Медицинский андеррайтинг — это термин медицинского страхования, относящийся к использованию медицинской или медицинской информации при оценке заявителя на покрытие, как правило, для страхования жизни или здоровья . В рамках процесса андеррайтинга информация о состоянии здоровья человека может использоваться при принятии двух решений: предлагать или отказывать в покрытии и какую ставку премии установить для полиса. Два наиболее распространенных метода медицинского андеррайтинга известны как мораторийный андеррайтинг, относительно простой процесс, и полный медицинский андеррайтинг, более глубокий анализ медицинской информации клиента. [1] Использование медицинского андеррайтинга может быть ограничено законом на некоторых рынках страхования. Если это разрешено, используемые критерии должны быть объективными, четко связанными с вероятной стоимостью предоставления покрытия, практичными для администрирования, соответствующими применимому законодательству и разработанными для защиты долгосрочной жизнеспособности системы страхования. [2]
Это процесс, в котором страховщик рассматривает состояние здоровья человека, который подает заявку на страхование, принимая во внимание определенные факторы, такие как состояние здоровья, возраст, характер работы и географическая зона. Рассмотрев все факторы, страховщик предлагает, следует ли выдавать человеку полис и по какой цене или с какой премией. [3]
Андеррайтинг — это процесс, который использует медицинская страховая компания для оценки потенциальных рисков для здоровья застрахованных лиц по сравнению с потенциальными расходами на предоставление страхового покрытия.
Для поиска медицинского андеррайтинга страховщик спрашивает людей, которые подают заявку на покрытие (обычно людей, подающих заявку на индивидуальное или семейное покрытие) о ранее существовавших заболеваниях. В большинстве штатов США страховые компании имеют право задавать вопросы о медицинской истории человека, чтобы решить, кому предложить покрытие, кому отказать и следует ли применять дополнительные сборы к индивидуально приобретенному покрытию.
Хотя большинство обсуждений медицинского андеррайтинга в медицинском страховании касаются страхования медицинских расходов, аналогичные соображения применимы и к другим формам индивидуально приобретаемого медицинского страхования, таким как страхование дохода по инвалидности и страхование на случай длительного ухода. [4]
С точки зрения страховщиков, медицинское андеррайтинг необходим для того, чтобы люди не покупали медицинское страхование только тогда, когда они больны, беременны или нуждаются в медицинской помощи. Неблагоприятный отбор — это система, которая привлекает много пользователей и отпугивает мало пользователей. Сторонники андеррайтинга считают, что если бы была возможность покупать страховку без учета уже существующих заболеваний (без андеррайтинга), люди бы ждали покупки медицинской страховки до тех пор, пока не заболеют или не будут нуждаться в медицинской помощи. Ожидание получения медицинской страховки до тех пор, пока кому-то не понадобится страховка, создает пул застрахованных с «высоким использованием», что затем увеличивает премии, которые страховые компании должны взимать для оплаты понесенных претензий. В свою очередь, высокие премии еще больше отпугивают здоровых людей от получения страховки, особенно когда они понимают, что смогут получить страховку, когда им понадобится медицинская помощь.
Сторонники медицинского андеррайтинга, таким образом, утверждают, что он гарантирует, что индивидуальные взносы за медицинское страхование будут поддерживаться на максимально низком уровне. [5] Критики медицинского андеррайтинга считают, что он несправедливо не позволяет людям с относительно незначительными и излечимыми ранее существовавшими заболеваниями получать медицинскую страховку. [6] Заболевания, которые могут сделать человека не подлежащим страхованию, включают серьезные заболевания, такие как артрит , рак и болезни сердца , а также такие распространенные недуги, как акне , избыточный или недостаточный вес на 20 фунтов и старые спортивные травмы. [7] По оценкам, 5 миллионов людей без медицинской страховки считаются «не подлежащими страхованию» из-за ранее существовавших заболеваний. [8]
Одно крупное отраслевое исследование, проведенное в 2004 году, показало, что примерно 13% тех, кто подавал заявку на индивидуальное медицинское страхование, получили отказ в покрытии после прохождения медицинского андеррайтинга. Показатели отказов значительно увеличивались с возрастом, увеличившись с 5% для лиц в возрасте 18 лет и младше до чуть менее трети для лиц в возрасте до 64 лет. [9] В том же исследовании было обнаружено, что среди тех, кто получил предложения о покрытии, 76% получили предложения по стандартным ставкам, 22% были предложены более высокие ставки. Частота увеличения премий также увеличивалась с возрастом, поэтому среди заявителей старше 40 лет примерно половина была затронута медицинским андеррайтингом либо в форме отказа, либо в форме увеличения премий. Исследование не рассматривало, сколько заявителей, которым предлагалось покрытие по более высоким премиям, решили отказаться от полиса. Исследование, проведенное Commonwealth Fund в 2001 году, показало, что среди тех, кто в возрасте от 19 до 64 лет искал индивидуальную медицинскую страховку в течение предыдущих трех лет, большинство посчитали ее дорогой, и менее трети в конечном итоге приобрели страховку. Однако исследование не проводило различий между потребителями, которым были предложены повышенные ставки по медицинскому страхованию, и теми, кто имел право на стандартные или привилегированные страховые взносы. [10]
Измерение процента заявителей, которым было отказано в покрытии, не отражает никакого эффекта, который происходит до подачи заявления. Если лица с серьезными заболеваниями никогда не подают заявление, потому что ожидают, что им откажут в покрытии, они не будут отображаться в показателе отклонений. [11] И наоборот, если они обращаются в несколько страховщиков в надежде найти того, кто выдаст им полис, они будут перепредставлены в показателе отклонений. [12] Исследование Commonwealth Fund 2001 года показало, что большинство взрослых сообщили, что им было по крайней мере несколько сложно найти доступный полис медицинского страхования. Среди взрослых старше 30 лет процент сообщений о трудностях не сильно различался в зависимости от возраста. Те, у кого были проблемы со здоровьем, несколько чаще сообщали о трудностях с получением доступного медицинского страхования (77% против 64% у тех, кто был в хорошем здравии). [13]
Некоторые американские штаты сделали медицинское андеррайтинг незаконным в качестве предварительного условия для медицинского страхования, что означает, что любой, кто попросит медицинскую страховку и заплатит за нее, получит ее. Штаты, которые запретили медицинское андеррайтинг, включают Нью-Йорк , Нью-Джерси , Мэн , Массачусетс и Вермонт , которые также имеют самые высокие премии за индивидуальное медицинское страхование. [14] [15]
До принятия Закона о доступном медицинском обслуживании в 2010 году медицинское страхование в основном регулировалось штатами. Некоторые штаты предписывали индивидуальные полисы медицинского страхования как «гарантированно возобновляемые»: после выдачи полиса держатель полиса мог сохранять его навсегда независимо от состояния здоровья, пока выплачивались требуемые взносы. Были случаи, когда страховщики увеличивали взносы при ежегодном продлении на основе истории претензий человека или изменений в состоянии его здоровья. [16] Это было возможно, когда покрытие продавалось отдельным лицам дискреционными групповыми трастами, избегая правил некоторых штатов, регулирующих рынок индивидуального медицинского страхования. [17] [18] Страховщик, который был впервые идентифицирован The Wall Street Journal как реандеррайтинговый страхователь, с тех пор публично заявил, что прекратит эту практику. [19] [20]
Однако в большинстве случаев способность страховщика «перестраховать» существующий гарантированный возобновляемый полис ограничена положениями контракта и Законом о доступном медицинском обслуживании (ранее государственным законом). Тем не менее, премии значительно колебались для существующих полисов, если среднее состояние здоровья страхователей с определенным продуктом ухудшалось, как это часто случалось, когда растущие премии вытесняли более здоровых людей (которые могли купить другие полисы на более выгодных условиях) из продукта, оставляя тех, кто был относительно менее здоров. [5] Одним из факторов, который привел к этому, является рост расходов, поскольку у людей, которые изначально прошли андеррайтинг, развиваются проблемы со здоровьем. В целом, расходы на претензии значительно выросли за первые пять лет действия индивидуального полиса медицинского страхования. [21]
Было предложено несколько решений для проблемы «закрытого блока», включая требование к страховщикам «предварительно финансировать» рост стоимости в течение срока службы продукта, предоставление перекрестных субсидий между блоками продуктов путем объединения продуктов по срокам, предоставление перекрестных субсидий путем установления ограничений на допустимые вариации премий между продуктами или создание спонсируемых государством пулов рисков для лиц, попавших в закрытый блок. Американская академия актуариев провела исследование предлагаемых решений для Национальной ассоциации страховых комиссаров и смоделировала вероятное влияние каждого из них. Все решения увеличили бы первоначальную стоимость нового полиса и сократили бы рост стоимости с течением времени. [22]
Страховщики имеют право отменить индивидуально приобретенную страховку, если страховщик обнаруживает, что заявитель предоставил неполную или неточную информацию в заявлении, тем самым влияя на процесс медицинского андеррайтинга. Практика, называемая расторжением , защищает страховщиков от преднамеренного мошенничества [23] и затрагивает только около 1% индивидуальных страхователей, но, по-видимому, растет. [24] Практика расторжения несколькими крупными страховщиками привлекла внимание СМИ, групповые иски и внимание регулирующих органов в нескольких штатах. В 2007 году Калифорния приняла закон об ужесточении правил, регулирующих расторжение. [25] В декабре 2007 года апелляционный суд Калифорнии постановил, что медицинская страховая компания не может отменить покрытие, не доказав, что либо страхователь намеренно исказил информацию о состоянии здоровья, либо страховщик изучил заявление перед выдачей покрытия. [26]
Различие между андеррайтингом индивидуально приобретенного страхования жизни и андеррайтингом медицинского страхования, как правило, признается в регулировании страхования в отдельных штатах США. Общая правовая позиция заключается в том, что штаты рассматривают страхование жизни как меньшую необходимость, чем медицинское страхование.
Андеррайтинг моратория — это альтернативный метод медицинского страхования, который в первую очередь позволяет заявителям получать покрытие без раскрытия всей своей истории болезни. Вместо этого, как правило, исключаются любые ранее существовавшие медицинские состояния, если они развились в течение последних пяти лет. Если соответствующие симптомы возникают в течение установленного периода времени, то это влияет на окончательный полис. [27]
Таким образом, мораторийный андеррайтинг лучше всего подходит здоровым людям, которые не предвидят возникновения каких-либо медицинских проблем.
Полное медицинское страхование требует, чтобы заявители раскрывали страховщику всю свою историю болезни. Это затем позволяет страховщику предоставлять заявителям списки конкретных исключений на основе их раскрытых ранее существовавших медицинских состояний. [28]