stringtranslate.com

Терминальная ясность

Терминальная ясность (также известная как ралли , терминальное ралли , ралли , опыт конца жизни , энергетический всплеск , всплеск или предсмертный всплеск ) [1] — это неожиданное возвращение сознания , ясности ума или памяти незадолго до смерти у людей с тяжелыми психиатрическими или неврологическими расстройствами . [2] [3] Врачи сообщали об этом с 19 века. Терминальная ясность — это более узкий термин, чем феномен парадоксальной ясности , когда возвращение ясности ума может произойти в любое время (не только перед смертью). [4] [5] Однако по состоянию на 2024 год терминальная ясность не считается медицинским термином, и нет официального консенсуса относительно идентификационных характеристик. [6]

Терминальная ясность сознания — это плохо изученный феномен в контексте медицинских и психологических исследований, и нет единого мнения о том, каковы его основные механизмы. Его существование бросает вызов парадигме необратимости хронических дегенеративных деменций .

Изучение терминальной ясности сознания представляет этические проблемы из-за необходимости информированного согласия . Поставщики услуг по уходу также сталкиваются с этическими проблемами, связанными с тем, следует ли предоставлять глубокую седацию, которая может ограничить терминальную ясность сознания, и как реагировать на просьбы об изменении планов ухода от членов семьи.

История

Несколько отчетов о случаях в 19 веке описывали необычное состояние улучшения и восстановления психического состояния у людей за несколько дней или недель до смерти. В 1887 году Уильям Мунк назвал это явление «облегчением перед смертью». [7]

Согласно историческим обзорам, возглавляемым биологом Майклом Намом, эти явления были отмечены у людей с заболеваниями, вызывающими прогрессирующие когнитивные нарушения, такими как болезнь Альцгеймера , а также шизофрения , опухоли , инсульты , менингит и болезнь Паркинсона . [8] [9] [10] Это делает терминальную ясность явлением, которое трудно классифицировать. Исследователи неясны, встречается ли это явление у всех людей независимо от их истории болезни. [11] [12] В 2018 году группа исследователей из больницы Ильсан при Университете Донгук опубликовала исследование, включающее наблюдение за людьми за несколько недель до смерти. Из 151 случая смерти шесть человек испытали терминальную ясность. У этих шести были разные причины поступления, и при поступлении трое из них были в сознании и осознании, а остальные трое были сонливыми. Наиболее распространенными причинами смерти среди этих людей были различные инфекционные заболевания или осложнения рака. [13] Опрос 45 канадских добровольцев паллиативной помощи показал, что 33% из них лично были свидетелями по крайней мере одного случая терминального просветления сознания в течение последнего года. [14]

По словам Нама, это может присутствовать даже в случаях людей с предыдущей психической инвалидностью. [15] Нам выделяет два подтипа: один, который наступает постепенно (за неделю до смерти), и другой, который наступает быстро (за несколько часов до смерти), причем первый встречается чаще, чем второй. В литературе описано много случаев, хотя фраза терминальная ясность была придумана в 2009 году. [16] Интерес к этому состоянию, который снизился в 20 веке, был возобновлен дальнейшими исследованиями. [17]

Характеристики

Терминальная ясность сознания обычно характеризуется потенциальным снижением тяжести физических симптомов человека. Например, те, кто ранее не говорил или имел ограниченные коммуникативные способности, могут восстановить свою способность говорить. Кроме того, может наблюдаться увеличение жизнерадостности или возобновление интереса к еде и питью. [ необходима цитата ] Люди с проблемами памяти, такими как болезнь Альцгеймера или деменция, могут испытывать внезапное воспоминание и узнавание людей, которых они ранее потеряли способность идентифицировать. [ необходима цитата ]

Во время терминальной ясности сознания когнитивные способности и память функционируют иначе, чем у здоровых людей. [10]

Сходство с парадоксальной ясностью

Исследование 2020 года проверяло наличие «парадоксальной ясности», общего термина для обозначения неожиданных ремиссий при слабоумии , независимо от того, умер ли человек вскоре после этого. Исследование показало, что только в 6% случаев парадоксальной ясности человек прожил дольше недели, и заявило, что это «в первую очередь связанное со смертью явление». [8] Систематический обзор 2021 года попытался определить параметры парадоксальной ясности и рекомендовал три критерия: у человека должно быть неврологическое состояние; состояние должно считаться необратимым; состояние препятствует нормальным вербальным/поведенческим возможностям. [4]

Эти положения не статичны и могут меняться. Например, второй критерий гласит, что состояние должно считаться необратимым. Но по мере появления новых исследований и получения более глубокого понимания ранее плохо изученных механизмов, связанных с мозгом, мы можем обнаружить, что то, что мы изначально считали постоянным, на самом деле обратимо.

Парадоксальная ясность считается вызовом парадигме необратимости хронических дегенеративных деменций. [18] Сходство между парадоксальной и терминальной ясностью может указывать на общий механизм. Наличие глубокого понимания обоих типов феномена может помочь исследователям в продвижении сферы их исследования.  

Возможные механизмы

Все предложенные механизмы следует рассматривать как анекдотические свидетельства и гипотезы, поскольку не существует нейробиологических исследований терминальной ясности. Однако околосмертные переживания , концепция, связанная с терминальной ясностью, могут дать представление о возможных механизмах.

Околосмертные переживания были зарегистрированы во всем мире, независимо от культуры, людьми, которые неожиданно оправились от опасной для жизни травмы или людьми, которые избежали потенциально смертельной ситуации. Люди описывали свой околосмертный опыт как «внетелесный опыт», «чувство единения с природой», «очевидное воспоминание о предыдущей жизни» и т. д. [19] [20] Околосмертные переживания похожи на терминальную ясность, потому что оба они происходят непосредственно перед смертью.

Механизм околосмертных переживаний изучен мало, поскольку сложно определить, кто их испытает. В отчетах о случаях было обнаружено, что у людей, умирающих из-за критической болезни, происходит внезапное увеличение электрической активности мозга, которое обычно связано с сознанием. [21] [22] [23] Хотя эта электрическая аномалия может быть просто потерей активности клеточной мембраны из-за недостатка кислорода, возможно, что всплеск нейрофизиологической активности перед смертью связан с терминальной ясностью сознания. [24]

Хронология

Исследование, изучающее существующие отчеты о случаях, в основном от врачей 19 века, показало, что 84% людей, у которых бывают моменты ясности ума перед смертью, обычно умирают в течение недели, а 43% из них умирают в течение 24 часов. [25] Более недавнее исследование в Европе и Соединенных Штатах, в котором опрашивались поставщики медицинских услуг людей с серьезными проблемами памяти, обнаружило, что эти моменты ясности ума длились до 24 часов в 87% случаев, и в 79% этих случаев участвовали люди, которые могли общаться четко и связно. Около 66% пациентов умирали в течение двух дней после наступления ясности ума. [8]

Ранние исследования

Самая ранняя попытка объяснения была предпринята Бенджамином Рашем в 1812 году, который выдвинул гипотезу, что пробуждение может быть вызвано нервным возбуждением, вызванным болью или лихорадкой, или из-за отмерших кровеносных сосудов, высвободившихся из-за утечки воды в камерах мозга. [26]

В 1826 году Карл Фридрих Бурдах, физиолог и анатом, сосредоточился на анатомии мозга людей, которые умерли и испытали это явление. Он отметил изменения в их мозге, например, отток крови внутри мозга, наличие необычной жидкости, заполняющей мозг, увеличение размера мозга или размягчение в некоторых частях мозга. [27]

В 1839 году врач Иоганнес Фридрих проанализировал многочисленные отчеты о случаях людей, переживших терминальную ясность сознания. Он предположил, что факторы, вызывающие нарушения и дисфункции мозга, могут быть устранены незадолго до смерти, поскольку некоторые исследования показали, что у людей с водой в мозге (гидроцефалия) будет меньше воды перед смертью. [27] Он предположил, что это может быть вызвано лихорадкой, но ни один из случаев терминальной ясности сознания не включал высокую температуру или ухудшение мозговых тканей.

Текущие исследования

В 2009 году Маклеод пришел к выводам, основанным на его собственных наблюдениях, а не на показаниях свидетелей, которые использовались в большинстве других исследований случаев. Из 100 смертей, произошедших в хосписе, в 6 случаях наблюдалась терминальная ясность, которая длилась 12 часов, и люди умирали через 48 часов. Применялись бензодиазепины (препараты для снижения возбуждения) и противорвотные средства (препараты для облегчения тошноты и рвоты), но их дозы не превышали рекомендуемого максимума, хотя в одном случае использовалась высокая доза опиоида. Маклеод не смог найти никаких предикторов или причин терминальной ясности, но он предположил, что терминальная ясность была более распространена в прошлом, потому что в современной фармакологии существуют руководства и рекомендации по использованию лекарств. Например, у врачей в прошлом не было предела дозировки опиоидов и не было лекарств для облегчения тошноты и рвоты. [17] [28]

В 2018 году Национальный институт старения США (NIA) объявил о двух возможностях финансирования, чтобы поощрить ученых развивать зарождающуюся науку осознанности. [29] Из этих финансируемых исследований лаборатория Нью-Йоркского университета получила пятилетний грант в 2020 году за свое предложение по измерению фактической активности мозга, записи аудио и видео и ведению дневников лицами, осуществляющими уход, что сделало это первым углубленным исследованием, посвященным осознанности у пациентов с деменцией. [30]

В 2021 году была предложена непроверенная гипотеза нейромодуляции , согласно которой околосмертные разряды нейротрансмиттеров и кортикотропин-высвобождающих пептидов действуют на сохранившиеся контуры медиальной префронтальной коры и гиппокампа , способствуя восстановлению памяти и ясности ума. Это исследование также предположило связь между осознанными сновидениями и терминальной ясностью, предполагая, что следует провести дальнейшие исследования для изучения сходства мозговых сигналов между ними. [31]

Текущие исследования

Исследование, проведенное NYU Langone Health в сотрудничестве с NIA, которое началось в 2022 году и должно завершиться в 2025 году, «направлено на разработку методов измерения эпизодов ясности сознания» у людей с тяжелой конечной стадией деменции. [32]

Программа Penn по точной медицине для мозга (P 3 MB) имеет несколько текущих проектов в работе в партнерстве с различными организациями, такими как Ассоциация Альцгеймера , CDC и NIA. [33] Придерживаясь междисциплинарного подхода, P 3 MB проводит и участвует в различных исследованиях, связанных с неврологическими заболеваниями, с целью потенциального внедрения новых открытий в клиническую практику. Их открытия имеют потенциал повлиять на современное понимание терминальной ясности.

Этические соображения

В своем исследовании 2009 года Маклеод обсуждал, как современные медицинские практики, такие как использование седативных препаратов, могут способствовать редкости терминальной ясности сознания. Глубокая седация, которая часто используется для облегчения трудноизлечимых симптомов, может лишить пациентов возможности испытать моменты ясности и связи с близкими перед смертью. [28]

Понимание механизма, лежащего в основе терминальной ясности, имеет этические последствия для того, как исследователи разрабатывают исследования. Участники исследования с тяжелыми неврологическими расстройствами, такими как шизофрения или деменция, могут не иметь возможности дать информированное согласие . [34] Другой этический вопрос заключается в том, является ли участие в исследовании добровольным. Опекуны или администраторы в домах престарелых и учреждениях долгосрочного ухода могут оказывать неправомерное влияние на людей, живущих там. В одном отчете говорится, что «добровольность уязвимых субъектов обычно ставится под угрозу». [34] В другом отчете рекомендуется проводить обсуждения политики и протоколы, которые могут учитывать и минимизировать потенциальный вред для человека. [35] [36] Этические дилеммы могут возникать в случаях, когда люди с тяжелыми когнитивными нарушениями испытывают терминальную ясность, поскольку поставщики медицинских услуг должны соблюдать баланс между уважением ранее высказанных желаний и любой новой информацией, представленной во время эпизода ясности. В одном из отчетов рекомендовалось проводить ранние беседы между пациентами, находящимися в конце жизни, и поставщиками медицинских услуг, чтобы можно было принимать медицинские решения, соответствующие ценностям и предпочтениям каждого пациента, даже при наличии флуктуирующих когнитивных состояний. [37]

Терминальная ясность может иметь значительное влияние на семьи. Некоторые члены семьи могут верить, что их близкие выздоравливают, только чтобы вскоре пережить их смерть. После эпизода осознанности члены семьи могут попросить врачей изменить план ухода, надеясь на повторение таких моментов. Клиницисты также страдают, поскольку они пытаются помочь и утешить членов семьи, которые имеют дело с явлением, которое не очень хорошо изучено. [37] Терминальная ясность может обеспечить положительный опыт для членов семьи, которые видят эти моменты ясности как способ решить незаконченные дела, достичь закрытия или подтвердить духовные убеждения. В результате несколько отчетов рекомендуют предоставить руководящие принципы для клинической практики. [38]

Ссылки

  1. ^ Хулиан, Мигель; Уолихан, Дороти Дж.; Калавейрас, Патрисия; Коста, Элизабет; Соуза, Пауло Фариа де (апрель 2023 г.). «Всплеск энергии: важный феномен на смертном одре». Паллиативная и поддерживающая помощь . 21 (2): 371–375. дои : 10.1017/S1478951522001754 . ISSN  1478-9515. PMID  36700451. S2CID  256273070.
  2. ^ Mendoza MA (10 октября 2018 г.). «Почему некоторые люди объединяются для одного последнего прощания перед смертью». Psychology Today (блог) . Получено 26 августа 2019 г.
  3. ^ Bursack CB. «When Loved Ones Rally Before Death». AgingCare . Архивировано из оригинала 26 августа 2019 года . Получено 26 августа 2019 года .
  4. ^ ab Peterson A, Clapp J, Largent EA, Harkins K, Stites SD, Karlawish J (март 2022 г.). «Что такое парадоксальная ясность? Ответ начинается с ее определения». Alzheimer's & Dementia . 18 (3): 513–521. doi :10.1002/alz.12424. PMC 8807788 . PMID  34338400. 
  5. ^ Eldadah BA, Fazio EM, McLinden KA (август 2019 г.). «Осознанность при деменции: точка зрения NIA». Alzheimer's & Dementia . 15 (8): 1104–1106. doi : 10.1016/j.jalz.2019.06.3915 . PMID  31422799. S2CID  199577248.
  6. ^ «Терминальная ясность сознания и деменция: определение и причины». www.medicalnewstoday.com . 2022-08-30. Архивировано из оригинала 2023-08-04 . Получено 2023-08-04 .
  7. ^ Кларк Д. (ноябрь 2016 г.). «Врачи девятнадцатого века и уход за умирающими». Oxford Medicine Online . doi :10.1093/med/9780199674282.003.0001.
  8. ^ abc Batthyány A, Greyson B (2020-08-27). «Спонтанная ремиссия деменции перед смертью: результаты исследования парадоксальной ясности». Психология сознания: теория, исследования и практика . 8 : 1–8. doi :10.1037/cns0000259. ISSN  2326-5531. S2CID  225192667.
  9. ^ Нам М., Грейсон Б. (декабрь 2009 г.). «Терминальная ясность сознания у пациентов с хронической шизофренией и деменцией: обзор литературы». Журнал нервных и психических заболеваний . 197 (12): 942–944. doi :10.1097/NMD.0b013e3181c22583. PMID  20010032.
  10. ^ ab Nahm M, Greyson B, Kelly EW, Haraldsson E (июль–август 2012 г.). «Terminal lucidity: a review and a case collection». Архивы геронтологии и гериатрии . 55 (1): 138–142. doi :10.1016/j.archger.2011.06.031. PMID  21764150.
  11. ^ "Дополнительный материал по спонтанной ремиссии деменции перед смертью: результаты исследования парадоксальной ясности". Психология сознания: теория, исследования и практика . 2020-08-27. doi :10.1037/cns0000259.supp. ISSN  2326-5523. S2CID  243215930.
  12. ^ Gilmore-Bykovskyi A, Griffin JM, Mueller KD, Parnia S, Kolanowski A (январь 2023 г.). «К гармонизации стратегий исследования ясности сознания при AD/ADRD: предварительная исследовательская структура». Alzheimer's & Dementia . 19 (1): 343–352. doi :10.1002/alz.12709. PMC 9792622 . PMID  35757902. 
  13. ^ Lim CY, Park JY, Kim DY, Yoo KD, Kim HJ, Kim Y, Shin SJ (2018-12-04). «Терминальная ясность сознания в условиях учебной больницы». Death Studies . 44 (5): 285–291. doi :10.1080/07481187.2018.1541943. PMID  30513269. S2CID  54599516.
  14. ^ Claxton-Oldfield S, Dunnett A (2016-09-21). «Опыт волонтеров паллиативной помощи в хосписе с необычными явлениями в конце жизни». OMEGA — Журнал смерти и умирания . 77 (1): 3–14. doi : 10.1177/0030222816666541. ISSN  0030-2228. S2CID  79231764. Архивировано из оригинала 2023-08-03 . Получено 2023-08-03 .
  15. ^ Нам М., Грейсон Б. (2014). «Смерть Анны Катарины Эхмер: исследование случая терминальной ясности сознания». Omega . 68 (1): 77–87. doi :10.2190/OM.68.1.e. PMID  24547666. S2CID  1265185.
  16. ^ Bering J (2017). «One Last Goodbye: The Strange Case of Terminal Lucidity» (Одно последнее прощание: странный случай терминальной ясности сознания). Scientific American Blog Network . Архивировано из оригинала 2021-03-27 . Получено 2021-03-27 .
  17. ^ ab Chiriboga-Oleszczak BA (2017-03-28). «Терминальная ясность». Актуальные проблемы психиатрии . 18 (1): 34–46. doi : 10.1515/cpp-2017-0003 . ISSN  2353-8627.
  18. ^ Mashour GA, Frank L, Batthyany A, Kolanowski AM, Nahm M, Schulman-Green D и др. (август 2019 г.). «Парадоксальная ясность: потенциальный сдвиг парадигмы для нейробиологии и лечения тяжелых деменций». Alzheimer's & Dementia . 15 (8): 1107–1114. doi : 10.1016/j.jalz.2019.04.002 . hdl : 2027.42/153062 . PMID  31229433.
  19. ^ Грейсон Б., Стивенсон И. (октябрь 1980 г.). «Феноменология околосмертных переживаний». Американский журнал психиатрии . 137 (10): 1193–1196. doi :10.1176/ajp.137.10.1193. PMID  7416264.
  20. ^ van Lommel P (октябрь 2011). «Околосмертные переживания: переживание себя как реальности, а не как иллюзии». Annals of the New York Academy of Sciences . 1234 (1): 19–28. Bibcode : 2011NYASA1234...19V. doi : 10.1111/j.1749-6632.2011.06080.x. PMID  21988246. S2CID  23740782.
  21. ^ Chawla LS, Akst S, Junker C, Jacobs B, Seneff MG (декабрь 2009 г.). «Всплески активности электроэнцефалограммы во время смерти: серия случаев». Журнал паллиативной медицины . 12 (12): 1095–1100. doi :10.1089/jpm.2009.0159. PMID  19803731.
  22. ^ Auyong DB, Klein SM, Gan TJ, Roche AM, Olson D, Habib AS (май 2010 г.). «Обработанная электроэнцефалограмма во время донорства после сердечной смерти». Анестезия и анальгезия . 110 (5): 1428–1432. doi : 10.1213/ANE.0b013e3181d27067 . PMID  20237048. S2CID  45699061.
  23. ^ Chawla LS, Terek M, Junker C, Akst S, Yoon B, Brasha-Mitchell E, Seneff MG (июль 2017 г.). «Характеристика электроэнцефалографических всплесков в конце жизни у пациентов в критическом состоянии». Death Studies . 41 (6): 385–392. doi :10.1080/07481187.2017.1287138. PMID  28145850. S2CID  34027870.
  24. ^ Mashour GA, Frank L, Batthyany A, Kolanowski AM, Nahm M, Schulman-Green D и др. (август 2019 г.). «Парадоксальная ясность: потенциальный сдвиг парадигмы для нейробиологии и лечения тяжелых деменций». Alzheimer's & Dementia . 15 (8): 1107–1114. doi : 10.1016/j.jalz.2019.04.002 . hdl : 2027.42/153062 . PMID  31229433. S2CID  195063786.
  25. ^ Иджаопо ЭО, Зав КМ, Иджаопо РО, Хаванд-Азулаи М (2023-06-26). «Обзор клинических признаков и симптомов неминуемого конца жизни у лиц с запущенными заболеваниями». Геронтология и гериатрическая медицина . 9 : 23337214231183243. doi :10.1177/23337214231183243. PMC 10327414. PMID  37426771 . 
  26. ^ Раш Б. (1830). Медицинские исследования и наблюдения за болезнями ума. Медицина в Америке, 1610-1920 (4-е изд.). Филадельфия: Grigg. Архивировано из оригинала 2023-08-02 . Получено 2023-08-02 – через цифровые коллекции - Национальная медицинская библиотека.
  27. ^ ab Nahm, Michael (2009). «Terminal Lucidity in People with Mental Illness and Other Mental Disability: An Overview and Implications for Possible Explanatory Models». Журнал исследований клинической смерти . 28 (2): 87–106. doi :10.17514/JNDS-2009-28-2-p87-106.. ISSN  0891-4494. Архивировано из оригинала 2023-07-31 . Получено 2023-07-31 .{{cite journal}}: CS1 maint: игнорируются ошибки DOI ( ссылка )
  28. ^ ab Macleod AD (декабрь 2009 г.). «Облегчение перед смертью». Паллиативная и поддерживающая помощь . 7 (4): 513–516. doi :10.1017/S1478951509990526. PMID  19939314. S2CID  27769470.
  29. ^ Эльдада, Бэзил А.; Фацио, Елена М.; Маклинден, Кристина А. (01.08.2019). «Осознанность при деменции: точка зрения NIA». Alzheimer's & Dementia . 15 (8): 1104–1106. doi : 10.1016/j.jalz.2019.06.3915 . PMID  31422799. S2CID  199577248.
  30. ^ "Новые исследования изучают когнитивное мышление в конце жизни и улучшенные методы сердечно-легочной реанимации". Новости Нью-Йоркского университета Лангоне . Архивировано из оригинала 2023-08-06 . Получено 2023-08-06 .
  31. ^ Bostanciklioğlu M (январь 2021 г.). «Неожиданные пробуждения при тяжелой деменции из отчетов о случаях в лаборатории». Alzheimer's & Dementia . 17 (1): 125–136. doi :10.1002/alz.12162. PMID  33064369. S2CID  222840626.
  32. ^ "CTG Labs - NCBI". www.clinicaltrials.gov . Архивировано из оригинала 2023-08-06 . Получено 2023-08-06 .
  33. ^ "Программа Пенна по прецизионной медицине для мозга". Центр памяти Пенна . Архивировано из оригинала 2023-08-06 . Получено 2023-08-06 .
  34. ^ ab Gupta UC (январь 2013 г.). «Информированное согласие в клинических исследованиях: пересмотр некоторых концепций и областей». Perspectives in Clinical Research . 4 (1): 26–32. doi : 10.4103/2229-3485.106373 . PMC 3601699. PMID  23533976. 
  35. ^ Ким SY (май 2011 г.). «Этика информированного согласия в исследовании болезни Альцгеймера». Nature Reviews. Неврология . 7 (7): 410–414. doi :10.1038/nrneurol.2011.76. PMC 3475518. PMID 21610690  . 
  36. ^ Lingler JH, Jablonski RA, Bourbonniere M, Kolanowski A (июль 2009 г.). «Информированное согласие на исследование в условиях длительного ухода». Исследования в области геронтологического сестринского дела . 2 (3): 153–161. doi :10.3928/19404921-20090428-03. PMC 2889624. PMID  20078005 . 
  37. ^ ab Ney DB, Peterson A, Karlawish J (декабрь 2021 г.). «Этические последствия парадоксальной ясности у лиц с деменцией». Журнал Американского гериатрического общества . 69 (12): 3617–3622. doi :10.1111/jgs.17484. PMC 9924090. PMID  34628640 . 
  38. ^ Santos CS, Paiva BS, Lucchetti AL, Paiva CE, Fenwick P, Lucchetti G (август 2017 г.). «Опыт конца жизни и феномены смертного одра, о которых сообщают бразильские специалисты здравоохранения в различных медицинских учреждениях». Паллиативная и поддерживающая помощь . 15 (4): 425–433. doi :10.1017/S1478951516000869. PMID  27890024. S2CID  206334016.