Тиреотоксический криз — редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение гипертиреоза . Оно возникает, когда повышенная активность щитовидной железы приводит к гиперметаболизму , что может привести к смерти от остановки сердца или полиорганной недостаточности . [2]
Характеризуется высокой температурой (температура часто превышает 40 °C / 104 °F), быстрым и часто нерегулярным сердцебиением, повышенным артериальным давлением, рвотой , диареей и возбуждением . Гипертония с широким пульсовым давлением возникает в начале или середине кризиса, а гипотония, сопровождающая шок, возникает на поздней стадии. [3] Могут возникнуть сердечная недостаточность и сердечный приступ . Смерть может наступить, несмотря на лечение. [4] Большинство эпизодов возникают либо у тех, у кого есть известный гипертиреоз, лечение которого прекратилось или стало неэффективным, либо у тех, у кого не лечили легкий гипертиреоз, у кого развилось интеркуррентное заболевание (например, инфекция). [4]
Первичное лечение тиреоидного кризa заключается в применении неорганического йода и антитиреоидных препаратов ( пропилтиоурацил или метимазол ) для снижения синтеза и высвобождения гормона щитовидной железы. Контроль температуры и внутривенное введение жидкостей также являются основой лечения. Бета-блокаторы часто используются для снижения эффектов гормона щитовидной железы. [5] Пациентам часто требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. [6]
Как опасная для жизни медицинская ситуация , тиреотоксический криз имеет уровень смертности до 25%, несмотря на лечение. [1] [7] Без лечения это состояние, как правило, смертельно, уровень смертности составляет 80-100%. [8] Исторически это состояние считалось неизлечимым, а уровень смертности в больнице приближался к 100%. [9] [10]
Тиреотоксический криз характеризуется острым началом симптомов гипертиреоза ( учащенное сердцебиение , беспокойство, возбуждение), сопровождающихся другими признаками, такими как лихорадка (температура часто превышает 40 °C/104 °F), гипертония, изменения психического состояния, диарея и рвота. [11]
У людей могут проявляться различные признаки дисфункции органов. У пациентов может наблюдаться дисфункция печени и желтуха (пожелтение кожи), что считается плохим прогностическим признаком. Сердечные (сердечные) симптомы включают аномальный сердечный ритм , инфаркт миокарда (сердечный приступ) и застойную сердечную недостаточность , которая может привести к сердечно-сосудистому коллапсу . Смертность может достигать 20–30%. [12]
В некоторых ситуациях люди могут не испытывать классических признаков беспокойства и возбуждения, но вместо этого проявлять апатию, слабость и спутанность сознания. [11]
Переход от гипертиреоза к тиреоидному шторму обычно вызван нетиреоидным инсультом, включая, но не ограничиваясь лихорадкой , сепсисом , обезвоживанием , инфарктом миокарда и психиатрическими заболеваниями . [ неопределенно ] [13] [14] Люди подвергаются более высокому риску тиреоидного шторма, если их гипертиреоз не полностью вылечен или если их антитиреоидные препараты прекращены. У многих из этих людей есть основные первичные причины гипертиреоза ( болезнь Грейвса , токсический многоузловой зоб , солитарная токсическая аденома или амиодарон ). Однако тиреоидный шторм может возникнуть у людей с нераспознанным тиреотоксикозом, перенесших нетиреоидную операцию, роды, инфекцию или воздействие определенных лекарств и рентгеноконтрастных красителей. [ необходима цитата ]
Точный механизм развития тиреоидного криз плохо изучен. В организме человека гормон щитовидной железы может быть свободным (биологически активный T3/T4) или связанным с гормоном, связывающим тиреоидные гормоны (биологически неактивный) для транспортировки. Выделение гормона щитовидной железы строго регулируется системой обратной связи, включающей гипоталамус, гипофиз и щитовидную железу. Гипертиреоз возникает в результате нарушения регуляции этой системы, что в конечном итоге приводит к повышению уровня свободного T3/T4. Переход от простого гипертиреоза к неотложной медицинской помощи тиреоидного криз может быть вызван состояниями (§ Причины), которые приводят к:
У людей с тиреоидным штормом, как правило, повышен уровень свободного гормона щитовидной железы, хотя общий уровень гормона щитовидной железы может быть не намного выше, чем при неосложненном гипертиреозе. [15] Повышение доступности свободного гормона щитовидной железы может быть результатом манипуляции щитовидной железой. У человека, получающего терапию радиоактивным йодом, уровень свободного гормона щитовидной железы может резко увеличиться из-за высвобождения гормона из удаленной ткани щитовидной железы. [ необходима цитата ]
Снижение уровня белка, связывающего гормоны щитовидной железы, под воздействием стрессоров или лекарств также может привести к повышению уровня свободных гормонов щитовидной железы. [5]
Наряду с повышением уровня гормонов щитовидной железы предполагается, что тиреоидный шторм характеризуется повышенной чувствительностью организма к гормонам щитовидной железы, что может быть связано с симпатической активацией. [15]
Активация симпатической нервной системы во время стресса также может играть значительную роль в тиреоидном шторме. [5] Симпатическая активация увеличивает выработку гормона щитовидной железы. В условиях повышенного уровня гормона щитовидной железы также увеличивается плотность рецепторов гормона щитовидной железы (особенно бета-рецепторов ), что усиливает реакцию на катехоламины . Это, вероятно, отвечает за несколько сердечно-сосудистых симптомов (увеличение сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, ударного объема), наблюдаемых при тиреоидном шторме. [ необходима цитата ] [16]
Согласно новым теориям, тиреоидный шторм возникает из-за аллостатической недостаточности в ситуации, когда тиреотоксикоз препятствует развитию синдрома нетиреоидного заболевания [17] , что может помочь сэкономить энергию при критических заболеваниях и других случаях высоких метаболических потребностей. [14]
Обычно при критических заболеваниях (например, сепсис , инфаркт миокарда и другие причины шока ) функция щитовидной железы снижается, что приводит к синдрому низкого Т3 и, иногда, также к низким концентрациям ТТГ, синдрому низкого Т4 и нарушению связывания плазменного белка тиреоидных гормонов. Этот эндокринный паттерн называется синдромом эутиреоидной болезни (ESS), синдромом нетиреоидного заболевания (NTIS) или тиреоидным аллостазом при критических заболеваниях, опухолях, уремии и голодании (TACITUS). Хотя NTIS ассоциируется со значительно худшим прогнозом, также предполагается, что он представляет собой полезную адаптацию ( аллостаз типа 1 ). В случаях, когда критическое заболевание сопровождается тиреотоксикозом, эта сопутствующая патология предотвращает снижение регуляции функции щитовидной железы. Следовательно, потребление энергии, кислорода и глутатиона остается высоким, что приводит к дальнейшему увеличению смертности . [17]
Эти новые теории подразумевают, что тиреоидный криз возникает в результате взаимодействия тиреотоксикоза со специфической реакцией организма на переизбыток гормонов щитовидной железы. [13]
Диагностика тиреоидного кризa основана на наличии признаков и симптомов, соответствующих тяжелому гипертиреозу . [15] Было предложено несколько подходов для расчета вероятности тиреоидного кризa на основе клинических критериев, однако ни один из них не был принят врачами повсеместно. Например, Берч и Вартофски опубликовали шкалу баллов Берча-Вартофски (BWPS) в 1993 году, присваивая числовое значение на основе наличия определенных признаков и симптомов, организованных в следующие категории: температура, сердечно-сосудистая дисфункция (включая частоту сердечных сокращений и наличие мерцательной аритмии или застойной сердечной недостаточности), дисфункция центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечная или печеночная дисфункция и наличие провоцирующего события. [15] [18] Оценка по шкале Берча-Вартофски ниже 25 не предполагает тиреоидный криз, тогда как от 25 до 45 предполагает надвигающийся тиреоидный криз, а более 45 — текущий тиреоидный криз. [19] В качестве альтернативы критерии Японской ассоциации тиреоидологов (JTA), полученные на основе большой когорты пациентов с тиреоидным кризом в Японии и опубликованные в 2012 году, предоставляют качественный метод определения вероятности тиреоидного криз. Критерии JTA разделяют диагноз тиреоидного криз на определенный и предполагаемый на основе специфической комбинации признаков и симптомов, которые проявляет пациент, и требуют повышенного уровня свободного трийодтиронина (Т3) или свободного тироксина (Т4) для определенного тиреоидного криз. [20]
Как и при гипертиреозе, ТТГ подавлен. Повышены как свободные, так и сывороточные (или общие) Т3 и Т4. [11] Повышение уровня гормонов щитовидной железы указывает на тиреоидный криз, если сопровождается признаками тяжелого гипертиреоза, но не является диагностическим, так как может также коррелировать с неосложненным гипертиреозом. [15] [18] Более того, сывороточный Т3 может быть нормальным у пациентов в критическом состоянии из-за сниженной конверсии Т4 в Т3. [15] Другие потенциальные отклонения включают следующее: [15] [18]
Основными стратегиями лечения тиреоидного кризa являются снижение выработки и высвобождения тиреоидных гормонов, снижение воздействия тиреоидных гормонов на ткани, восполнение потерь жидкости и контроль температуры. [5] Тиреоидный криз требует немедленного лечения и госпитализации. Часто требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии . [21] В случаях сердечной недостаточности , приводящей к гемодинамическому коллапсу , может потребоваться кардиоциркуляторная поддержка, включая ВА- ЭКМО . [22]
При высокой температуре контроль температуры достигается с помощью жаропонижающих средств, таких как парацетамол /ацетаминофен, и мер внешнего охлаждения (холодные одеяла, пакеты со льдом). Обезвоживание, которое возникает из-за потери жидкости из-за потоотделения, диареи и рвоты, лечится частым восполнением жидкости . [21] В тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких . Также рассматриваются любые предполагаемые основные причины. [4]
Руководства рекомендуют введение неорганического йодида ( йодида калия или раствора Люголя [6] [21] ) для снижения синтеза и высвобождения гормона щитовидной железы. В высоких дозах йод может снижать синтез гормона щитовидной железы через эффект Вольфа-Чайкова и его высвобождение через эффект Пламмера . [5] Некоторые руководства рекомендуют вводить йод после начала приема антитиреоидных препаратов, поскольку йод также является субстратом для синтеза гормона щитовидной железы и может ухудшить гипертиреоз, если вводится без антитиреоидных препаратов. [5]
Антитиреоидные препараты ( пропилтиоурацил или метимазол ) используются для снижения синтеза и высвобождения гормона щитовидной железы. Пропилтиоурацил предпочтительнее метимазола из-за его дополнительных эффектов на снижение периферической конверсии Т4 в Т3, [5] однако оба они обычно используются. Если этиология включает подострый тиреоидит , антитиреоидные препараты не всегда используются, и их использование является «спорным». [23] [24]
Колестирамин — это пероральный секвестрант желчных кислот, используемый для снижения уровня циркулирующего гормона щитовидной железы у пациентов с тиреотоксикозом путем вмешательства в энтерогепатическую циркуляцию и рециркуляцию гормона щитовидной железы. Использование холестирамина обычно резервируется для пациентов, которые не переносят другие антитиреоидные препараты. [25]
Для снижения влияния циркулирующего гормона щитовидной железы на конечные органы рекомендуется введение бета-1-селективных бета-блокаторов (например, метопролола ). [4] [21] [6]
Пропранолол в высоких дозах является распространенным лечением первой линии, поскольку он снижает периферическую конверсию Т4 в Т3, который является более активной формой гормона щитовидной железы. [26] [21] Было высказано предположение, что неселективные бета-блокаторы полезны из-за их ингибирующего действия на периферические дейодиназы. Некоторые недавние исследования предполагают, что они связаны с повышенной смертностью. [27] Поэтому кардиоселективные бета-блокаторы могут быть полезны. [14]
Высокий уровень гормонов щитовидной железы приводит к гиперметаболическому состоянию, которое может привести к повышенному распаду кортизола, гормона, вырабатываемого надпочечниками. Это приводит к состоянию относительной надпочечниковой недостаточности, при котором количество кортизола недостаточно. [27] Руководства рекомендуют назначать кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон предпочтительнее преднизолона или метилпреднизолона) всем пациентам с тиреотоксическим кризом. Однако дозы следует изменять для каждого отдельного пациента, чтобы гарантировать адекватное лечение относительной надпочечниковой недостаточности при минимизации риска побочных эффектов. [27]
Плазмаферез удаляет цитокины, антитела и гормоны щитовидной железы из плазмы. [28] Обычно его используют в тяжелых рефрактерных случаях тиреоидного криз как мост к хирургическому вмешательству. [29]
Пациенты с тиреотоксическим кризом обычно госпитализируются и лечатся в отделении интенсивной терапии . Поддерживающие меры включают лечение провоцирующих факторов (например, инфекции), внутривенные жидкости , охлаждающие одеяла и пакеты со льдом при постоянной лихорадке . Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может использоваться в качестве переходной меры при рефрактерной кардиореспираторной недостаточности, вызванной тиреотоксическим кризом. [30]