Терапия принятия и обязательств ( ACT , обычно произносится как «акт») — это форма психотерапии , а также раздел клинического поведенческого анализа . [1] Это эмпирически обоснованное психологическое вмешательство , которое использует стратегии принятия и осознанности [2] вместе со стратегиями обязательств и изменения поведения для повышения психологической гибкости .
Этот подход был впервые назван всеобъемлющим дистанцированием . [3] Стивен С. Хейс разработал его около 1982 года для интеграции особенностей когнитивной терапии и поведенческого анализа, особенно данных поведенческого анализа о часто негативных эффектах вербальных правил и о том, как их можно улучшить. [4]
Протоколы ACT различаются в зависимости от целевого поведения и обстановки. Например, в поведенческом здоровье краткая версия ACT — это терапия принятия и приверженности (FACT). [5]
Целью ACT является не устранение трудных чувств, а присутствие в том, что приносит жизнь, и «движение к ценному поведению». [6] : 240 Терапия принятия и обязательств побуждает людей открыться неприятным чувствам, не реагировать на них слишком остро и не избегать ситуаций, которые их вызывают.
Его терапевтический эффект направлен на создание позитивной спирали, в которой большее понимание своих эмоций приводит к лучшему пониманию истины. [7] В ACT «истина» измеряется через концепцию «работоспособности» или того, что работает, чтобы сделать еще один шаг к тому, что имеет значение (например, ценности, смысл).
ACT разработан в рамках прагматической философии, функционального контекстуализма . ACT основан на теории реляционных фреймов (RFT), всеобъемлющей теории языка и познания, которая вытекает из анализа поведения . И ACT, и RFT основаны на философии радикального бихевиоризма Б. Ф. Скиннера . [8]
ACT отличается от некоторых видов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) тем, что вместо того, чтобы пытаться научить людей контролировать свои мысли, чувства, ощущения, воспоминания и другие личные события, ACT учит их «просто замечать», принимать и принимать свои личные события, особенно ранее нежелательные. ACT помогает человеку войти в контакт с трансцендентным чувством себя, « я-как-контекст » — тем, кто всегда там, наблюдая и переживая, и в то же время отличным от мыслей, чувств, ощущений и воспоминаний. ACT пытается помочь человеку прояснить ценности, а затем использовать их в качестве основы для действий, привнося в процесс больше жизненной силы и смысла, одновременно повышая психологическую гибкость . [3]
В то время как западная психология обычно работает в соответствии с предположением о «здоровой нормальности», которое гласит, что люди по своей природе психологически здоровы, ACT предполагает, что психологические процессы нормального человеческого разума часто разрушительны. [9] Основная концепция ACT заключается в том, что психологическое страдание обычно вызвано эмпирическим избеганием , когнитивной запутанностью и вытекающей из этого психологической ригидностью, которая приводит к неспособности предпринять необходимые поведенческие шаги в соответствии с основными ценностями. [10] В качестве простого способа резюмировать модель, ACT рассматривает суть многих проблем как обусловленную концепциями, представленными в аббревиатуре FEAR: [11]
А здоровая альтернатива — ДЕЙСТВОВАТЬ:
ACT обычно использует шесть основных принципов, чтобы помочь клиентам развить психологическую гибкость : [9]
Корреляционные доказательства показали, что отсутствие психологической гибкости предсказывает многие формы психопатологии. Метаанализ 2005 года показал, что шесть принципов ACT в среднем объясняют 16–29% дисперсии психопатологии (общее психическое здоровье, депрессия, тревожность) на исходном уровне, в зависимости от измерения, с использованием корреляционных методов. [13] : 12–13 Метаанализ 68 лабораторных исследований компонентов ACT, проведенный в 2012 году, также подтвердил связь между концепциями психологической гибкости и конкретными компонентами. [14]
На веб-сайте Ассоциации контекстуальной поведенческой науки указано, что по состоянию на июнь 2024 года было проведено более 1100 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) ACT [15] , более 500 метаанализов/систематических обзоров и 84 посреднических исследования литературы по ACT [16] .
Организации, которые заявили, что терапия принятия и приверженности эмпирически поддерживается в определенных областях или в целом в соответствии с их стандартами, включают (по состоянию на март 2022 г.): [16]
В 2006 году было известно всего о 30 рандомизированных клинических испытаниях и контролируемых временных рядах, оценивающих ACT, [13] в 2011 году их число удвоилось и составило более 60 рандомизированных контролируемых испытаний ACT, [17] а в 2023 году во всем мире было проведено более 1000 рандомизированных контролируемых испытаний ACT. [15] Метаанализ 2008 года пришел к выводу, что доказательства все еще слишком ограничены для того, чтобы ACT можно было считать поддерживаемым лечением. [18] Метаанализ 2009 года показал, что ACT была более эффективна, чем плацебо и «обычное лечение» для большинства проблем. [11] Метаанализ 2012 года был более позитивным и сообщил, что ACT превзошла КПТ, за исключением лечения депрессии и тревожности. [19] Обзор 2015 года показал, что ACT была лучше, чем плацебо и типичное лечение тревожных расстройств , депрессии и зависимости . [20] Его эффективность была аналогична традиционным методам лечения, таким как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). [20] Авторы также отметили, что методологии исследований улучшились с тех пор, как в 2008 году были описаны исследования в метаанализе. [20]
В 2020 году обзор метаанализов рассмотрел 20 метаанализов, включавших 133 исследования и 12 477 участников. Авторы пришли к выводу, что ACT эффективен для всех изученных состояний, включая тревожность, депрессию, употребление психоактивных веществ, боль и трансдиагностические группы. Результаты также показали, что ACT в целом превосходил неактивный контроль, обычное лечение и большинство состояний активного вмешательства. [21]
В 2020–2021 годах после трех РКИ ACT, проведенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), ВОЗ выпустила курс самопомощи на основе ACT Self-Help Plus (SH+) для «групп численностью до 30 человек, которые пережили или переживают невзгоды». [22] По состоянию на июль 2023 года было проведено шесть РКИ Self-Help Plus. [23]
В 2022 году систематический обзор метаанализов вмешательств при симптомах депрессии у людей, страдающих хронической болью, пришел к выводу, что «терапия принятия и приверженности при общей хронической боли, а также флуоксетин и веб-психотерапия при фибромиалгии показали наиболее надежные эффекты и могут быть приоритетными для внедрения в клиническую практику» [24] .
Ассоциация контекстуальной поведенческой науки занимается исследованиями и разработками в области ACT, RFT и контекстуальной поведенческой науки в целом. По состоянию на 2023 год в нее входило более 8000 членов по всему миру, около половины из которых находятся за пределами Соединенных Штатов. Каждое лето она проводит ежегодные «мировые конференции», места проведения которых меняются между Северной Америкой, Европой и Южной Америкой. [25]
Ассоциация поведенческого анализа International (ABAI) имеет специальную группу по интересам для практических вопросов, поведенческого консультирования и клинического поведенческого анализа ABA:I. [26] ABAI имеет более крупные специальные группы по интересам для аутизма и поведенческой медицины . ABAI служит основным интеллектуальным домом для поведенческих аналитиков. [27] [28] ABAI спонсирует три конференции в год — одну многопрофильную в США, одну специально для аутизма и одну международную.
Ассоциация поведенческой и когнитивной терапии (ABCT) также имеет группу по интересам в области анализа поведения , которая фокусируется на клиническом анализе поведения. Работа ACT обычно представлена в ABCT и других основных организациях CBT.
В Британской ассоциации поведенческой и когнитивной психотерапии (BABCP) есть большая специальная группа по интересам в области АСТ, насчитывающая более 1200 членов.
Поведенческие аналитики докторской степени, являющиеся психологами, относятся к Американской психологической ассоциации (APA) в Отделе 25 — Анализ поведения . [29] ACT был назван «широко используемым лечением с эмпирической поддержкой» в рамках признанной APA специальности поведенческой и когнитивной психологии. [30]
ACT, диалектическая поведенческая терапия (DBT), функциональная аналитическая психотерапия (FAP), когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT), и другие подходы, основанные на принятии и осознанности, были сгруппированы Стивеном Хейесом под названием «третья волна когнитивно-поведенческой терапии». [18] [31] Однако эта классификация подверглась критике, и не все с ней согласны. [32] [33] Например, Дэвид Дозуа и Аарон Т. Бек утверждали, что «новой волны» не существует и что существуют различные расширения когнитивной терапии; например, схематическая терапия Джеффри Янга появилась после когнитивной терапии Бека, но Янг не назвал свои инновации «третьей волной» или «третьим поколением» когнитивно-поведенческой терапии. [33]
Согласно классификации Хейса, первая волна, поведенческая терапия , началась в 1920-х годах на основе классического (респондентного) обусловливания Павлова и оперантного обусловливания , которое коррелировало с подкрепляющими последствиями. Вторая волна возникла в 1970-х годах и включала познание в форме иррациональных убеждений, дисфункциональных установок или депрессогенных атрибуций. [34] [ нужна страница ] В конце 1980-х годов эмпирические ограничения и философские опасения второй волны привели к появлению теории ACT Стивена Хейса, которая изменила фокус ненормального поведения с содержания или формы на контекст, в котором оно происходит. [34] [ нужна страница ] Жесткие представления людей о себе, их отсутствие сосредоточенности на том, что важно в их жизни, и их борьба за изменение ощущений, чувств или мыслей, которые вызывают беспокойство, только приводят к еще большему дистрессу. [35]
Стивен С. Хейс описал третью волну в своем обращении к президенту ABCT следующим образом:
Основанная на эмпирическом, ориентированном на принципы подходе, третья волна поведенческой и когнитивной терапии особенно чувствительна к контексту и функциям психологических явлений, а не только к их форме, и, таким образом, имеет тенденцию подчеркивать контекстные и эмпирические стратегии изменения в дополнение к более прямым и дидактическим. Эти методы лечения имеют тенденцию стремиться к построению широких, гибких и эффективных репертуаров вместо элиминативного подхода к узко определенным проблемам и подчеркивать актуальность вопросов, которые они изучают, как для клиницистов, так и для клиентов. Третья волна переформулирует и синтезирует предыдущие поколения поведенческой и когнитивной терапии и переносит их в вопросы, проблемы и области, ранее рассматриваемые в основном другими традициями, в надежде на улучшение как понимания, так и результатов. [36]
ACT также был адаптирован для создания нетерапевтической версии тех же процессов, называемых обучением принятию и приверженности . Этот процесс обучения, ориентированный на развитие осознанности, принятия и ценных навыков в неклинических условиях, таких как бизнес или школы, также был изучен в нескольких исследованиях с хорошими предварительными результатами. [37] [ нужна страница ]
Акцент ACT на постоянном осознании настоящего момента , ценностных направлениях и целенаправленных действиях аналогичен другим психотерапевтическим подходам, которые, в отличие от ACT, не так сосредоточены на исследовании результатов или сознательно не связаны с базовой программой поведенческой науки, включая такие подходы, как гештальт-терапия , терапия Морита и другие. [38] [39] [40] Сами Хейз и коллеги заявили в своей книге, которая представила ACT, что «многие или даже большинство техник в ACT были заимствованы откуда-то еще — из движения за человеческий потенциал, восточных традиций, поведенческой терапии, мистических традиций и тому подобного». [41]
Wilson, Hayes & Byrd подробно исследовали совместимость между ACT и 12-шаговым лечением зависимостей и утверждали, что, в отличие от большинства других психотерапий, оба подхода могут быть неявно или явно интегрированы из-за их широкой общности. [42] Оба подхода поддерживают принятие как альтернативу непродуктивному контролю. ACT подчеркивает безнадежность опоры на неэффективные стратегии для контроля личного опыта, аналогично 12-шаговый подход подчеркивает принятие бессилия перед зависимостью. Оба подхода поощряют широкую жизненную переориентацию, а не узкую сосредоточенность на устранении употребления веществ, и оба придают большое значение долгосрочному проекту построения осмысленной жизни, соответствующей ценностям клиентов. ACT и 12-шаговый подход поощряют прагматическую полезность культивирования трансцендентного чувства себя ( высшей силы ) в рамках нетрадиционной, индивидуализированной духовности. Наконец, они оба открыто принимают парадокс, что принятие является необходимым условием для изменений, и оба поощряют игровое осознание ограничений человеческого мышления. [42]
Учебник « Системы психотерапии: транстеоретический анализ» содержит различные критические замечания поведенческой терапии третьей волны, включая ACT, с точки зрения других систем психотерапии, в том числе жалобу на то, что терапии третьей волны «демонстрируют раздражающую тенденцию собирать эффективные методы из других традиций и маркировать их как свои собственные» [43] .
В сообщении в блоге 2012 года психолог Джеймс С. Койн раскритиковал процесс и исследования, изначально использовавшиеся Американской психологической ассоциацией (APA) для благоприятной оценки ACT для лечения психоза в ее системе маркировки для доказательной медицины . В частности, она опиралась только на одно полное рандомизированное исследование, дополненное пилотным исследованием и исследованием осуществимости , несмотря на критерии «сильных доказательств», требующие, чтобы лечение было поддержано многими такими исследованиями. [44] [45] Основное использованное исследование (Bach, P., & Hayes, SC, 2002) предположительно не содержало четкой формулировки своей гипотезы о том, что ACT снижает повторную госпитализацию, заранее (практика, которая может позволить исследователям ретроспективно выбрать показатель, показывающий наибольшее положительное изменение после лечения). [45] В 2016 году Уильям О'Донохью и его соавторы процитировали эту и другие критические замечания в статье о «слабых и псевдотестах» ACT и добавили, что, хотя «без сомнения, существуют исследования ACT, которые довольно хороши», они изучили три испытания ACT, которые были «ослаблены и, таким образом, стали более приемлемыми», и перечислили более 30 способов, которыми такие испытания были «слабыми или псевдотестами». [46] Опираясь на концепции философии науки Карла Поппера и критику Поппером психоанализа как невозможного для фальсификации , О'Донохью и его коллеги вместо этого выступили за суровое тестирование Поппера. [46]
В 2013 году психолог Джонатан В. Кантер сказал, что Хейс и коллеги «утверждают, что эмпирическая клиническая психология сталкивается с трудностями в своих попытках облегчить человеческие страдания и представить контекстуальную поведенческую науку (CBS) для решения основных философских, теоретических и методологических недостатков этой области. CBS представляет собой множество хороших идей, но порой обещания CBS затемняются чрезмерным продвижением терапии принятия и ответственности (ACT) и теории реляционных фреймов (RFT) и понижением более ранних когнитивных и поведенческих методов изменения из-за отсутствия четкой логики и эмпирической поддержки». [47] Тем не менее, Кантер пришел к выводу, что «идеи CBS, RFT и ACT заслуживают серьезного рассмотрения основным сообществом и имеют большой потенциал для формирования действительно прогрессивной клинической науки для руководства клинической практикой». [47]
Авторы статьи 2013 года, сравнивающей ACT с когнитивной терапией (CT), пришли к выводу, что «хотя предварительные исследования ACT являются многообещающими, мы полагаем, что ее сторонники должны быть достаточно скромными в своих заявлениях. В частности, как и CT, ACT пока не может делать весомых заявлений о том, что ее уникальные и основанные на теории компоненты вмешательства являются активными ингредиентами ее эффектов». Авторы статьи предположили, что многие из предположений ACT и CT «являются преаналитическими и не могут напрямую противопоставляться друг другу в экспериментальных тестах». [48]
В 2012 году ACT оказалась примерно такой же эффективной, как и стандартная КПТ, при этом некоторые метаанализы показали небольшие различия в пользу ACT, а другие — нет. Например, метаанализ, опубликованный Франциско Руисом в 2012 году, рассмотрел 16 исследований, сравнивающих ACT со стандартной КПТ. [19] ACT не удалось отделить от КПТ по размеру эффекта для тревожности, однако были обнаружены скромные преимущества при использовании ACT по сравнению с КПТ для депрессии и качества жизни. Автор обнаружил разделение между ACT и КПТ по «первичному результату» — неоднородному классу из 14 отдельных показателей результата, которые были объединены в анализ размера эффекта. Однако этот анализ ограничен крайне неоднородной природой переменных результата, используемых в анализе, который имеет тенденцию увеличивать число, необходимое для лечения (NNT), чтобы воспроизвести сообщаемый размер эффекта. Более ограниченные показатели, такие как депрессия, тревожность и качество жизни, уменьшают NNT, что делает анализ более клинически значимым, и по этим показателям ACT не превзошла КПТ. Клиническое исследование, проведенное Форманом и соавторами в 2012 году, показало, что когнитивно-поведенческая терапия по методу Бека дает лучшие результаты, чем АКТ. [49]
Несколько опасений, как теоретических, так и эмпирических, возникли в ответ на господство ACT. Одной из теоретических опасений было то, что основные авторы ACT и соответствующих теорий человеческого поведения, теории реляционных фреймов (RFT) и функционального контекстуализма (FC), рекомендовали свой подход как пресловутый Святой Грааль психологической терапии. [50] В 2012 году в предисловии ко второму изданию « Терапии принятия и приверженности » основные авторы ACT пояснили, что «ACT не была создана для того, чтобы подорвать традиции, из которых она произошла, и не претендует на роль панацеи». [6] : x
не были подчеркнуты в когнитивной терапии по сравнению с вмешательствами по когнитивным изменениям, их общие подходы не противоречат когнитивной модели, и подходы во многих отношениях скорее похожи, чем различны... В соответствии с этим аргументом мы рассматриваем эти подходы как расширения или дополнительные компоненты когнитивной терапии, а не как «третью волну» как таковую (см. Hofmann, 2008a; Hofmann & Asmundson, 2008).
привычного перечня терминов и концепций поведенческого анализа эта книга изобилует терминами и темами, которые чаще ассоциируются с такими философскими и терапевтическими традициями, как экзистенциализм, гуманизм, дзен-буддизм, гештальт и другие терапии, основанные на опыте.
критика, выдвигаемая ACT против КПТ, основана на неверном представлении эмпирических данных. Более того, стратегии ACT не являются специфическими для теории и философии, лежащих в основе ACT. Существует значительное сходство между ACT и восточными холистическими подходами, такими как терапия Морита, которая была разработана 80 лет назад. ... По словам Хейса и коллег, основная цель ACT — «лечить эмоциональное избегание, чрезмерную буквальную реакцию на когнитивное содержание и неспособность брать на себя и выполнять обязательства по изменению поведения» (Kohlenberg, Hayes, & Tsai, 1995, стр. 584). Это, по-видимому, согласуется со многими старыми гуманистическими терапиями и целостными подходами, такими как гештальт-терапия (например, Perls, Hefferline, & Goodman, 1951). Особенно поразительно сходство между ACT и терапией Морита (Morita, 1928; переведено на английский в 1998 году).
Я бы сказал, что многое из того, что есть в ACT, находится в Гештальте, в Эст, в традициях, основанных на осознанности, но меня это не смущает; я думаю, что следовало ожидать, что такие вещи, как традиции мудрости, духовные традиции, традиции человеческого потенциала/роста, Гештальт, эти вещи были там, потому что их туда поместили очень-очень творческие люди. ... История психологии была бы другой, если бы люди осознали, что в ранние дни было много совпадений между этими вещами, которые затем скрываются за стенами, и студенты начинают спорить и говорить: «О, это совсем не то».