Управление ресурсами экипажа или управление ресурсами кабины ( CRM ) [1] [2] представляет собой набор процедур обучения для использования в средах, где человеческая ошибка может иметь разрушительные последствия. CRM в основном используется для повышения авиационной безопасности и фокусируется на межличностном общении , лидерстве и принятии решений в кабинах самолетов. Ее основателем является Дэвид Бити , бывший служащий Королевских ВВС и пилот BOAC , написавший книгу «Человеческий фактор в авиакатастрофах» (1969). Несмотря на значительное развитие электронных средств с тех пор, многие разработанные им принципы продолжают доказывать свою эффективность.
Формально CRM в США началась с рекомендации Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB), написанной следователем по воздушной безопасности NTSB и авиационным психологом Аланом Дилем [3] во время его расследования крушения рейса 173 United Airlines в 1978 году . Проблемы, связанные с этой катастрофой, включали в себя то, что у экипажа DC-8 закончилось топливо над Портлендом, штат Орегон, во время устранения проблемы с шасси. [4]
Термин «управление ресурсами кабины», который позже был обобщен до «управления ресурсами экипажа», был придуман в 1979 году психологом НАСА Джоном Лаубером, который в течение нескольких лет изучал коммуникационные процессы в кабинах. [5] При сохранении командной иерархии эта концепция была призвана способствовать развитию менее авторитарной культуры в кабине, в которой вторым пилотам рекомендуется задавать вопросы капитанам, если они заметили, что они совершают ошибки. [5]
CRM возникла после катастрофы в аэропорту Тенерифе в 1977 году , когда два самолета Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе, в результате чего погибло 583 человека. Несколько недель спустя НАСА провело семинар по этой теме, одобрив это обучение. [6] В США United Airlines была первой авиакомпанией, запустившей комплексную программу CRM, начиная с 1981 года . [7] К 1990-м годам CRM стало глобальным стандартом. [5]
United Airlines обучила своих бортпроводников использовать CRM совместно с пилотами, чтобы обеспечить еще один уровень улучшения общения и командной работы. Исследования показали, что использование CRM обеими рабочими группами снижает коммуникационные барьеры, а проблемы можно решать более эффективно, что приводит к повышению безопасности. [8] Концепции обучения CRM были модифицированы для использования в широком спектре видов деятельности, включая управление воздушным движением, управление судами, пожаротушение и хирургию, в которых людям приходится принимать опасные и срочные решения. [9]
Текущий общий термин «управление ресурсами экипажа» (CRM) получил широкое распространение, но также известен как управление ресурсами кабины; управление ресурсами кабины экипажа; и командование, лидерство и управление ресурсами. Когда методы CRM применяются к другим областям, им иногда присваиваются уникальные ярлыки, такие как управление ресурсами технического обслуживания, управление ресурсами мостов или управление морскими ресурсами .
Обучение CRM охватывает широкий спектр знаний, навыков и отношений, включая общение, ситуационную осведомленность, решение проблем, принятие решений и командную работу; вместе со всеми сопутствующими субдисциплинами, которые влечет за собой каждая из этих областей. CRM можно определить как систему, которая использует ресурсы для обеспечения безопасности на рабочем месте.
CRM касается когнитивных и межличностных навыков, необходимых для управления ресурсами внутри организованной системы, а не технических знаний и навыков, необходимых для управления оборудованием. В этом контексте когнитивные навыки определяются как умственные процессы, используемые для получения и поддержания ситуационной осведомленности, для решения проблем и принятия решений. Межличностные навыки рассматриваются как общение и ряд поведенческих действий, связанных с командной работой. Во многих операционных системах области навыков часто перекрываются и не ограничиваются судами или оборудованием с несколькими экипажами, а относятся к оборудованию или судну с одним оператором.
Авиационные организации, включая крупные авиакомпании и военную авиацию, ввели обучение экипажей CRM. Обучение CRM теперь является обязательным требованием для коммерческих пилотов, работающих в большинстве регулирующих органов, включая FAA (США) и EASA (Европа). Система NOTECHS используется для оценки нетехнических навыков. Следуя примеру коммерческих авиакомпаний, Министерство обороны США начало обучение своих летных экипажей CRM в середине 1980-х годов. [10] ВВС США и ВМС США требуют, чтобы все члены летного экипажа проходили ежегодное обучение CRM, чтобы уменьшить количество происшествий, вызванных человеческим фактором. [11] [12] В армии США имеется собственная версия CRM под названием «Улучшенная подготовка координационных действий экипажей» (ACT-E). [13]
Когда вечером 28 декабря 1978 года экипаж рейса 173 United Airlines заходил на посадку в международный аэропорт Портленда , у них возникла неисправность шасси. Капитан решил войти в режим ожидания, чтобы они могли устранить проблему. Капитан в течение часа сосредоточился на проблеме с шасси, игнорируя неоднократные намеки первого помощника и бортинженера на истощение запаса топлива, и осознал ситуацию только тогда, когда двигатели начали загораться. Самолет совершил аварийную посадку в пригороде Портленда, штат Орегон, на расстоянии более шести миль (10 км) от взлетно-посадочной полосы. Из 189 человек, находившихся на борту, погибли два члена экипажа и восемь пассажиров. Следователь NTSB по вопросам безопасности полетов Алан Диль написал в своем отчете:
Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов по эксплуатации авиаперевозчиков, предписывающий им призвать назначенных к ним эксплуатантов обеспечить ознакомление их летных экипажей с принципами управления ресурсами кабины экипажа, уделяя особое внимание преимуществам совместного управления для капитанов и обучению уверенности в себе для других членов экипажа. (Класс II, приоритетное действие) (X-79-17) [3]
Дилю [3] было поручено расследовать это происшествие, и он понял, что оно похоже на несколько других крупных авиационных происшествий, включая крушение рейса 401 компании Eastern Air Lines [14] и столкновение на взлетно-посадочной полосе самолетов Boeing 747 компаний Pan Am и KLM на Тенерифе . [15]
Капитан Эл Хейнс , пилот рейса 232 United Airlines , считает CRM одним из факторов, которые спасли его собственную жизнь и жизнь многих других людей во время крушения в Су-Сити, штат Айова, в июле 1989 года:
... подготовка, которая окупилась для экипажа, была чем-то... под названием «Управление ресурсами кабины» ... Вплоть до 1980 года мы как бы работали над концепцией, согласно которой капитан является ВЛАСТЬЮ на самолете. То, что он сказал, так и есть. И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Иногда капитан не так умен, как мы думали. И мы слушали его и делали то, что он говорил, и не знали, о чем он говорит. И у нас было 103 года опыта полетов в кабине, когда мы пытались посадить этот самолет на землю, ни одной минуты из которых мы на самом деле не тренировались [в тех условиях отказа], ни один из нас. Так зачем мне знать больше о посадке этого самолета на землю в таких условиях, чем о трех других? Так что, если бы я не использовал [CRM], если бы мы не позволили каждому внести свой вклад, мы бы с легкостью не добились этого. [16]
В одном анализе несоблюдение надлежащих процедур CRM считается одним из факторов, которые привели к фатальной катастрофе в Атлантическом океане рейса 447 Air France, следовавшего из Рио-де-Жанейро в Париж, в 2009 году. В окончательном отчете сделан вывод, что самолет разбился после того, как временные несоответствия между измерениями воздушной скорости - вероятно, из-за того, что трубки Пито самолета были засорены кристаллами льда - привели к отключению автопилота , после чего экипаж отреагировал неправильно, в результате чего самолет вошел в аэродинамическое сваливание из который он не восстановил. [17]
После обнаружения черного ящика два года спустя независимые анализы были опубликованы до и после публикации официального отчета BEA , совета по воздушной безопасности Франции. Одним из них был французский отчет из книги Жан-Пьера Отелли «Ошибки пилотажа», [18] [19] [20] [21] , в котором были обнаружены последние минуты записанного разговора в кабине экипажа. По данным журнала Popular Mechanics , который исследовал разговор в кабине незадолго до крушения:
Мужчины совершенно не участвуют в важном процессе, известном как управление ресурсами экипажа или CRM. По сути, они не могут сотрудничать. Ни одному из них непонятно, кто за что отвечает и кто что делает. [17]
Канадский совет по безопасности на транспорте (CTSB) определил, что отказ системы управления ресурсами экипажа стал основной причиной крушения самолета Боинг 737-200 компании First Air Flight 6560 в Резолюте, Нунавут , 20 августа 2011 года. Неисправный компас дал экипажу неправильный курс, хотя система посадки по приборам и система глобального позиционирования указывали, что они отклонились от курса. Первый помощник предпринял несколько попыток сообщить капитану о проблеме, но несоблюдение процедур авиакомпании и отсутствие стандартизированного протокола связи для указания на проблему привели к тому, что капитан проигнорировал предупреждения первого помощника. Оба пилота также были перегружены подготовкой к посадке, в результате чего ни один из них не мог полностью сосредоточиться на происходящем.
В результате аварии компания First Air увеличила время, уделяемое CRM при обучении, а CTSB рекомендовал регулирующим органам и авиакомпаниям стандартизировать процедуры и обучение CRM в Канаде. [22] [23] [24] [25] [26]
Успех рейса Qantas Flight 32 объясняется командной работой и навыками CRM. [27] Сьюзен Парсон, редактор брифинга по безопасности Федерального авиационного управления (ФАУ), написала; «Очевидно, что действия экипажа QF32 были бравурным примером профессионализма и летного мастерства, которым должен стремиться каждый гражданин авиации». [28]
Кэри Эдвардс, автор книги «Летное мастерство» , писал:
Их работа экипажа, общение, лидерство, командная работа, управление рабочей нагрузкой, осведомленность о ситуации, решение проблем и принятие решений не привели к травмам 450 пассажиров и членов экипажа. QF32 останется одним из лучших образцов летного мастерства в истории авиации. [29] [30]
Основные концепции и идеология CRM доказали свою эффективность в других смежных областях. В 1990-х годах несколько коммерческих авиационных фирм и международных агентств по авиационной безопасности начали расширять CRM на управление воздушным движением, проектирование самолетов и техническое обслуживание самолетов. Раздел технического обслуживания самолетов в рамках этого расширения обучения получил распространение под названием «Управление ресурсами технического обслуживания » (MRM). Чтобы попытаться стандартизировать общеотраслевое обучение CRM, в сентябре 2000 года ФАУ выпустило консультативный циркуляр 120–72 «Обучение управлению ресурсами технического обслуживания» [31] .
После изучения авиационных происшествий в период с 1992 по 2002 год ВВС США определили, что около 18% происшествий с их самолетами были напрямую связаны с человеческими ошибками при техническом обслуживании, [32] которые часто происходили задолго до полета, в котором были обнаружены проблемы. . Эти «скрытые ошибки» включают несоблюдение опубликованных руководств к самолетам, отсутствие настойчивого общения между техническими специалистами по техническому обслуживанию, плохой надзор и неправильную практику сборки. В 2005 году, чтобы устранить эти несчастные случаи с самолетами, вызванные человеческими ошибками, подполковник Дуг Слокам, начальник службы безопасности 162-го истребительного авиаполка Национальной гвардии (ANG) в Тусоне , приказал модифицировать программу CRM базы в военную версию. называется «Управление ресурсами обслуживания» (MRM). [ нужна цитата ]
В середине 2005 года отдел авиационной безопасности Национальной гвардии преобразовал программу MRM Слокама в национальную программу, доступную летным подразделениям Национальной гвардии в 54 штатах и территориях США. В 2006 году Совет по надзору за оборонной безопасностью (DSOC) Министерства обороны США (DoD) признал ценность этой программы безопасности при обслуживании с точки зрения предотвращения несчастных случаев, частично профинансировав вариант ANG MRM для обучения во всех ВВС США. Эта версия MRM, инициированная ANG и финансируемая Министерством обороны, стала известна как Управление ресурсами технического обслуживания ВВС (AF-MRM) и в настоящее время широко используется в ВВС США. [33]
Группа органов регулирования безопасности на железнодорожном транспорте Австралии адаптировала CRM для железнодорожного транспорта под названием «Управление железнодорожными ресурсами» и разработала бесплатный набор ресурсов. [34] Эксплуатационные бригады поездов Национальной железнодорожной пассажирской корпорации (Amtrak) в США обучаются принципам CRM во время ежегодных учебных курсов. [ нужна цитата ]
CRM была принята торговым судоходством по всему миру. Конвенция ПДНВ и Кодекс ПДНВ, издание 2017 года, [35], опубликованные ИМО, устанавливают требования к обучению управлению ресурсами мостика и управлению ресурсами машинного отделения. Это одобренное обучение на берегу, обучение на тренажере или утвержденный опыт эксплуатации. Большинство морских колледжей проводят курсы палубных и машинных офицеров. Курсы повышения квалификации проводятся каждые пять лет. Это называется управлением морскими ресурсами .
После успешного использования в авиационной подготовке CRM была определена как потенциальная программа повышения безопасности пожарных служб. Тед Патнэм выступал за усиление внимания к человеческому фактору, который способствует несчастным случаям и опасным ситуациям, основываясь на принципах CRM. [36] В 1995 году доктор Патнэм организовал первый семинар по человеческому фактору при лесных пожарах. [37] [36] Доктор Патнэм также написал статью, в которой применил концепции CRM к насильственной гибели 14 пожарных Wildland при пожаре в Южном каньоне в Колорадо. [ нужна цитата ]
Благодаря этому документу в Wildland и Structural Fire Services было инициировано движение по применению концепций CRM в ситуациях реагирования на чрезвычайные ситуации. С тех пор были разработаны различные программы для обучения аварийно-спасательных служб этим концепциям и для помощи в отслеживании поломок в этих стрессовых условиях. [ нужна цитата ]
Международная ассоциация начальников пожарной охраны опубликовала свое первое руководство по CRM для пожарной службы в 2001 году. В настоящее время [ когда? ] в третьем издании. [38] Также было опубликовано несколько отраслевых учебников. [ нужна цитата ]
Элементы CRM применяются в здравоохранении США с конца 1990-х годов, особенно для профилактики инфекций. Например, «центральный венозный пучок» лучших практик рекомендует использовать контрольный список при установке центрального венозного катетера . Наблюдатель, проверяющий контрольный список, обычно имеет более низкий ранг, чем человек, вводящий катетер. Наблюдателю рекомендуется сообщать, когда элементы пакета не выполняются; например, если произошло нарушение стерильности. [39]
Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ), подразделение Министерства здравоохранения и социальных служб США , также проводит обучение медицинских работников по принципам CRM. Этот тренинг называется «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов» (TeamSTEPPS), и в настоящее время программа [ когда? ] внедряется в больницах, учреждениях длительного ухода и клиниках первичной медико-санитарной помощи по всему миру. [40] TeamSTEPPs была разработана для повышения безопасности пациентов путем обучения медицинских работников тому, как лучше сотрудничать друг с другом с помощью таких инструментов, как собрания, разборы, передача и контроль. [41] [40] Было доказано, что внедрение TeamSTEPPS повышает безопасность пациентов. [42] Есть свидетельства того, что меры TeamSTEPPS трудно реализовать и они не всегда эффективны. [41] Существуют стратегии, которые руководители здравоохранения могут использовать для повышения своих шансов на успех реализации, например, использование коучинга, поддержки, расширения прав и возможностей и поддерживающего поведения. [43]