у месячного ребенка
Рубец от горизонтальной пилоромиотомии через 35 лет после операции у трехмесячного ребенка

Инфантильный пилоростеноз обычно лечится хирургическим путем; [18] очень немногие случаи достаточно легкие, чтобы их можно было лечить медикаментозно.

Опасность пилоростеноза связана с обезвоживанием и нарушением электролитного баланса, а не с основной проблемой. Следовательно, ребенка необходимо изначально стабилизировать, корректируя обезвоживание и аномально высокий pH крови, наблюдаемый в сочетании с низким уровнем хлоридов при внутривенном введении жидкостей. Обычно это можно сделать примерно через 24–48 часов. [ нужна цитата ]

Для лечения стеноза привратника можно использовать внутривенный и пероральный атропин . Вероятность успеха составляет 85–89% по сравнению с почти 100% при пилоромиотомии, однако она требует длительной госпитализации, квалифицированного ухода и тщательного наблюдения во время лечения. [19] Это может быть альтернативой хирургическому вмешательству у детей, у которых есть противопоказания к анестезии или хирургическому вмешательству, или у детей, родители которых не хотят хирургического вмешательства. [ нужна цитата ]

Операция

Окончательным лечением стеноза привратника является хирургическая пилоромиотомия, известная как процедура Рамстедта (рассечение мышцы привратника для открытия выходного отдела желудка). Эту операцию можно провести через один разрез (обычно длиной 3–4 см) или лапароскопически (через несколько крошечных разрезов), в зависимости от опыта и предпочтений хирурга. [20]

Сегодня лапароскопическая техника в значительной степени вытеснила традиционные открытые операции, которые включали либо крошечный круговой разрез вокруг пупка, либо процедуру Рамстедта. По сравнению со старыми открытыми методами частота осложнений аналогична, за исключением значительно более низкого риска раневой инфекции. [21] В настоящее время это считается стандартом лечения в большинстве детских больниц США, хотя некоторые хирурги все еще применяют открытый метод. После ремонта небольшие разрезы толщиной 3 мм трудно увидеть.

Вертикальный разрез, изображенный и указанный выше, обычно больше не требуется, хотя в последние годы многие разрезы были горизонтальными. Как только желудок сможет опорожниться в двенадцатиперстную кишку , кормление можно начинать снова. В первые дни после операции можно ожидать некоторую рвоту, когда желудочно-кишечный тракт нормализуется. В редких случаях процедура миотомии оказывается неполной и рвота продолжается, что требует повторной операции. Стеноз привратника обычно не имеет долгосрочных побочных эффектов или влияния на будущее ребенка. [ нужна цитата ]

Эпидемиология

Мужчины болеют чаще, чем женщины, причем первенцы мужского пола болеют примерно в четыре раза чаще, и существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию. [22] Он обычно ассоциируется с людьми скандинавского происхождения и имеет многофакторную модель наследования. [9] Стеноз привратника чаще встречается у европеоидов, чем у латиноамериканцев, чернокожих или азиатов. Заболеваемость составляет 2,4 на 1000 живорождений у европеоидов, 1,8 у латиноамериканцев, 0,7 у чернокожих и 0,6 у азиатов. Это также менее распространено среди детей родителей смешанной расы. [23] Младенцы мужского пола европеоидной расы с группой крови B или O подвержены заболеванию чаще, чем другие группы. [22]

Младенцы, подвергшиеся воздействию эритромицина, подвергаются повышенному риску развития гипертрофического пилоростеноза, особенно когда препарат принимается примерно на двух неделях жизни [24] и, возможно, на поздних сроках беременности и через грудное молоко в первые две недели жизни. [25]

Рекомендации

  1. ^ abcdefghijklmnopqrs Ранеллс Дж.Д., Карвер Дж.Д., Кирби Р.С. (2011). «Детский гипертрофический пилоростеноз: эпидемиология, генетика и клинические данные». Достижения педиатрии . 58 (1): 195–206. дои : 10.1016/j.yapd.2011.03.005. ПМИД  21736982.
  2. ^ abc Георгула С, Гардинер М (август 2012 г.). «Стеноз привратника через 100 лет после Рамстедта». Архив болезней в детстве . 97 (8): 741–5. doi : 10.1136/archdischild-2011-301526. PMID  22685043. S2CID  2780184.
  3. ^ Аб Чжу Дж, Чжу Т, Линь З, Цюй Ю, Му Д (сентябрь 2017 г.). «Перинатальные факторы риска детского гипертрофического пилоростеноза: метаанализ». Журнал детской хирургии . 52 (9): 1389–1397. дои : 10.1016/j.jpedsurg.2017.02.017 . ПМИД  28318599.
  4. ^ аб Пандия С., Хейсс К. (июнь 2012 г.). «Стеноз привратника в детской хирургии: обзор фактических данных». Хирургические клиники Северной Америки . 92 (3): 527–39, vii–viii. дои : 10.1016/j.suc.2012.03.006. ПМИД  22595707.
  5. ^ Марсиковетере П., Иватури С.Дж., Уайт Б., Голубар С.Д. (февраль 2017 г.). «Кишечная инвагинация: этиология, диагностика и лечение». Клиники хирургии толстой и прямой кишки . 30 (1): 30–39. дои : 10.1055/s-0036-1593429. ПМК 5179276 . ПМИД  28144210. 
  6. ^ Хеллан М., Ли Т., Лернер Т. (февраль 2006 г.). «Диагностика и терапия первичного гипертрофического пилоростеноза у взрослых: описание случая и обзор литературы». Журнал желудочно-кишечной хирургии . 10 (2): 265–9. doi :10.1016/j.gassur.2005.06.003. PMID  16455460. S2CID  25249604.
  7. ^ abc Наффаа Л., Баракат А., Баассири А., Атве Л.А. (июль 2019 г.). «Визуализация острых нетравматических патологий брюшной полости у педиатрических пациентов: иллюстрированный обзор». Журнал радиологических отчетов о случаях заболевания . 13 (7): 29–43. дои : 10.3941/jrcr.v13i7.3443. ПМК 6738493 . ПМИД  31558965. 
  8. ^ «Стеноз привратника: симптомы». MayoClinic.com. 21 августа 2010 г. Архивировано из оригинала 25 февраля 2012 г. Проверено 21 февраля 2012 г.
  9. ^ ab Фрид К., Авив С., Нисенбаум С. (ноябрь 1981 г.). «Вероятный аутосомно-доминантный инфантильный стеноз привратника у крупных родственников». Клиническая генетика . 20 (5): 328–30. doi :10.1111/j.1399-0004.1981.tb01043.x. PMID  7333028. S2CID  40464656.
  10. ^ Роджерс, Ян; Вандербом, Фредерик (26 февраля 2014 г.). Последствия и причины стеноза привратника в младенчестве . Еще книги Академическое издательство Лемберта. ISBN 978-3-659-52125-6.
  11. ^ Роджерс IM (декабрь 2014 г.). «Стеноз привратника в младенчестве и первичная повышенная кислотность - недостающее звено». Акта Педиатрика . 103 (12): е558-60. дои : 10.1111/apa.12795. PMID  25178682. S2CID  38564423.
  12. ^ Керри Брэндис, Кислотно-щелочная физиология. Архивировано 10 декабря 2005 г. в Wayback Machine . Проверено 31 декабря 2006 г.
  13. ^ Доус, Лафлин. «Стеноз привратника | Случай радиологии | Radiopaedia.org». Radiopaedia.org . Архивировано из оригинала 20 апреля 2017 года . Проверено 20 апреля 2017 г.
  14. ^ Шауль Р., Энав Б., Штайнер З., Могилнер Дж., Яффе М. (март 2004 г.). «Клиническая картина стеноза привратника: изменение в наших руках» (PDF) . Журнал Израильской медицинской ассоциации . 6 (3): 134–7. ПМИД  15055266.
  15. ^ Риггс, Вебстер; Лонг, Ларри (май 1971 г.). «Значение простой пленочной рентгенограммы при стенозе привратника». Американский журнал рентгенологии . 112 (1): 77–82. дои : 10.2214/ajr.112.1.77. ISSN  0361-803X. ПМИД  5582036.
  16. ^ «Стеноз привратника - Рекомендации по клинической практике». Королевская детская больница Мельбурна . Архивировано из оригинала 31 января 2022 года . Проверено 17 марта 2022 г.
  17. ^ Бхатт, Биной; Редди, Сриджая К. «Глава 140: Стеноз привратника». Доступ к анестезиологии. Архивировано из оригинала 17 марта 2022 года . Проверено 17 марта 2022 г.
  18. ^ Аскью Н. (октябрь 2010 г.). «Обзор детского гипертрофического пилоростеноза». Детская сестринская помощь . 22 (8): 27–30. дои : 10.7748/paed.22.8.27.s27. ПМИД  21066945.
  19. ^ Аспелунд Г., Лангер Дж.К. (февраль 2007 г.). «Современное лечение гипертрофического пилоростеноза». Семинары по детской хирургии . 16 (1): 27–33. doi : 10.1053/j.sempedsurg.2006.10.004. ПМИД  17210480.
  20. ^ «Медицинские новости: лапароскопическое восстановление стеноза привратника у детей может ускорить выздоровление - в хирургии, торакальной хирургии» . МедПейдж сегодня. 16 января 2009 г. Архивировано из оригинала 23 февраля 2012 г. Проверено 21 февраля 2012 г.
  21. ^ Сола Дж. Э., Невилл Х. Л. (август 2009 г.). «Лапароскопическая и открытая пилоромиотомия: систематический обзор и метаанализ». Журнал детской хирургии . 44 (8): 1631–7. doi : 10.1016/j.jpedsurg.2009.04.001. ПМИД  19635317.
  22. ^ аб Даушен, Стивен (ноябрь 2007 г.). «Пилоросеноз». Фонд Немура. Архивировано из оригинала 12 января 2008 г. Проверено 30 декабря 2007 г.
  23. ^ Педиатрия, пилоростеноз в eMedicine.
  24. ^ Махешвай Н. (март 2007 г.). «Подвержены ли дети раннего возраста, получающие эритромицин, риску развития гипертрофического стеноза привратника?». Архив болезней в детстве . 92 (3): 271–3. дои : 10.1136/adc.2006.110007. ПМК 2083424 . ПМИД  17337692. 
  25. ↑ Kong YL, Tey HL (июнь 2013 г.). «Лечение обыкновенных угрей при беременности и лактации». Наркотики . 73 (8): 779–87. дои : 10.1007/s40265-013-0060-0. PMID  23657872. S2CID  45531743.

Внешние ссылки