stringtranslate.com

Узелок голосовой связки

Узелки голосовых связок представляют собой двусторонне симметричные доброкачественные белые массы, которые образуются в средней точке голосовых складок . [1] Хотя диагностика включает в себя физическое обследование головы и шеи , а также перцептивные измерения голоса, визуализация голосовых узелков с помощью эндоскопии гортани остается основным диагностическим методом. [2] [3] Узелки голосовых складок мешают вибрационным характеристикам голосовых складок, увеличивая массу голосовых складок и изменяя конфигурацию паттерна закрытия голосовых складок. [1] [2] [4] Из-за этих изменений может быть затронуто качество голоса. [1] Таким образом, основные перцептивные признаки узелков голосовых складок включают в себя осиплость голоса и придыхание. [4] [5] Другие распространенные симптомы включают усталость голоса, болезненность или боль сбоку от гортани , а также снижение диапазона частоты и интенсивности. [1] [4] [5] Уровень воздушного потока во время речи также может быть увеличен. [1] Считается, что узелки голосовых связок являются результатом травмы голосовых связок, вызванной чрезмерным механическим напряжением, включая повторяющееся или хроническое чрезмерное использование голоса, злоупотребление или неправильное использование. [1] [2] [5] Предрасполагающие факторы включают профессию, пол, обезвоживание, респираторную инфекцию и другие воспалительные факторы. [1] [2]

Для профессиональных пользователей голоса, а также для людей, которые часто испытывают осиплость голоса , рекомендуются методы гигиены голоса для профилактики узелков голосовых связок и других нарушений голоса. [6] Методы гигиены голоса включают три компонента: регулирование количества и качества использования голоса, улучшение гидратации голосовых связок и снижение поведения, которое ставит под угрозу здоровье голоса. [6] Около 10% узелков проходят сами по себе, что более вероятно, если они меньше и появились недавно. [7] Лечение узелков голосовых складок обычно включает поведенческую интервенционную терапию, проводимую логопедом . В тяжелых случаях для лучшего прогноза рекомендуется операция по удалению поражений . [8] [9] У детей узелки голосовых складок чаще встречаются у мужчин; у взрослых они чаще встречаются у женщин. [10] [5]

Признаки и симптомы

Одним из основных перцептивных признаков узелков голосовых складок является изменение качества голоса. [1] Голос может восприниматься как хриплый, [4] [5] из-за апериодических колебаний голосовых складок, [5] а также может восприниматься как придыхательный, [4] [5] из-за неполного закрытия голосовых складок при фонации . [1] [4] Степень воспринимаемой охриплости и придыхательности может различаться по степени тяжести. Эта изменчивость может быть связана с размером и твердостью узелков. [4] Другие распространенные симптомы включают трудности с воспроизведением вокальных тонов в более высоком диапазоне, [1] [4] [5] повышенное фонаторное усилие, [1] и вокальную усталость. [1] [5] Может быть ощущение болезненности или боли в шее, латеральнее гортани , [1] [4] , что обычно возникает из-за повышенного усилия, необходимого для воспроизведения голоса. [1]

Акустические знаки

Основные акустические признаки узелков голосовых складок включают изменения частоты и интенсивности голоса. Основная частота, акустическая мера высоты голоса, может быть нормальной. Однако диапазон тонов, которые способен воспроизводить человек, может быть уменьшен, [1] [4] и может быть особенно трудно воспроизводить тона в более высоком диапазоне. [1] [4] [5] Интенсивность голоса, акустическая мера амплитуды или громкости, также может быть нормальной. [1] Однако диапазон амплитуды человека также может быть уменьшен. [1] [4] Возмущения или изменения частоты, известные как дрожание , и амплитуды, известные как мерцание, могут быть увеличены. [4]

Аэродинамические знаки

Если узелки влияют на закрытие голосовых складок, уровень воздушного потока во время речи может быть увеличен по сравнению с привычным уровнем говорящего. Однако уровень воздушного потока может по-прежнему находиться в пределах верхних границ нормы. [1] Степень увеличения уровня воздушного потока у человека, по-видимому, зависит от тяжести травмы. Подсвязочное давление, давление воздуха, которое доступно под голосовой щелью и в трахее для производства речи, также может быть увеличено. [4]

Причины

Узелки голосовых складок считаются результатом травмы ткани голосовых складок, вызванной чрезмерным механическим напряжением . [1] [2] [5] Во время фонации голосовые связки подвергаются многим формам механического напряжения. Одним из примеров такого напряжения является ударное напряжение, вызванное столкновением левой и правой поверхностей голосовых складок во время вибрации. [2] Считается, что это напряжение достигает своего максимума в средней перепончатой ​​области голосовых складок, на стыке передней 1/3 и задней 2/3, наиболее распространенном месте образования узелков. [2] [5] Чрезмерное использование голоса (разговор в течение длительного времени), злоупотребление (крик) или неправильное использование (гиперфункция) могут вызывать чрезмерное количество механического напряжения за счет увеличения скорости и/или силы, с которой сталкиваются голосовые складки. Это может привести к травме, которая фокусируется на средней перепончатой ​​голосовой складке [5] и последующему образованию раны. [2] Считается, что повторяющееся или хроническое механическое напряжение приводит к ремоделированию поверхностного слоя собственной пластинки . [5] Именно этот процесс ремоделирования ткани приводит к образованию доброкачественных поражений голосовых складок, таких как узелки. [2] [5]

Существует несколько факторов, которые могут предрасполагать человека к узелкам голосовых складок. Виды деятельности или профессии, которые могут способствовать фонотравматическому поведению, включают в себя чирлидинг, неподготовленное пение, разговор на повышенных тонах и преподавание без усиления голоса, поскольку они увеличивают механическое напряжение и последующую травму голосовых складок. [1] Пол может быть еще одним предрасполагающим фактором, поскольку узелки голосовых складок чаще встречаются у женщин. [5] Наличие обезвоживания , респираторной инфекции и воспалительных факторов также может выступать в качестве предрасполагающих или усугубляющих факторов. Воспалительные факторы могут включать в себя аллергию , употребление табака и алкоголя, гортанно-глоточный рефлюкс и другие воздействия окружающей среды. [1]

Патофизиология

Узелки голосовых складок часто изменяют механические свойства голосовых складок, что может влиять на их вибрационные характеристики. [1] [4] Узелки могут увеличивать массу голосовых складок, особенно вдоль медиального края, где они обычно находятся. Эта увеличенная масса может привести к апериодической или нерегулярной вибрации, восприятию большего изменения высоты тона и громкости, а также к повышенной осиплости голоса. [4] Узелки также могут влиять на слизистую волну голосовых складок, изменяя конфигурацию паттерна закрытия голосовых складок. Они часто вызывают неполное закрытие голосовых складок, что приводит к конфигурации песочных часов. [1] [2] [4] Неполное закрытие позволяет большему количеству воздуха выходить через голосовые складки, что часто приводит к восприятию придыхания. [1] [2] Степень, в которой узелки будут влиять на слизистую волну и вибрационные характеристики голосовых складок, в значительной степени зависит от размера узелка. [1] [2] Более мелкие узелки все еще могут позволить голосовым связкам полностью закрыться. [1]

Диагноз

Диагностика узелков голосовых складок обычно включает в себя комплексный анализ истории болезни и голоса, физическое обследование головы и шеи, перцептивную оценку голоса и визуализацию голосовых складок. [11] Визуализация считается основным методом диагностики, поскольку перцептивной оценки, которая включает акустические и аэродинамические измерения, недостаточно. [12] Видеостробоскопия гортани, метод визуализации, обычно используется для осмотра голосовых складок: эта процедура может быть выполнена назально или орально. [11] Узелки голосовых складок чаще всего характеризуются как двусторонне-симметричные беловатые массы, [11] и имеют тенденцию образовываться в средней точке голосовых складок. [12]

Узелки могут препятствовать полному закрытию голосовой щели , также известному как закрытие голосовой щели, и их наличие может привести к закрытию голосовой щели в форме песочных часов. [11] Проблемы с голосом могут быть результатом наличия узелков голосовых складок. [13] Они диагностируются на основании наличия перцептивных особенностей, не объяснимых другими причинами. [13] К таким симптомам относятся: усталость голоса, одышка, потеря высоких нот, отсутствие контроля голоса или повышенное фонаторное усилие (т. е. повышенное усилие для производства речи). [13]

Профилактика

Регулирование использования голоса

Для людей, работающих с голосом (например, певцы, актеры, учителя, биржевые маклеры), голосовая тренировка, включающая упражнения на голосовые функции (VFEs), может помочь снизить чрезмерное напряжение голоса. [14] Кроме того, рекомендации для специалистов по голосу включают упражнения на разминку и заминку для голоса, чтобы снизить напряжение. [14] Кроме того, использование усилительных устройств, таких как динамики или микрофоны, рекомендуется для людей, которые говорят с большими и даже небольшими группами или в присутствии фонового шума. [6]

Гидратация

Поддержание водного баланса снижает давление, которое голосовые связки оказывают друг на друга, обеспечивая достаточную смазку слизистой оболочкой , увеличивая эффективность колебания голосовых складок во время речи и способствуя здоровому качеству голоса . [15] Потребление кофеина в больших количествах приводит к обезвоживанию и, следовательно, повышает риск образования узелков голосовых складок. [14]

Изменения образа жизни

Такое поведение, как частое прочищение горла, крик, разговор на фоне шума и сильный плач, связаны с повышенным риском развития узелков и других вокальных патологий. [14] Кроме того, нетрадиционные голосовые практики, такие как речь в регистре фальцета , вызывают чрезмерное напряжение и могут привести к образованию узелков. [16] Избегание вредного вокального поведения может предотвратить образование узелков. Табак , алкоголь , некоторые лекарства и рекреационные наркотики также были связаны с патологиями голосовых складок. [14] Было показано, что снижение воздействия этих веществ снижает риск образования узелков. Другие виды поведения, которые связаны с образованием узелков голосовых складок, включают плохой сон и плохое питание. [14]

Уход

Два основных метода лечения узелков голосовых складок — это голосовая терапия ( поведенческое лечение) и микрохирургия гортани ( хирургическое лечение). [17] Из-за общих рисков хирургического вмешательства (например, образование рубцов или риски, связанные с общей анестезией [17] ), поведенческое лечение обычно рекомендуется в первую очередь. [17]

Поведенческая терапия

Поведенческая голосовая терапия обычно проводится логопедами . [18] Хотя методы поведенческой терапии сильно различаются, они, как правило, эффективны для улучшения качества голоса и уменьшения размера узелков голосовых складок. [17] [6] Полное разрешение узелков с помощью поведенческой терапии возможно [17] , но маловероятно. [6]

Поведенческие методы могут быть косвенными или прямыми. [17] Косвенные подходы направлены на улучшение гигиены голоса, внедрение и/или поддержание безопасных голосовых практик (тем самым уменьшая возможности для фонотравмы) и, иногда, внедрение голосового отдыха . [5] Прямые подходы включают снижение физиологической нагрузки на голосовую систему во время использования голоса (например, во время говорения или пения), например, путем уменьшения сил столкновения между голосовыми складками, обеспечения достаточной легочной поддержки во время говорения (например, путем изменения характера дыхания человека) и оптимизации резонанса гортани и других структур голосового аппарата . [6]

Поведенческие методы лечения также различаются по модели доставки. [17] Традиционное распределение терапии (например, восемь сеансов в течение восьми недель), более интенсивные подходы (например, восемь сеансов в течение трех недель) и дистанционная терапия (например, телемедицина ) продемонстрировали эффективность в лечении узелков голосовых складок. [17]

Оценка результатов поведенческого лечения также сильно различается. [17] Эффекты можно измерить визуально [17] (например, теми же методами, которые обычно используются для подтверждения наличия узелков голосовых складок: видеоэндоскопия и видеостробоскопия [ 17] ), аэродинамически [17] (например, путем измерения таких параметров, как трансглоттальное давление и форма волны голосового потока воздуха [19] ), перцептивно [17] (например, путем оценки голоса с точки зрения таких измерений, как грубость, придыхаемость, астения и напряжение [17] ), с точки зрения влияния на показатели качества жизни [17] или с использованием любой комбинации вышеперечисленного. [17]

Наконец, рецидив узелков голосовых складок после поведенческой терапии всегда возможен, особенно если узелки не были полностью устранены или если навыки, полученные во время лечения, не были перенесены за пределы сеансов терапии или сохранены после терапевтических блоков. [17]

Операция

Когда поведенческие методы лечения считаются неэффективными для пользователя голоса, часто рассматривается хирургическое вмешательство. [17] Хирургическое лечение рассматривается в случаях неразрешенной дисфонии , которая отрицательно влияет на качество жизни пациента . [7] Удаление узелков голосовых складок является относительно безопасной и незначительной операцией [ необходима ссылка ] . Однако тем, кто поет профессионально или иным образом, следует серьезно подумать перед операцией, поскольку это может повлиять на способность поддерживать фонацию , а также изменить вокальный диапазон . [20] Пока пациент находится под общим наркозом, для удаления узелков могут использоваться длинные тонкие ножницы и скальпели или хирургические лазеры CO2. [ 20] Иногда для закрытия разреза используются микрошвы . [20] После операции рекомендуется голосовой покой в ​​течение 4–14 дней для облегчения заживления. [2]

Прогноз

Узелки голосовых складок обычно хорошо поддаются нехирургическим/поведенческим методам лечения, таким как описанные в разделе «Лечение». Поэтому, если пациент способен использовать такие методы модификации поведения, прогноз хороший (хотя точные данные отсутствуют). [1] Если поражения все еще присутствуют после нехирургических методов лечения, вероятно, они представляют собой другую форму доброкачественного поражения голосовых складок ( полип , фиброзная масса, киста или псевдокиста ). Прогноз необходимости хирургического вмешательства будет только после исчерпывающей попытки применения нехирургических методов терапии. [7]

Эпидемиология

Исследования эпидемиологии узелков голосовых складок у детей показали, что узелки чаще встречаются у мальчиков (2:1), в частности, у мальчиков, которые активны и чаще кричат. [10] [21] Однако во взрослом возрасте у женщин вероятность появления узелков выше, и особенно если они общительны или часто поют. [14] Точная распространенность узелков голосовых складок неизвестна, но сообщается, что у 23,4% детей, посещавших ЛОР- клинику по поводу осиплости голоса , у 6% посетителей фониатрической клиники и у 43% учителей с дисфонией были узелки. [1]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac Вердолини, Кэтрин; Розен, Кларк А.; Брански, Райан К., ред. (2014). «Узелки голосовых складок (узлы, узлы певца, узлы крикуна). Руководство по классификации нарушений голоса-I . Psychology Press. стр. 37–40. ISBN 978-1-135-60020-4.
  2. ^ abcdefghijklm Джонс, Майкл М. (2003). «Обновленная информация об этиологии, диагностике и лечении узелков, полипов и кист голосовых складок». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery . 11 (6): 456–61. doi :10.1097/00020840-200312000-00009. PMID  14631179. S2CID  45661781.
  3. ^ Педерсен, Метте; МакГлашан, Джулиан; Педерсен, Метте (2012). «Хирургические и нехирургические вмешательства при узелках голосовых связок». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2012 (6): CD001934. doi : 10.1002 /14651858.CD001934.pub2. PMC 7064879. PMID  22696326. 
  4. ^ abcdefghijklmnopq Колтон, Рэймонд Х.; Каспер, Янина К.; Леонард, Ребекка (2006). «Узелки». Понимание проблем с голосом: физиологическая перспектива диагностики и лечения . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 100–4. ISBN 978-0-7817-4239-9.
  5. ^ abcdefghijklmnopq Кундук, Мелда; МакВортер, Эндрю Дж. (2009). «Истинные узелки голосовых складок: роль дифференциальной диагностики». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery . 17 (6): 449–52. doi :10.1097/MOO.0b013e3283328b6d. PMID  19779347. S2CID  8834120.
  6. ^ abcdef Леонард, Ребекка (2009). «Голосовая терапия и голосовые узелки у взрослых». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery . 17 (6): 453–7. doi :10.1097/MOO.0b013e3283317fd2. PMID  19741535. S2CID  42269683.
  7. ^ abc Simpson, Blake; Rosen, Clark (2008). "Узелки голосовых складок". Оперативные методы в ларингологии . Springer. стр. 105–7. doi :10.1007/978-3-540-68107-6_16. ISBN 978-3-540-25806-3. S2CID  234161002.
  8. ^ Бекиньон, Эмили; Бах, Кристина; Фюген, Клод; Гийере, Лия; Блюмен, Марк; Шаболь, Фредерик; Вагнер, Изабель (2013). «Отдаленные результаты хирургического лечения узелков голосовых складок». Ларингоскоп . 123 (8): 1926–30. doi :10.1002/lary.23768. PMID  23757348. S2CID  36758075.
  9. ^ Накагава, Хидеки; Миямото, Макото; Кусуяма, Тошиюки; Мори, Юко; Фукуда, Хироюки (2012). «Устранение полипов голосовых связок консервативным лечением». Journal of Voice . 26 (3): e107–10. doi :10.1016/j.jvoice.2011.07.005. PMID  22082864.
  10. ^ ab Добрес, Рэйчел; Ли, Линда; Стемпл, Джозеф К.; Куммер, Энн В.; Кречмер, Лора В. (1990). «Описание патологий гортани у детей, обследованных отоларингологами». Журнал нарушений речи и слуха . 55 (3): 526–32. doi :10.1044/jshd.5503.526. PMID  2199731.
  11. ^ abcd Johns, MM (1 января 2003 г.). Обновление этиологии, диагностики и лечения узелков, полипов и кист голосовых складок. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 11, 6, 456-61.
  12. ^ ab Pedersen M, McGlashan J. Хирургические и нехирургические вмешательства при узелках голосовых связок. База данных систематических обзоров Cochrane 2012, выпуск 6. Арт. №: CD001934. DOI: 10.1002/14651858.CD001934.pub2
  13. ^ abc Вердолини, К., Розен, К. А. и Брански, Р. К. (2014). Руководство по классификации нарушений голоса-I. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Psychology Press.
  14. ^ abcdefg Behlau, Mara; Oliveira, Gisele (2009). «Гигиена голоса для профессионалов». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery . 17 (3): 149–54. doi :10.1097/MOO.0b013e32832af105. PMID  19342952. S2CID  38511217.
  15. ^ Лейдон, Сиара; Сивасанкар, Махалакшми; Фальчилья, Даниэль Лодевик; Аткинс, Кристофер; Фишер, Кимберли В. (2009). «Гидратация поверхности голосовых складок: обзор». Journal of Voice . 23 (6): 658–65. doi : 10.1016/j.jvoice.2008.03.010. PMC 2810851. PMID  19111440. 
  16. ^ Купер, Мортон (1973). Современные методы вокальной реабилитации . Томас. ISBN 978-0-398-02451-2.[ нужна страница ]
  17. ^ abcdefghijklmnopqr Мансури, Банафше; Тохидаст, Сейед Абольфазл; Солтанинежад, Насибе; Камали, Мохаммед; Геличи, Лейла; Азими, Хади (2018). «Немедицинские методы лечения узлов голосовых складок: систематический обзор». Журнал голоса . 32 (5): 609–620. дои : 10.1016/j.jvoice.2017.08.023. ISSN  0892-1997. PMID  29032130. S2CID  37755681.
  18. ^ Фишер, Кимберли В. (1996). «Узелки голосовых складок». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery . 4 (3): 166–71. doi :10.1097/00020840-199606000-00002. S2CID  72194214.
  19. ^ Холмберг, Ева Б.; Дойл, Патрисия; Перкелл, Джозеф С.; Хаммарберг, Бритта; Хиллман, Роберт Э. (2003). «Аэродинамические и акустические измерения голоса у пациентов с голосовыми узелками: вариации исходного уровня и изменения в ходе голосовой терапии». Journal of Voice . 17 (3): 269–282. doi :10.1067/s0892-1997(03)00076-6. ISSN  0892-1997. PMID  14513951.
  20. ^ abc Беннингер, Майкл С.; Алесси, Дэвид; Арчер, Сэнфорд; Бастиан, Роберт; Форд, Чарльз; Коуфман, Джеймс; Саталофф, Роберт Т.; Шпигель, Джозеф Р.; Ву, Пик (1996). «Рубление голосовых складок: современные концепции и лечение». Отоларингология–Хирургия головы и шеи . 115 (5): 474–82. doi :10.1016/S0194-5998(96)70087-6. PMID  8903451.
  21. ^ Prater, Rex J.; Swift, Roger W. (1984). Руководство по голосовой терапии . Остин: Pro-Ed. ISBN 978-0-89079-279-7.[ нужна страница ]

Внешние ссылки