Материнская смерть или материнская смертность определяются по-разному несколькими различными организациями здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет материнскую смерть как смерть беременной матери из-за осложнений, связанных с беременностью , основных состояний, усугубленных беременностью или лечением этих состояний. Это может произойти либо во время беременности, либо в течение шести недель после разрешения беременности. [1] Определение CDC смертей, связанных с беременностью, расширяет период рассмотрения, включая один год с момента разрешения беременности. [2] [3] Смерть, связанная с беременностью, по определению Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), — это все смерти, произошедшие в течение одного года после разрешения беременности. [4] Выявление смертей, связанных с беременностью, важно для принятия решения о том, была ли беременность прямой или косвенной причиной смерти.
Существует два основных показателя, используемых при обсуждении показателей материнской смертности в сообществе или стране. Это коэффициент материнской смертности и уровень материнской смертности, оба сокращенно обозначаемые как «MMR». [5] К 2017 году уровень материнской смертности в мире снизился на 44% с 1990 года; однако каждый день 808 женщин умирают от причин, связанных с беременностью или родами. [6] Согласно отчету Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА) за 2017 год, примерно каждые 2 минуты женщина умирает из-за осложнений, связанных с родами или беременностью. На каждую умирающую женщину приходится около 20–30 женщин, которые получили травму, инфекцию или другие осложнения, связанные с родами или беременностью. [6]
По оценкам ЮНФПА, в 2015 году 303 000 женщин умерли от причин, связанных с беременностью или родами. [6] [7] ВОЗ делит причины материнской смертности на две категории: прямые акушерские смерти и косвенные акушерские смерти. Прямые акушерские смерти — это причины смерти из-за осложнений беременности, родов или прерывания беременности. Например, они могут варьироваться от сильного кровотечения до затрудненных родов , для которых существуют высокоэффективные вмешательства. [8] [1] Косвенные акушерские смерти вызваны беременностью, которая мешает или ухудшает существующее состояние, например, проблемы с сердцем. [1]
Поскольку женщины получили доступ к планированию семьи и квалифицированным акушерам с резервной экстренной акушерской помощью, глобальный коэффициент материнской смертности снизился с 385 материнских смертей на 100 000 живорождений в 1990 году до 216 смертей на 100 000 живорождений в 2015 году. [6] [7] Во многих странах за последние 10 лет уровень материнской смертности снизился вдвое. [6] Хотя были предприняты попытки снизить уровень материнской смертности, есть еще много возможностей для улучшения, особенно в регионах с низкими ресурсами. Более 85% материнских смертей приходится на сообщества с низкими ресурсами в Африке и Азии. [6] В регионах с более высокими ресурсами все еще есть значительные области с возможностями для роста, особенно в том, что касается расовых и этнических различий и неравенства в показателях материнской смертности и заболеваемости. [4] [7]
В целом материнская смертность является важным показателем здоровья страны и отражает состояние ее инфраструктуры здравоохранения. [4] Снижение уровня материнской смертности является важной целью многих организаций здравоохранения по всему миру.
Прямые акушерские смерти происходят из-за осложнений беременности, родов, абортов или осложнений, возникающих в процессе их ведения. [1]
Причины материнской смертности различаются в зависимости от региона и уровня доступа. Согласно исследованию, опубликованному в журнале Lancet , которое охватывало период с 1990 по 2013 год, наиболее распространенными причинами материнской смертности во всем мире являются послеродовое кровотечение (15%), осложнения после небезопасного аборта (15%), гипертонические расстройства беременности (10%), послеродовые инфекции (8%) и затрудненные роды (6%). [8] Другие причины включают тромбы (3%) и уже существующие состояния (28%). [9]
Послеродовое кровотечение происходит, когда происходит неконтролируемое кровотечение из матки, шейки матки или стенки влагалища после родов. Это может произойти, когда матка не сокращается правильно после родов, в матке осталась плацента или есть разрезы на шейке матки или влагалище после рождения. [10]
Гипертензивные расстройства беременности возникают, когда организм не регулирует артериальное давление правильно. Во время беременности это происходит из-за изменений на уровне кровеносных сосудов, вероятно, из-за плаценты . [11] Сюда входят такие медицинские состояния, как гестационная гипертензия и преэклампсия .
Послеродовые инфекции — это инфекции матки или других частей репродуктивного тракта после разрешения беременности. Они обычно бактериальные и вызывают лихорадку, усиление боли и зловонные выделения. [12]
Затрудненные роды случаются, когда ребенок не перемещается должным образом в таз и из тела во время родов. Наиболее распространенной причиной затрудненных родов является то, что голова ребенка слишком большая или наклонена таким образом, что не позволяет ей пройти через таз и родовой канал. [13]
Тромбы могут образовываться в разных сосудах тела, включая сосуды рук, ног и легких. Они могут вызывать проблемы в легких, а также перемещаться в сердце или мозг, что приводит к осложнениям. [14]
Когда аборт легален и доступен, он широко рассматривается как более безопасный, чем вынашивание беременности и роды. Фактически, исследование, опубликованное в журнале Obstetrics & Gynecology, сообщило, что в Соединенных Штатах вынашивание беременности и роды сопряжены с 14-кратным увеличением риска смерти по сравнению с легальным абортом. [15] Однако во многих регионах мира аборты не являются легальными и могут быть небезопасными. [15] [16] [17] Материнскую смертность, вызванную неправильно выполненными процедурами, можно предотвратить, и она составляет 13% от уровня материнской смертности во всем мире. Это число увеличивается до 25% в странах, где другие причины материнской смертности низки, например, в странах Восточной Европы и Южной Америки. Это делает небезопасную практику абортов основной причиной материнской смертности во всем мире. [18]
Небезопасные аборты являются еще одной основной причиной материнской смертности во всем мире. В регионах, где аборты легальны и доступны, аборты безопасны и не вносят существенного вклада в общие показатели материнской смертности. [7] [16] [15] Однако в регионах, где аборты не легальны, не доступны или не регулируются, небезопасные аборты могут стать причиной значительных показателей материнской смертности. [19] По данным Всемирной организации здравоохранения в 2009 году каждые восемь минут женщина умирала от осложнений, вызванных небезопасными абортами. [20]
Небезопасные аборты определяются ВОЗ как процедуры, выполняемые лицом без соответствующей подготовки и/или выполняемые в среде, которая не считается безопасной или чистой. [18] [21] Используя это определение, ВОЗ подсчитала, что из 45 миллионов абортов, выполняемых каждый год во всем мире, 19 миллионов считаются небезопасными, и 97% этих небезопасных абортов происходят в развивающихся странах. [18] Осложнения включают кровотечение, инфекцию, сепсис и травму половых органов . [22]
Существует четыре основных типа источников данных, которые используются для сбора показателей материнской смертности, связанной с абортами: конфиденциальные запросы, регистрационные данные, вербальная аутопсия и источники данных на базе учреждений. Вербальная аутопсия — это систематический инструмент, который используется для сбора информации о причине смерти от неспециалистов, а не медицинских работников. [23]
Конфиденциальные запросы о материнской смертности нечасто встречаются на национальном уровне в большинстве стран. Системы регистрации обычно считаются «золотым стандартом» для измерения смертности. Однако было показано, что они пропускают от 30 до 50% всех случаев материнской смертности. [23] Еще одной проблемой для систем регистрации является то, что 75% всех рождений в мире происходят в странах, где не существует систем регистрации актов гражданского состояния, а это означает, что многие случаи материнской смертности, происходящие во время этих беременностей и родов, не могут быть надлежащим образом зарегистрированы с помощью этих методов. Существуют также проблемы с использованием вербальных аутопсий и других форм опросов при регистрации показателей материнской смертности. Например, готовность семьи участвовать после потери близкого человека, неправильная классификация причины смерти и занижение сведений — все это препятствия для надлежащего сообщения о причинах материнской смертности. Наконец, потенциальной проблемой сбора данных о материнской смертности на базе учреждений является вероятность того, что женщины, у которых возникли осложнения, связанные с абортом, обратятся за помощью в медицинские учреждения. Это связано со страхом социальных последствий или юридической активности в странах, где распространены небезопасные аборты, поскольку они, скорее всего, будут юридически ограничивающими и/или более стигматизирующими. [23] Еще одной проблемой, связанной с ошибками в надлежащей отчетности для точного понимания материнской смертности, является тот факт, что глобальные оценки материнской смертности, связанной с определенной причиной, представляют случаи, связанные с абортами, как долю от общего уровня смертности. Поэтому любое изменение, будь то положительное или отрицательное, в уровне смертности, связанной с абортами, сравнивается только относительно других причин, и это не позволяет сделать правильные выводы о том, становятся ли аборты более или менее безопасными по отношению к общей смертности женщин. [23]
Профилактика и сокращение материнской смертности является одной из целей устойчивого развития Организации Объединенных Наций , в частности, Целью 3 , «Хорошее здоровье и благополучие». Содействие эффективному использованию контрацептивов и распространение информации среди более широких слоев населения с доступом к высококачественной медицинской помощи может стать шагом к сокращению числа небезопасных абортов. В странах, где разрешены контрацептивы, должны быть введены программы, обеспечивающие более легкую доступность этих лекарств. [22] Однако это само по себе не устранит спрос на безопасные услуги, осведомленность о безопасных услугах аборта, медицинское просвещение о дородовых осмотрах и правильное соблюдение диеты во время беременности и лактации также способствуют ее профилактике. [24]
Косвенные акушерские смерти вызваны уже существующими проблемами со здоровьем, усугубленными беременностью, или вновь возникшими проблемами со здоровьем, не связанными с беременностью. [25] [1] Случаи смерти во время беременности, но не связанные с ней, называются случайными , непреднамеренными или неакушерскими материнскими смертями.
Косвенные причины включают малярию , анемию , [26] ВИЧ/СПИД и сердечно-сосудистые заболевания , все из которых могут осложнить беременность или усугубиться ею. [27] Факторы риска, связанные с повышенной материнской смертностью, включают возраст матери, ожирение до беременности, другие уже существующие хронические заболевания и кесарево сечение . [28] [29]
Согласно публикации ВОЗ 2004 года , социально-демографические факторы, такие как возраст, доступ к ресурсам и уровень дохода, являются значимыми показателями материнских результатов. Молодые матери сталкиваются с более высоким риском осложнений и смерти во время беременности, чем матери старшего возраста, [30] особенно подростки в возрасте 15 лет и младше. [31] Подростки имеют более высокий риск послеродового кровотечения, эндометрита , оперативных вагинальных родов , эпизиотомии , низкого веса при рождении , преждевременных родов и маленьких для гестационного возраста детей, все из которых могут привести к материнской смерти. [31] Основной причиной смерти девочек в возрасте 15 лет в развивающихся странах являются осложнения во время беременности и родов. В среднем у них больше беременностей, чем у женщин в развитых странах, и было показано, что 1 из 180 15-летних девочек в развивающихся странах, которые забеременеют, умрет из-за осложнений во время беременности или родов. Это сопоставимо с женщинами в развитых странах, где вероятность составляет 1 на 4900 живорождений. [30] Однако в Соединенных Штатах, поскольку многие женщины старшего возраста продолжают рожать детей, уровень материнской смертности в некоторых штатах вырос, особенно среди женщин старше 40 лет. [28]
Структурная поддержка и поддержка семьи влияют на материнские результаты. [32] Кроме того, социальное неблагополучие и социальная изоляция отрицательно сказываются на здоровье матерей, что может привести к росту материнской смертности. [33] Кроме того, отсутствие доступа к квалифицированной медицинской помощи во время родов , расстояние до ближайшей клиники для получения надлежащей помощи, количество предыдущих родов, препятствия к доступу к дородовой медицинской помощи и плохая инфраструктура увеличивают материнскую смертность. [30]
В Соединенных Штатах в период с 2011 по 2014 год основной вклад в смертность, связанную с беременностью, внесли неинфекционные заболевания и состояния. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных причин, связанных с материнской смертностью: [2] сердечно-сосудистые заболевания (15,2%).), несердечно-сосудистые заболевания (14,7%), инфекция или сепсис (12,8%), кровотечение (11,5%), кардиомиопатия (10,3%), тромбоэмболия легочной артерии (9,1%), нарушения мозгового кровообращения (7,4%), гипертензивные расстройства беременности (6,8%), эмболия околоплодными водами (5,5%) и осложнения анестезии (0,3%).
Модель трех задержек описывает три критических фактора, которые мешают женщинам получать надлежащую помощь по охране материнского здоровья. [34] К этим факторам относятся:
Задержки в обращении за медицинской помощью связаны с решениями, принимаемыми беременными женщинами и/или другими лицами, принимающими решения. К лицам, принимающим решения, могут относиться супруг и члены семьи. [35] Примерами причин задержек в обращении за медицинской помощью являются отсутствие знаний о том, когда следует обращаться за медицинской помощью, невозможность позволить себе медицинское обслуживание и необходимость разрешения членов семьи для женщин. [34] [35]
Задержки в оказании медицинской помощи включают такие факторы, как ограничения в транспортировке в медицинское учреждение, отсутствие надлежащих медицинских учреждений в районе и отсутствие доверия к медицине. [36]
Задержки в получении адекватной и надлежащей помощи могут быть вызваны недостаточным количеством подготовленных поставщиков, отсутствием соответствующих расходных материалов и отсутствием срочности или понимания чрезвычайной ситуации. [34] [35]
Модель трех задержек иллюстрирует, что существует множество сложных факторов, как социально-экономических, так и культурных, которые могут привести к материнской смертности. [34]
Четырьмя показателями материнской смертности являются коэффициент материнской смертности (КМС), уровень материнской смертности, риск материнской смерти в течение жизни и доля материнских смертей среди смертей женщин репродуктивного возраста (ПМ).
Коэффициент материнской смертности (КМС) — это отношение числа случаев материнской смертности за определенный период времени к 100 000 живорождений за тот же период времени. [37] КМС используется в качестве меры качества системы здравоохранения.
Коэффициент материнской смертности (КМС) — это число материнских смертей в популяции, деленное на число женщин репродуктивного возраста, обычно выражаемое на 1000 женщин. [37]
Риск материнской смертности в течение жизни — это рассчитанный прогноз риска смерти женщины после каждой последовательной беременности. [38] Расчет относится к женщинам в репродуктивном возрасте. [38] Риск материнской смертности в течение жизни взрослого человека может быть выведен с использованием либо коэффициента материнской смертности (КМС), либо уровня материнской смертности (УМС). [37]
Доля материнских смертей среди смертей женщин репродуктивного возраста (ПМ) — это число материнских смертей за определенный период времени, деленное на общее число смертей среди женщин в возрасте 15–49 лет. [39]
Подходы к измерению материнской смертности включают систему регистрации актов гражданского состояния, обследования домохозяйств, перепись населения , исследования смертности в репродуктивном возрасте (RAMOS) и вербальные аутопсии. [39] Наиболее распространенным методом обследования домохозяйств, рекомендованным ВОЗ как эффективным с точки зрения времени и затрат, является метод сестер . [40]
Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА; ранее известный как Фонд ООН по вопросам народонаселения) создал программы, которые поддерживают усилия по сокращению материнской смертности. Эти усилия включают образование и обучение акушерок, поддержку доступа к экстренным службам в акушерских и неонатальных сетях, а также предоставление основных лекарств и услуг по планированию семьи беременным женщинам или тем, кто планирует забеременеть. [6] Они также поддерживают усилия по системам обзора и реагирования в отношении материнской смертности.
Согласно отчету Фонда ООН в области народонаселения за 2010 год , на страны с низким уровнем ресурсов приходится девяносто девять процентов случаев материнской смертности, причем большинство этих случаев происходит в странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии. [39] В глобальном масштабе страны с высоким и средним уровнем дохода испытывают более низкий уровень материнской смертности, чем страны с низким уровнем дохода. Индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) составляет от 82 до 85 процентов показателей материнской смертности среди стран. [41] В большинстве случаев высокие показатели материнской смертности наблюдаются в тех же странах, где наблюдается высокий уровень младенческой смертности . Эти тенденции отражают тот факт, что страны с высоким уровнем дохода имеют более сильную инфраструктуру здравоохранения, больше врачей, используют более передовые медицинские технологии и имеют меньше препятствий для доступа к медицинской помощи, чем страны с низким уровнем дохода. В странах с низким уровнем дохода наиболее распространенной причиной материнской смертности является акушерское кровотечение , за которым следуют гипертонические расстройства беременности. Это контрастирует со странами с высоким уровнем дохода, для которых наиболее распространенной причиной является тромбоэмболия . [42]
В период с 1990 по 2015 год коэффициент материнской смертности снизился с 385 смертей на 100 000 живорождений до 216 материнских смертей на 100 000 живорождений. [6] [43] Некоторые факторы, которые были приписаны снижению материнской смертности, наблюдаемому в этот период, частично связаны с доступом женщин к услугам планирования семьи и квалифицированному родовспоможению (то есть акушерке, врачу или обученной медсестре) с дополнительной акушерской помощью в экстренных ситуациях, которые могут возникнуть в процессе родов. [6] Это можно изучить подробнее, взглянув на статистику в некоторых регионах мира, где неравенство в доступе к услугам здравоохранения отражает возросшее число материнских смертей. Высокие показатели материнской смертности также отражают неравный доступ к услугам здравоохранения между ресурсными сообществами и теми, которые обладают высокими ресурсами или богаты. [30]
Различия в результатах в области охраны здоровья матерей также присутствуют среди расовых групп. В Соединенных Штатах чернокожие женщины в 3-4 раза чаще умирают от материнской смертности, чем белые женщины. Неравный доступ к качественной медицинской помощи, социально-экономическое неравенство и системный расизм со стороны поставщиков медицинских услуг являются факторами, которые способствовали высоким показателям материнской смертности среди чернокожих женщин. [44] Факторы, исключающие такие факторы, как уже существующие заболевания, не влияют на уровень этого неравенства. [45] В 2019 году защитница материнского здоровья среди чернокожих и писательница журнала Parents Кристин Мишель Картер взяла интервью у вице-президента Камалы Харрис . Будучи сенатором, в 2019 году Харрис вновь представила Закон о доступе к услугам по охране материнства и сокращении чрезвычайных ситуаций (CARE), который был направлен на устранение неравенства в области материнской смертности, с которым сталкиваются цветные женщины, путем обучения поставщиков услуг распознаванию неявной расовой предвзятости и ее влияния на уход. Харрис заявила:
«Нам нужно говорить неприятную правду о том, что женщины, особенно чернокожие, слишком часто не слушаются и не воспринимаются всерьез системой здравоохранения, и поэтому им отказывают в достоинстве, которого они заслуживают. И нам нужно говорить эту правду, потому что сегодня Соединенные Штаты являются одной из всего лишь 13 стран в мире, где уровень материнской смертности выше, чем 25 лет назад. Этот риск еще выше для чернокожих женщин, которые в три-четыре раза чаще, чем белые женщины, умирают от причин, связанных с беременностью. Эти цифры просто возмутительны».
Пандемия Covid-19 повысила показатели материнской смертности, непропорционально затронув цветные сообщества. Множество факторов способствуют этому растущему неравенству, в частности, социальные факторы, такие как неявная предвзятость, повторяющаяся расовая дискриминация и ограниченный доступ к здравоохранению. Все проблемы еще больше усугубляются для цветных людей, которые сталкиваются с системными барьерами на пути к адекватной медицинской помощи. [46] В целом показатель материнской смертности увеличился с 23,8 смертей на 100 000 живорождений в 2020 году до 32,9 смертей на 100 000 живорождений в 2021 году. [47] Очевидный всплеск этого показателя можно отметить в 2021 году. [48] Для неиспаноязычных чернокожих женщин показатель материнской смертности на 100 000 живорождений увеличился с 44,0 в 2019 году до 69,9 в 2021 году. [49]
Согласно данным ЮНФПА , существует четыре основных элемента профилактики материнской смертности. [6] К ним относятся дородовой уход , помощь при родах, доступ к неотложной акушерской помощи и адекватный послеродовой уход. Рекомендуется, чтобы будущие матери получали по крайней мере четыре дородовых визита для проверки и мониторинга здоровья матери и плода . Во-вторых, квалифицированное родовспоможение с экстренной поддержкой, такой как врачи, медсестры и акушерки , которые обладают навыками ведения нормальных родов и распознавания начала осложнений. В-третьих, неотложная акушерская помощь для устранения основных причин материнской смертности, которыми являются кровотечение , сепсис , небезопасный аборт, гипертонические расстройства и затрудненные роды . Наконец, послеродовой уход, который составляет шесть недель после родов. В это время могут возникнуть кровотечение, сепсис и гипертонические расстройства, и новорожденные чрезвычайно уязвимы сразу после родов. Поэтому настоятельно рекомендуются последующие визиты медицинского работника для оценки здоровья как матери, так и ребенка в послеродовой период.
Кроме того, надежный доступ к информации, сострадательное консультирование и качественные услуги по решению любых проблем, возникающих в связи с абортами (безопасными или небезопасными), могут быть полезны для снижения числа случаев материнской смертности. [18] В регионах, где аборты легализованы, практика абортов должна быть безопасной, чтобы эффективно снизить число случаев материнской смертности, связанных с абортами.
Надзор за материнской смертностью и реагирование на нее — еще одна стратегия, которая использовалась для предотвращения материнской смертности. Это одно из вмешательств, предложенных для снижения материнской смертности, при котором материнские смерти постоянно проверяются для изучения причин и факторов, которые привели к смерти. Информация из обзоров используется для разработки рекомендаций по действиям для предотвращения подобных смертей в будущем. [50] Обзоры материнской и перинатальной смертности уже давно практикуются во всем мире, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила руководство по надзору за материнской и перинатальной смертностью и реагированию (MPDSR) в 2013 году. Исследования показали, что выполнение рекомендаций MPDSR может снизить материнскую и перинатальную смертность за счет улучшения качества ухода в обществе и медицинских учреждениях.
Было подсчитано, что в 2015 году в общей сложности 303 000 женщин умерли по причинам, связанным с беременностью или родами. [6] Большинство из них были вызваны сильным кровотечением, сепсисом или инфекциями, эклампсией, затрудненными родами и последствиями небезопасных абортов. Большинство из этих причин либо можно предотвратить, либо существуют высокоэффективные вмешательства. [6] Важным фактором, который влияет на уровень материнской смертности, является доступ и возможность получения дородовой помощи. Женщины, которые не получают дородовой помощи, в три-четыре раза чаще умирают от осложнений, вызванных беременностью или родами, чем те, кто получает дородовую помощь. Даже в странах с высокими ресурсами многие женщины не получают надлежащую профилактическую или дородовую помощь. Например, 25% женщин в Соединенных Штатах не получают рекомендуемое количество дородовых визитов. Это число увеличивается среди женщин из традиционно маргинализированных групп населения — 32% афроамериканок и 41% женщин из числа американских индейцев и коренных жителей Аляски не получают рекомендуемых профилактических медицинских услуг перед родами. [51]
В 2023 году исследование показало, что смертность среди женщин коренных народов Америки в три с половиной раза выше, чем среди белых женщин. В отчете высокий показатель отчасти объясняется тем, что женщины коренных народов Америки находятся под опекой плохо финансируемой Федеральной системы здравоохранения, которая настолько перегружена, что среднемесячный визит длится всего от трех до семи минут. Такой короткий визит не оставляет ни времени для проведения адекватной оценки состояния здоровья, ни времени для обсуждения пациенткой любых проблем, которые она может испытывать. [52]
Снижение материнской смертности во многом обусловлено улучшением методов асептики , более точным контролем за жидкостями и более быстрым доступом к переливанию крови , а также улучшением дородового ухода .
Технологии были разработаны для условий с ограниченными ресурсами, которые также оказались эффективными в снижении материнской смертности. Непневматическая противошоковая одежда представляет собой низкотехнологичное устройство давления, которое уменьшает потерю крови, восстанавливает жизненные показатели и помогает выиграть время в задержке получения женщинами адекватной неотложной помощи во время акушерского кровотечения . [53] Это оказалось ценным ресурсом. Презервативы, используемые в качестве тампонады матки, также оказались эффективными в остановке послеродового кровотечения. [54]
Некоторые материнские смерти можно предотвратить с помощью лекарств. Инъекционный окситоцин можно использовать для предотвращения смерти из-за послеродового кровотечения . [9] Кроме того, послеродовые инфекции можно лечить с помощью антибиотиков. Фактически, использование антибиотиков широкого спектра действия как для профилактики, так и для лечения материнской инфекции распространено в странах с низким уровнем дохода. [55] Материнскую смерть из-за эклампсии также можно предотвратить с помощью лекарств, таких как сульфат магния. [9]
Многие осложнения можно контролировать с помощью процедур и/или хирургического вмешательства, если есть доступ к квалифицированному хирургу и соответствующим помещениям и расходным материалам. Например, содержимое матки можно очистить, если есть опасения по поводу оставшейся ткани беременности или инфекции. Если есть опасения по поводу избыточного кровотечения, можно наложить специальные стяжки, швы или инструменты ( баллон Бакри ), если есть опасения по поводу избыточного кровотечения. [56]
Подход общественного здравоохранения к решению проблемы материнской смертности включает сбор информации о масштабах проблемы, выявление основных причин и реализацию вмешательств как до беременности, так и во время беременности для борьбы с этими причинами и предотвращения материнской смертности. [57]
Общественное здравоохранение играет свою роль в анализе материнской смертности. Одним из важных аспектов в обзоре материнской смертности и ее причин являются комитеты или советы по обзору материнской смертности. Целью этих комитетов по обзору является анализ каждой материнской смерти и определение ее причины. После этого анализа информация может быть объединена для определения конкретных вмешательств, которые могут привести к предотвращению будущих случаев материнской смертности. Эти советы по обзору, как правило, являются всеобъемлющими в своем анализе случаев материнской смертности, изучая детали, которые включают факторы психического здоровья , общественный транспорт, хронические заболевания и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ . Вся эта информация может быть объединена, чтобы дать подробную картину того, что вызывает материнскую смертность, и помочь определить рекомендации по снижению их воздействия. [58]
Многие штаты в США продвигают комитеты по оценке материнской смертности на шаг дальше и сотрудничают с различными профессиональными организациями для улучшения качества перинатальной помощи. Эти группы организаций формируют «совместную организацию по оценке перинатального качества» (PQC) и включают в себя департаменты здравоохранения штата, ассоциацию государственных больниц и клинических специалистов, таких как врачи и медсестры. Эти PQC также могут включать общественные организации здравоохранения, представителей Medicaid, комитеты по оценке материнской смертности и группы защиты прав пациентов. Привлекая всех этих основных участников в области охраны материнского здоровья, цель состоит в том, чтобы сотрудничать и определять возможности для улучшения качества помощи. Благодаря этим совместным усилиям PQC могут стремиться оказывать влияние на качество как на уровне непосредственного ухода за пациентами, так и через более крупные системные механизмы, такие как политика. Считается, что учреждение PQC в Калифорнии внесло основной вклад в снижение материнской смертности на 50% в последующие годы. PQC разработала руководства по обзору и инициативы по улучшению качества, направленные на наиболее предотвратимые и распространенные материнские смерти: те, которые вызваны кровотечением и высоким кровяным давлением. Успех также наблюдался в PQC в Иллинойсе и Флориде. [59]
Несколько вмешательств до беременности были рекомендованы в целях снижения материнской смертности. Расширение доступа к услугам репродуктивного здравоохранения, таким как услуги по планированию семьи и безопасные методы абортов, рекомендуется для предотвращения нежелательной беременности. [57] Несколько стран, включая Индию, Бразилию и Мексику, добились определенных успехов в усилиях по содействию использованию услуг репродуктивного здравоохранения. [60] Другие вмешательства включают высококачественное половое воспитание , которое включает профилактику беременности и профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Борьба с ИППП не только снижает перинатальные инфекции, но и может помочь снизить внематочную беременность, вызванную ИППП. [61] У матерей-подростков вероятность умереть в два-пять раз выше, чем у женщин в возрасте двадцати лет и старше. Доступ к репродуктивным услугам и половому воспитанию может оказать большое влияние, особенно на подростков, которые, как правило, необразованы в отношении вынашивания здоровой беременности. Уровень образования является сильным предиктором материнского здоровья, поскольку он дает женщинам знания о том, как обращаться за помощью, когда это необходимо. [57] Усилия общественного здравоохранения также могут вмешиваться во время беременности для улучшения материнских результатов. Области вмешательства были определены в доступе к уходу, общественных знаниях, осведомленности о признаках и симптомах осложнений беременности и улучшении отношений между медицинскими работниками и будущими матерями. [61]
Доступ к медицинской помощи во время беременности является существенной проблемой в условиях материнской смертности. «Доступ» охватывает широкий спектр потенциальных трудностей, включая расходы, местоположение медицинских услуг, доступность назначений, наличие обученных медицинских работников, транспортные услуги и культурные или языковые барьеры, которые могут помешать женщине получить надлежащую помощь. [61] Для женщин, вынашивающих беременность до срока, доступ к необходимым дородовым (до родов) медицинским осмотрам имеет решающее значение для обеспечения здоровых результатов. Эти дородовые осмотры позволяют на ранней стадии распознавать и лечить осложнения, лечить инфекции и дают возможность информировать будущую мать о том, как управлять ее текущей беременностью, и о преимуществах для здоровья интервалов между беременностями. [57]
Доступ к родам в учреждении с присутствием квалифицированного поставщика медицинских услуг был связан с более безопасными родами и лучшими результатами. [57] Два региона, несущие наибольшее бремя материнской смертности, Африка к югу от Сахары и Южная Азия, также имели самый низкий процент родов, принятых квалифицированным поставщиком, всего 45% и 41% соответственно. [62] Неотложная акушерская помощь также имеет решающее значение для предотвращения материнской смертности, предлагая такие услуги, как экстренное кесарево сечение, переливание крови, антибиотики для лечения инфекций и вспомогательные вагинальные роды с использованием щипцов или вакуума. [57] В дополнение к физическим барьерам, ограничивающим доступ к здравоохранению, существуют также финансовые барьеры. Почти каждая седьмая женщина детородного возраста не имеет медицинской страховки. Отсутствие страховки влияет на доступ к профилактике беременности, лечению осложнений, а также к посещениям перинатального ухода, что способствует материнской смертности. [63]
Повышая уровень знаний и осведомленности общественности посредством программ медицинского образования о беременности, включая признаки осложнений, которые необходимо устранить поставщику медицинских услуг, это увеличит вероятность того, что будущая мать обратится за помощью, когда это необходимо. [61] Более высокий уровень образования был связан с более широким использованием услуг контрацепции и планирования семьи, а также дородового ухода. [64] Устранение осложнений при самых ранних признаках проблемы может улучшить результаты для будущих матерей, поэтому для беременной женщины крайне важно быть достаточно осведомленной, чтобы обратиться за медицинской помощью при возможных осложнениях. [57] Улучшение отношений между пациентами и системой здравоохранения в целом поможет беременной женщине чувствовать себя комфортно, обращаясь за помощью. Хорошая коммуникация между пациентами и поставщиками услуг, а также культурная компетентность поставщиков услуг также могут помочь в повышении соблюдения рекомендуемых методов лечения. [61]
Еще одной важной профилактической мерой, реализуемой в настоящее время, является специализированное образование для матерей. Предоставление врачами и медицинскими работниками простой информации женщинам, особенно женщинам из более низких социально-экономических районов, уменьшит недопонимание, которое часто возникает между врачами и пациентами. [65] Обучение медицинских работников станет еще одним важным аспектом снижения уровня материнской смертности, [66] «Исследование показало, что белые студенты-медики и ординаторы часто верили в неверные и иногда «фантастические» биологические заблуждения о расовых различиях у пациентов. В этих предположениях исследователи обвиняли не индивидуальные предрассудки, а глубоко укоренившиеся бессознательные стереотипы о цветных людях, а также трудности врачей в сопереживании пациентам, чей опыт отличается от их собственного». [67]
Самая крупная глобальная политическая инициатива в области охраны материнства появилась в Декларации тысячелетия Организации Объединенных Наций, которая создала Цели развития тысячелетия . В 2012 году это было преобразовано на Конференции Организации Объединенных Наций по устойчивому развитию в Цели устойчивого развития (ЦУР) с целевым годом 2030. ЦУР — это 17 целей, которые призывают к глобальному сотрудничеству для решения широкого спектра признанных проблем. Цель 3 направлена на обеспечение здоровья и благополучия женщин всех возрастов. [68] Конкретная цель — достичь глобального показателя материнской смертности менее 70 на 100 000 живорождений. До настоящего времени был достигнут определенный прогресс в родах, принимаемых квалифицированным персоналом, который в настоящее время составляет 80% родов во всем мире по сравнению с 62% в 2005 году. [69]
Страны и местные органы власти предприняли политические шаги по сокращению материнской смертности. Исследователи из Института зарубежного развития изучали системы охраны материнства в четырех, по-видимому, похожих странах: Руанда , Малави , Нигер и Уганда . [70] По сравнению с тремя другими странами, Руанда имеет превосходные показатели улучшения показателей материнской смертности. Основываясь на своем исследовании этих различных страновых тематических исследований, исследователи приходят к выводу, что улучшение охраны материнства зависит от трех ключевых факторов:
Что касается политики оказания помощи, то пропорционально помощь, предоставляемая для улучшения показателей материнской смертности, сократилась, поскольку другие проблемы общественного здравоохранения, такие как ВИЧ / СПИД и малярия, стали основными международными проблемами. [71] Вклад в помощь материнскому здоровью, как правило, объединяется со здоровьем новорожденных и детей, поэтому трудно оценить, какой объем помощи предоставляется непосредственно материнскому здоровью, чтобы помочь снизить показатели материнской смертности. Несмотря на это, на международном уровне наблюдается прогресс в снижении показателей материнской смертности. [72]
В странах, где аборты не считаются законными, необходимо рассмотреть доступ женщин к высококачественным услугам по планированию семьи, поскольку некоторые ограничительные политики в отношении абортов могут препятствовать доступу к этим услугам. Эти политики также могут повлиять на надлежащий сбор информации для мониторинга материнского здоровья во всем мире. [18]
Материнская смертность и заболеваемость являются основными факторами, влияющими на здоровье женщин. По оценкам, ежегодно во время родов и беременности во всем мире погибает 303 000 женщин. [74] Глобальный показатель в 2017 году составил 211 случаев материнской смертности на 100 000 живорождений, а 45% послеродовых смертей происходят в течение 24 часов. [75] Тогда как в 2020 году глобальный показатель составил 223 случая смерти на 100 000 живорождений. [76] [73] Девяносто девять процентов случаев материнской смертности происходят в странах с низким уровнем ресурсов. [9]
На Индию (19% или 56 000) и Нигерию (14% или 40 000) пришлось примерно треть материнских смертей в 2010 году. [77] Демократическая Республика Конго , Пакистан , Судан , Индонезия , Эфиопия , Объединенная Республика Танзания , Бангладеш и Афганистан пришлось от 3 до 5 процентов материнских смертей каждая. [39] Эти десять стран в совокупности составили 60% всех материнских смертей в 2010 году, согласно отчету Фонда ООН в области народонаселения. Страны с самым низким уровнем материнской смертности: Греция , Исландия , Польша и Финляндия . [78]
In 2017, countries in Southeast Asia and Sub-Saharan Africa account for approximately 86% of all maternal deaths worldwide. As of 2020, Sub-Saharan African countries such as South Sudan, Chad, and Nigeria had the highest maternal deaths per 100,000 live births.[79] Since 2000, Southeast Asian countries have seen a significant decrease in maternal mortality of almost 60%.[80] Sub-Saharan Africa also saw an almost 40% decrease in maternal mortality between 2000 and 2017.
Ethnicity plays a big role in access to healthcare. Women who are black and non-Hispanic experience pregnancy-related death at a significantly higher rate. They are three to four times as likely to succumb to maternal mortality than non-Hispanic white women.[81] Between the years of 2007 and 2014, women who identify as non-Hispanic and black had a significant increase in death related to pregnancy.[81] This can be seen throughout different countries. In Brazil, women who are not white were 3.5 times as likely to die because of obstetric mortality compared to white women.[44][82] The maternal mortality ratio is larger in women who are from Sub-Saharan African in France.[44]
In the United States, according to the Center for Disease Control and Prevention (CDC), the maternal mortality rate in 2021 was 32.9 deaths per 100,000 live births.[83] This is significantly higher than the rates in 2020 defined as 23.8 deaths per 100,000 live births and 20.1 in 2019.[84] In 2021, the maternal mortality rate for non-Hispanic Black women was 69.9 deaths per 100,000 live births, which is 2.6 times higher than non-Hispanic White women.[85] The mortality rate for women over the age of 40 was 6.8 times higher than the rate for women under the age of 25.[86]
Global maternal mortality and fetal outcomes have worsened during the COVID-19 pandemic. Increases in maternal deaths, stillbirths, ruptured ectopic pregnancies, and maternal depression occurred globally during this time.[87] According to The Lancet Global Health, their search, which included over 40 studies, identified significant increases in stillbirth and maternal death during the pandemic versus before the pandemic.[87] According to the United Nations Population Fund, UNFPA, a proportion of total COVID-19 deaths were indirect obstetric deaths where a woman's death was due to the aggravation between the disease and the state of pregnancy. Some outcomes show considerable disparity between low- and high-resource settings.[88] This drives the urgent global need to prioritize safe, equitable, and accessible maternal care in future healthcare crises.[87]
Significant progress has been made since the United Nations made the reduction of maternal mortality part of the Millennium Development Goals (MDGs) in 2000.[89]: 1066 Bangladesh, for example, cut the number of deaths per live births by almost two-thirds from 1990 to 2015. A further reduction of maternal mortality is now part of the Agenda 2030 for sustainable development. The United Nations recently developed a list of goals termed the Sustainable Development Goals. Some of the specific aims of the Sustainable Development Goals are to prevent unintended pregnancies by ensuring more women have access to contraceptives, as well as providing women who become pregnant with a safe environment for delivery with respectful and skilled care. This initiative also included access to emergency services for women who developed complications during delivery.[6]
The World Health Organization (WHO) has developed a global goal to end preventable death related to maternal mortality.[30] A major goal of this strategy is to identify and address the causes of maternal and reproductive morbidities and mortalities. This strategy aims to address inequalities in access to reproductive, maternal, and newborn services, as well as the quality of care with universal health coverage. Maternal mortality is difficult to measure. Health information systems, such as the CRVS (Civil registration and Vital Statistics), in most low-income countries are weak. Therefore, these systems cannot provide accurate assessments of maternal mortality. Even estimates derived from complete system such as the CRVs, suffer misclassification, and underreporting statistics of maternal death. The WHO strategy also aims to ensure quality data collection in order to better respond to the needs of women and girls while improving the equity and quality of care provided to women.[90]
There are significant maternal mortality intra-country variations, especially in nations with large equality gaps in income and education and high healthcare disparities. Women living in rural areas experience higher maternal mortality than women living in urban and sub-urban centers because[91] those living in wealthier households, having higher education, or living in urban areas, have higher use of healthcare services than their poorer, less-educated, or rural counterparts.[92] There are also racial and ethnic disparities in maternal health outcomes which increases maternal mortality in marginalized groups.[93]
The maternal mortality ratio (MMR) is the annual number of female deaths per 100,000 live births from any cause related to or aggravated by pregnancy or its management (excluding accidental or incidental causes).
In the year 2017, 810 women died from preventable causes related to pregnancy and birth per day which totaled to approximately 295,000 maternal deaths that year alone. It was also estimated that 94% of maternal deaths occurred in low-resource countries in the same year.[96]
In a retrospective study done across several countries in 2007, the cause of death and causal relationship to the mode of delivery in pregnant women was examined from the years 2000 to 2006. It was discovered that the excess maternal death rate of women who experienced a pulmonary embolism was casually related to undergoing a cesarean delivery. There was also an association found between neuraxial anesthesia, more commonly known as an epidural, and an increased risk for an epidural hematoma. Both of these risks could be reduced by the institution of graduated compression, whether by compression stockings or a compression device. There is also speculation that eliminating the concept of elective cesarean sections in the United States would significantly lower the maternal death rate.
Severe maternal morbidity (SMM) is an unanticipated acute or chronic health outcome after labor and delivery that detrimentally affects a woman's health. Severe Maternal Morbidity (SMM) includes any unexpected outcomes from labor or delivery that cause both short and long-term consequences to the mother's overall health.[97] There are nineteen total indicators used by the CDC to help identify SMM, with the most prevalent indicator being a blood transfusion.[98] Other indicators include an acute myocardial infarction ("heart attack"), aneurysm, and kidney failure. All of this identification is done by using ICD-10 codes, which are disease identification codes found in hospital discharge data.[99] Using these definitions that rely on these codes should be used with careful consideration since some may miss some cases, have a low predictive value, or may be difficult for different facilities to operationalize.[29] There are certain screening criteria that may be helpful and are recommended through the American College of Obstetricians and Gynecologists as well as the Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). These screening criteria for SMM are for transfusions of four or more units of blood and admission of a pregnant woman or a postpartum woman to an ICU facility or unit.[29]
The greatest proportion of women with SMM are those who require a blood transfusion during delivery, mostly due to excessive bleeding. Blood transfusions given during delivery due to excessive bleeding has increased the rate of mothers with SMM.[97] The rate of SMM has increased almost 200% between 1993 (49.5 per 100,000 live births) and 2014 (144.0 per 100,000 live births). This can be seen with the increased rate of blood transfusions given during delivery, which increased from 1993 (24.5 per 100,000 live births) to 2014 (122.3 per 100,000 live births).[97]
In the United States, severe maternal morbidity has increased over the last several years, impacting greater than 50,000 women in 2014 alone. There is no conclusive reason for this dramatic increase. It is thought that the overall state of health for pregnant women is impacting these rates. For example, complications can derive from underlying chronic medical conditions like diabetes, obesity, HIV/AIDS, and high blood pressure. These underlying conditions are also thought to lead to increased risk of maternal mortality.[100]
The increased rate for SMM can also be indicative of potentially increased rates for maternal mortality, since without identification and treatment of SMM, these conditions would lead to increased maternal death rates. Therefore, diagnosis of SMM can be considered a "near miss" for maternal mortality.[29] With this consideration, several different expert groups have urged obstetric hospitals to review SMM cases for opportunities that can lead to improved care, which in turn would lead to improvements with maternal health and a decrease in the number of maternal deaths.