Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) образован треугольным фиброзно-хрящевым диском (TFC), лучелоктевыми связками (RUL) и локтезапястными связками (UCL).
Треугольный фиброзно-хрящевой диск (TFC) — это суставной диск, который лежит на полюсе дистальной части локтевой кости . Он имеет треугольную форму и двояковогнутое тело; периферия толще, чем его центр. Центральная часть TFC тонкая и состоит из хондроидного фиброзного хряща; этот тип ткани часто встречается в структурах, которые могут выдерживать компрессионные нагрузки. Эта центральная область часто настолько тонка, что она полупрозрачна, а в некоторых случаях даже отсутствует. [1] Периферическая часть TFC хорошо васкуляризирована, в то время как центральная часть не имеет кровоснабжения.
Этот диск прикреплен толстой тканью к основанию шиловидного отростка локтевой кости и более тонкой тканью к краю лучевой кости, расположенному непосредственно проксимальнее суставной поверхности лучезапястной кости. [1]
Лучелоктевые связки (RUL) являются основными стабилизаторами дистального лучелоктевого сустава (DRUJ). Существует две RUL: ладонная и тыльная лучелоктевые связки . [ необходима цитата ]
Эти связки берут начало от медиальной границы дистальной части лучевой кости и прикрепляются к локтевой кости в двух отдельных и различных местах: шиловидном отростке локтевой кости и ямке (бороздке, которая отделяет шиловидный отросток локтевой кости от головки локтевой кости). Каждая связка состоит из поверхностного компонента и глубокого компонента. Поверхностные компоненты прикрепляются непосредственно к шиловидному отростку локтевой кости. Глубокие компоненты прикрепляются более спереди, в ямку, прилегающую к суставной поверхности купола дистальной части локтевой кости. [ необходима цитата ]
Связки состоят из продольно ориентированного пластинчатого коллагена , который выдерживает растягивающие нагрузки, и имеют богатое кровоснабжение, что способствует заживлению. [2] [3] [4]
Локтевые запястные связки (UCL) состоят из локтевой полулунной и локтевой трехгранной связок. Они берут начало от шиловидного отростка локтевой кости и вставляются в запястные кости запястья: локтевая полулунная связка вставляется в полулунную кость , а локтевая трехгранная связка — в трехгранную кость. Эти связки предотвращают дорсальную миграцию дистальной части локтевой кости. Они более тугие во время супинации , потому что при супинации локтевой шиловидный отросток отходит от ладонной стороны запястных костей. [1] [5] [6]
Основные функции TFCC:
TFCC играет важную роль в передаче нагрузки через локтевую часть запястья. TFC передает и поглощает компрессионные силы.
Локтевая дисперсия влияет на величину нагрузки, передаваемой через дистальную часть локтевой кости. Передача нагрузки прямо пропорциональна этой локтевой дисперсии. При нейтральной локтевой дисперсии передается приблизительно 20 процентов нагрузки. При отрицательной локтевой дисперсии нагрузка через TFC уменьшается. Это происходит во время супинации, потому что радиус перемещается дистально по локтевой кости и создает отрицательную локтевую дисперсию. При положительной локтевой дисперсии она обратная. Нагрузка, передаваемая через TFC, затем увеличивается. Эта положительная локтевая дисперсия происходит во время пронации. [7]
TFCC является основным стабилизатором DRUJ. Для управления вращением предплечья DRUJ действует совместно с проксимальным лучелоктевым суставом. Соединение между дистальным лучевым и дистальным локтевым суставами поддерживает конгруэнтность DRUJ. Это прикрепление в основном создается RUL TFCC. Эти связки поддерживают сустав через его дугу вращения. [7]
Роль TFCC в супинации и пронации является предметом спора. Некоторые авторы (Schuind et al. ) пришли к выводу, что дорсальные волокна TFCC напрягаются при пронации, а ладонные волокна — при супинации. Эти выводы противоположны тем, которые опубликовали Af Ekenstam и Hagert. [2]
Обе стороны на самом деле правы, поскольку RULs состоит из двух связок, каждая из которых состоит из двух других компонентов: поверхностной и глубокой связок. Во время супинации поверхностная ладонная и глубокая тыльная связки натянуты, [ требуется цитата ] предотвращая ладонное смещение локтевой кости. При пронации все наоборот: поверхностная дорсальная и глубокая ладонная связки натянуты и предотвращают дорсальное смещение локтевой кости. [ требуется цитата ]
TFCC имеет значительный риск травм и дегенерации из-за своей анатомической сложности и многочисленных функций.
Приложение силы разгибания-пронации к запястью с осевой нагрузкой, например, при падении на вытянутую руку, является причиной большинства травматических повреждений ТФХК.
Травма, вызванная дорсальным вращением, например, когда дрель захватывает и вращает запястье вместо сверла, также может привести к травматическим повреждениям.
Травма может также возникнуть из-за дистракционной силы, приложенной к ладонной части предплечья или запястья. Наконец, разрывы TFCC часто встречаются у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. [7]
Перфорации и дефекты в TFCC не все травматические. Существует возрастная корреляция с поражениями в TFCC, но многие из этих дефектов бессимптомны. Эти поражения часто возникают у пациентов с положительной ульнарной вариацией. [7]
Хроническая и чрезмерная нагрузка на локтевой сустав вызывает дегенеративные разрывы TFCC. Эти разрывы являются компонентом синдрома локтевого защемления.
Несмотря на то, что естественная дегенерация локтевого сустава встречается очень часто, важно ее распознать. При исследовании трупов в 30–70 % случаев наблюдались перфорации TFCC и хондромаляция головки локтевой кости, полулунной кости и трехгранной кости. В случаях с ульнарно-отрицательной дисперсией наблюдалось меньше дегенеративных изменений. [1]
Классификация Палмера является наиболее признанной схемой; она делит поражения TFCC на эти две категории: травматические и дегенеративные. Эта классификация дает анатомическое описание разрывов, она не направляет лечение или указывает прогноз. [1]
Пациенты с травмой TFCC обычно испытывают боль или дискомфорт, локализующиеся на локтевой стороне запястья, часто чуть выше шиловидного отростка локтевой кости. Однако есть также некоторые пациенты, которые сообщают о диффузной боли по всему запястью.
Отдых может уменьшить боль, а активность может ее усилить, особенно при вращательных движениях (супинации и пронации) запястья или движениях руки в стороны в локтевом направлении.
Другие симптомы, которые часто упоминают пациенты с травмой TFCC, включают: отек, потерю силы захвата, нестабильность и скрежещущие или щелкающие звуки ( крепитация ), которые могут возникать во время активности запястья. [8]
Повреждениям TFCC может предшествовать падение на пронированную вытянутую руку; ротационная травма предплечья; травма запястья, вызванная осевой нагрузкой; или дистракционная травма запястья в локтевом направлении. [8] Однако не все пациенты могут вспомнить, что имела место предыдущая травма.
Примечание: Методы визуализации могут быть значимы только в сочетании с клиническими данными тщательно проведенного физического обследования.
Помимо травмы TFCC, существует множество возможных причин боли в локтевой части запястья.
Первоначальное лечение как травматических, так и дегенеративных поражений TFCC со стабильным DRUJ — это консервативная (нехирургическая) терапия. Пациентам может быть рекомендовано носить временную шину или гипс для иммобилизации запястья и предплечья в течение четырех-шести недель. [10] Иммобилизация позволяет развиться рубцовой ткани, которая может помочь заживлению TFCC. Кроме того, для облегчения боли могут быть назначены пероральные НПВП и инъекции кортикостероидов в суставы. Физиотерапия и трудотерапия могут помочь пациентам восстановиться после иммобилизации или операции. Ремни для поддержки запястья, используемые в спорте, также могут использоваться в легких случаях для сжатия и минимизации движения области. [11]
Показания к острой операции TFCC: явно нестабильный DRUJ или наличие дополнительных нестабильных или смещенных переломов. Операция TFCC также показана, когда консервативное лечение оказывается недостаточным в течение примерно 8–12 недель.
Переломы лучевой кости часто связаны с повреждением TFCC. Если перелом лечится хирургическим путем, рекомендуется оценить и при необходимости восстановить TFCC. [12] Закрытые переломы (когда кожа еще не повреждена) лучевой кости лечатся нехирургическим путем с помощью гипса; иммобилизация также может помочь заживлению TFCC.
Центральная часть TFC не имеет кровоснабжения и, следовательно, не имеет способности к заживлению. Когда разрыв происходит в этой области TFC, он обычно создает нестабильный лоскут ткани, который, вероятно, зацепится за другие поверхности сустава. Затем показано удаление поврежденной ткани (дебридмент). Артроскопический дебридмент как лечение дегенеративных разрывов TFC, связанных с положительной ульнарной вариацией, к сожалению, показывает плохие результаты. [10] [9]
Сшивание связок TFCC иногда можно выполнить артроскопически. Но только если нет серьезных повреждений связок или других окружающих структур. Даже через короткий промежуток времени разорванные связки имеют тенденцию сокращаться и, следовательно, терять длину. Концы сокращенных связок невозможно сшить вместе снова, и может потребоваться реконструкция. [ необходима цитата ]
Открытая операция обычно требуется при дегенеративных или более сложных травмах TFCC, или если дополнительное повреждение запястья или предплечья вызвало нестабильность или смещение. Это более инвазивная хирургическая техника по сравнению с артроскопическим лечением, но у хирурга лучшая видимость и доступ к TFCC. [ необходима цитата ]
В данной статье использован текст, находящийся в открытом доступе, со страницы 325 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.)
