Фторидная терапия – это использование фтора в медицинских целях. [2] Добавки фтора рекомендуются для предотвращения кариеса у детей старше шести месяцев в районах, где питьевая вода с низким содержанием фтора. [3] Обычно его применяют в виде жидкости, таблеток или пасты для перорального применения. [4] Фторид также использовался для лечения ряда заболеваний костей . [5]
Относительно высокое потребление фтора младенцами и детьми может привести к появлению белых пятен на зубах , известных как флюороз. [4] Чрезмерное проглатывание младенцами и детьми может привести к тяжелому флюорозу зубов, о чем свидетельствует коричневая или желтая окраска, ослабление и ломкость зубов или, в тяжелых случаях, острая токсичность . В терапии фторида обычно используется форма фторида натрия , хотя также можно использовать фторид олова . [4] [5] Фторид уменьшает разрушение зубов кислотами, способствует реминерализации и снижает активность бактерий . [5] Фторид действует в основном при прямом контакте с зубами. [3] [5]
Фтор начали использовать для предотвращения кариеса в 1940-х годах. [6] Фторид включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [7] В 2020 году это было 265-е место среди наиболее часто назначаемых лекарств в США: на него было выписано более 1 миллиона рецептов. [8] [9]
Фторсодержащая терапия оказывает благотворное влияние на профилактику кариеса зубов . [10] Зубная паста с фтором в концентрации 1000 ppm и выше снижает риск кариеса зубов у детей школьного возраста и подростков. [10] По мере развития молочных зубов прием фтора приводит к тому, что зубы становятся более крепкими и устойчивыми к кариесу, хотя это увеличивает риск флюороза зубов. [10] [11] [12] Фторирование воды и молока — это две формы системной фторидной терапии, которые эффективны для предотвращения кариеса зубов. [13]
Добавки фтора изучались для лечения постменопаузального остеопороза , при котором они оказались неэффективными. Несмотря на то, что фторид натрия увеличивает плотность костей, он не снижает риск переломов. [14] [15]
Использование зубной пасты с фтором (с концентрацией 1000 ppm и выше) и добавок фтора у детей в возрасте до шести лет, особенно в течение первых трех лет жизни, связано с повышенным риском флюороза зубов. [10] Использование добавок фтора в течение последних шести месяцев беременности не оказывает существенного влияния на заболеваемость флюорозом у детей. [16] Оптимальное фторирование воды для профилактики кариеса увеличивает распространенность флюороза зубов на 4–5%. [13] Наблюдаемые эффекты варьируются от легкой до умеренной степени, обычно вызывая минимальные эстетические проблемы. [13]
Фторирование воды не связано с развитием остеопороза или рака. [13]
Потребление большого количества фтора может привести к отравлению фторидом и смерти. Смертельная доза для большинства взрослых людей оценивается в 5–10 граммов, что эквивалентно 32–64 мг элементарного фторида на кг массы тела. [17] [18] [19] Проглатывание фторида может вызвать желудочно-кишечный дискомфорт даже в дозах 0,2 мг/кг, что в 20 раз ниже смертельных доз. [20] Хроническое употребление и местное воздействие могут вызвать флюороз зубов , а избыточное систематическое воздействие может привести к флюорозу скелета . Американская стоматологическая ассоциация (ADA) рекомендует младенцам в первую очередь потреблять грудное молоко, чтобы снизить потребление фтора и предотвратить развитие флюороза у младенцев. [21]
В 1974 году трехлетний ребенок проглотил 45 миллилитров 2% раствора фтора, что в три раза превышает смертельное количество, и умер. Фторид ему ввели во время первого визита к дантисту, и позже стоматологический кабинет был признан виновным в смерти. [22]
Строго говоря, фторидная терапия скорее восстанавливает, чем предотвращает повреждение зубов, вызывая включение минерала фторапатита в поврежденную зубную эмаль. Фторапатит не является естественным компонентом зубов человека, хотя встречается в зубах акул . Основным минералом, содержащимся в натуральной зубной эмали, является гидроксиапатит , а не фторапатит, образующийся в присутствии фторида. Даже без фтора в зубах наблюдается поочередное увеличение и уменьшение содержания минералов в зависимости от того, насколько кислая или щелочная среда во рту, а также от концентрации других веществ во рту, таких как фосфат и кальций.
Фторид уменьшает разрушение зубной эмали за счет образования фторапатита и его включения в зубную эмаль. Ионы фтора снижают скорость деминерализации зубной эмали и повышают скорость реминерализации зубов на ранних стадиях кариеса. Фторид оказывает эти эффекты посредством цикла деминерализации и реминерализации. [23] Цикл реминерализации, имеющий решающее значение для предотвращения кариеса, происходит, когда фторид присутствует в полости рта. После проглатывания фторид оказывает минимальный эффект. [10] [24] [25]
Ионы фтора участвуют в трех основных реакциях реминерализации: [24]
Изоионный обмен путем замены F - на OH в апатите и рост кристаллов фторапатита из пересыщенных растворов могут происходить при воздействии низких уровней фторида (0,01–10 ppm F) в течение длительных периодов времени. Реакция растворения апатита с образованием CaF 2 происходит при более высоких концентрациях фторида (100–10 000 ppm F) и добавлении CaF 2 или соединения, содержащего CaF 2 . [24]
Влияние фторида на микрофлору полости рта и значение этого влияния на общую эффективность фторида против кариеса в настоящее время не имеют единого мнения. [23] [24] Многие исследования бактериальных клеток в лабораториях показали, что фторид оказывает на них множество эффектов в качестве противомикробного агента. Антимикробное действие требует концентрации фторида не менее 10 частей на миллион F, что наблюдается лишь кратковременно во рту при пероральном приеме фторидсодержащих продуктов. [23] Исследование изучало влияние фторида на микрофлору полости рта и пришло к выводу, что фторид может действовать не только как противомикробный агент, но и снижать адгезию бактерий к зубам, а также снижать деминерализацию. Для проверки этих утверждений необходимо будет провести дальнейшее расследование. [26]
Фторид можно доставить многими химическими методами (фторид натрия, фторид олова, фторид амина , монофторфосфат и другие). Было показано, что различия в противокариесных характеристиках между ними оказывают меньший эффект, чем различия в поведении людей при чистке зубов, использовании фторсодержащих продуктов и поведении после их использования. Часто химическая форма фторида определяется совместимостью с другими элементами, ценой и тому подобным. [23]
Все методы фторирования обеспечивают низкие концентрации ионов фтора в слюне, оказывая тем самым местное воздействие на жидкость зубного налета . [27] Фторид не предотвращает кариес, а скорее контролирует скорость его развития, поэтому для его эффективного функционирования важно повторное воздействие в течение дня. [23] Чем постояннее подача, тем более полезным будет фторид для предотвращения кариеса. [23] [24]
Фторирование воды — это контролируемое добавление фтора в систему водоснабжения с целью уменьшения кариеса. [28] Его использование в США началось в 1940-х годах после исследований детей в регионе, где вода естественным образом фторируется. В 1945 году Гранд-Рапидс, штат Мичиган, стал первым городом в мире, который фторировал питьевую воду. Исследование фторирования воды в Гранд-Рапидсе первоначально спонсировалось Главным хирургом США, но вскоре после создания института в 1948 году его взял на себя NIDR. [29] В настоящее время фторирование используется примерно двумя третями населения США в общественных системах водоснабжения. [30] и примерно у 5,7% людей во всем мире. [31] Хотя наилучшие имеющиеся данные не показывают никакой связи с другими побочными эффектами, кроме флюороза, большинство из которых являются легкими, [13] фторирование воды вызывает споры [31] и существует противодействие фторированию воды , несмотря на его поддержку со стороны организаций общественного здравоохранения . [32] Фторирование воды является наиболее экономически эффективным способом стимулирования фторирования, его ориентировочная стоимость составляет от 0,50 до 3,00 долларов США на человека в год, в зависимости от размера вовлеченного сообщества. [33] По оценкам, доллар, потраченный на фторирование воды, сэкономит 7–42 доллара на лечении зубов. [33]
Большинство зубных паст содержат от 0,22% (1000 ppm ) до 0,312% (1450 ppm) фторида, обычно в форме фторида натрия, фторида олова или монофторфосфата натрия (MFP). Частое использование зубной пасты с содержанием фторида 1100 ppm усиливает реминерализацию эмали и тормозит деминерализацию эмали и поверхности корня. [34] Большинство зубных паст с фтором содержат мягкие абразивы для удаления более тяжелых загрязнений и легких пятен с поверхности. [35] Эти абразивы включают карбонат кальция, силикагели, карбонаты магния и фосфатные соли. [35]
Во время чистки зубов фтор доступен в трех формах. Во-первых, он доступен в виде свободного ионного фторида, который может вступать в реакцию со структурой зуба, нарушать метаболизм бактерий в зубном налете или впитываться в слизистую оболочку полости рта. [36] Во-вторых, он доступен в виде профторидных соединений, которые могут осаждаться во рту во время чистки зубов и выделять ионный фторид. [36] Наконец, фторид в зубной пасте может существовать в виде недоступных фторидных соединений, которые не выделяют ионы фтора. Это происходит из-за того, что ионы фтора проглатываются или выбрасываются при сплевывании. [36]
Зубная паста с высоким содержанием фторида обычно содержит 1,1% (5000 ppm) зубной пасты фторида натрия. Этот тип зубной пасты используется так же, как и обычная зубная паста. Применение зубной пасты с высоким содержанием фтора у взрослых два раза в день улучшает твердость поверхности необработанного кариеса по сравнению с зубной пастой с обычным содержанием фтора. [37] [38]
Фторированная зубная паста также доступна в форме 0,454% фторида олова (SnF 2 с концентрацией фторида 1100 ppm). В сочетании с ионом олова (Sn 2+ ) фторид в зубной пасте оказывает широкий спектр преимуществ для здоровья полости рта. Было доказано, что зубные пасты, содержащие фторид олова, более эффективны, чем другие зубные пасты с фтором, для уменьшения кариеса, [39] эрозии зубов , [40] [41] [42] [43] гингивита , [44] [45] [46] [ 47] [48] гиперчувствительность зубов , [49] зубной налет, [45] [48] зубной камень (зубной камень) [50] и пятна. [50] Систематический обзор показал, что в клинических исследованиях стабилизированные зубные пасты, содержащие фторид олова, вызывали уменьшение зубного налета, гингивита и пятен, со значительным уменьшением зубного камня и неприятного запаха изо рта по сравнению с другими зубными пастами. [51]
Античувствительные зубные пасты с фтором также доступны для тех, у кого чувствительные зубы. Некоторые противочувствительные зубные пасты с фтором, имеющиеся на рынке, содержат ингредиенты, называемые хлоридом стронция или нитратом калия, которые помогают снизить чувствительность зубов. [35]
Ополаскиватели для рта с фтором могут профессионально применяться стоматологом или использоваться дома. Наиболее распространенным фторидным соединением, используемым для полоскания рта, является нейтральный фторид натрия. Концентрация ополаскивателей для рта с фтором варьируется от 0,05% до 0,2% (225–1000 частей на миллион). [52] Ополаскиватель с содержанием фторида 0,05% используется для ежедневного полоскания, тогда как ополаскиватель с содержанием фторида 0,2% используется для еженедельного полоскания и в школьных программах еженедельного полоскания. [53] Фтор в таких концентрациях недостаточно силен для людей с высоким риском развития кариеса. Регулярное использование ежедневного (230 ppm) или еженедельного (900 ppm) ополаскивателя для рта с фтором под наблюдением приводит к уменьшению кариеса постоянных зубов у детей. [54] После полоскания рта фторидом фторид, содержащийся в ополаскивателе, сохраняется в слюне, что помогает предотвратить разрушение зубов. [53]
Ополаскиватели для рта с фтором рекомендуется использовать в сочетании с другими фторсодержащими препаратами, но обычно они противопоказаны детям до шести лет, поскольку они могут проглотить ополаскиватель и увеличить риск развития флюороза зубов. [53] [54] В районах, где нет фторированной питьевой воды, эти полоскания рекомендуются детям.
Существует множество марок фторида для местного применения. [55] Их не рекомендуется использовать, если человек пьет воду, которая уже содержит достаточное количество фтора. [55]
На рынке представлено несколько типов профессионально применяемых фторсодержащих гелей и пен. Типы профессионально применяемых фторидных гелей включают 2,0% нейтрального фторида натрия и 1,23% подкисленного фторида фосфата. [ 53] Гель или пена подкисленного фторида фосфата (APF) включает раствор, пасту или порошок фторида натрия, которые были подкислены плавиковой кислотой до pH от 3 до 4, забуферены фосфатом и смешаны с гелевым или пенистым носителем , таким как карбоксиметилцеллюлоза . 1,23% кислый гель или пена фторида фосфата используется для пациентов без реставраций под цвет зубов, а 2,0% нейтральный фторид натрия используется для пациентов с композитами, фарфором, титаном, герметиками или чувствительностью. [56]
Профессионально наносимый фторидный гель или пена наносится с помощью пенопластовой каппы, которую удерживают во рту, осторожно прикусывая. Аппликация обычно длится около четырех минут, и пациентам не следует полоскать рот, есть, курить или пить в течение 30 минут после аппликации. Причина этого в том, чтобы позволить зубам поглощать фторид в структуру зуба, когда он находится в самой высокой концентрации, без каких-либо перерывов. Это помогает в восстановлении микроскопического разрушения зубов. [57] Клинических данных об эффективности одноминутных аппликаций фторидного геля/пены нет. [58] Особым преимуществом использования пены является то, что во время нанесения требуется меньше продукта, что приводит к более низкой дозе фторида и снижает риск случайного проглатывания. [58] Кроме того, необходимы дополнительные исследования эффективности фторидной пены, поскольку доказательства ее эффективности не так убедительны по сравнению с эффективностью фторидных гелей и лаков. [58]
Некоторые гели предназначены для домашнего применения с использованием специальной каппы. Стоматолог может изготовить модель зубов человека, а затем использовать ее для изготовления капп, похожих на спортивные защитные каппы, которые надевают на зубы. Затем пациент может использовать его для нанесения фторида на зубы на ночь или на несколько минут в течение дня. Концентрация фтора в этих гелях значительно ниже, чем в профессиональных продуктах. [53] Самостоятельно наносимый гель/пена фторида натрия обычно содержит 0,5% фторида, а гель/пена фторида олова содержит 0,15%. [53]
Лучевая терапия головы и шеи может разрушить клетки слюнной железы, что может привести к сухости во рту. Пациенты со сниженным слюноотделением подвергаются повышенному риску разрушения зубов. Домашнее применение 1,1% фторидного геля с использованием индивидуальной каппы рекомендуется пациентам, проходящим или завершившим лучевую терапию головы и шеи, а также пациентам со сниженным слюноотделением. [59]
Требуются дополнительные исследования относительно эффективности фторидных гелей при лечении начальных поражений кариеса. [60]
Фторидный лак имеет практические преимущества перед гелями в простоте нанесения и использовании меньшего количества фтора, чем требуется для нанесения геля. Принцип действия фторсодержащего лака заключается в нанесении на поверхность зубов фторсодержащей соли в очень высокой концентрации (приблизительно 50 000 ppm). [36] Фторидный лак представляет собой аппликацию на основе смолы, которая остается на поверхности зубов в течение нескольких часов. Поскольку этот лак лежит на поверхности зуба, слюна растворяет соли фтора, что, в свою очередь, позволяет ионам фтора высвобождаться и поглощаться зубами и мягкими тканями. [36] Позже фтор из этих резервуаров повторно высвобождается в полость рта, что защищает зубы от кариеса. [36] В настоящее время также нет опубликованных данных, указывающих на то, что профессионально наносимый фтористый лак является фактором риска флюороза эмали . Лак наносится кистью и схватывается за считанные секунды.
Фторидный лак показал свою эффективность в уменьшении начальных поражений кариеса как молочного, так и постоянного прикуса. [60] Нанесение фторсодержащего лака каждые шесть месяцев эффективно предотвращает кариес молочных и постоянных зубов у детей и подростков. [58]
Устройства, которые медленно выделяют фторид, можно имплантировать на поверхность зуба, обычно на той стороне коренного зуба, где он не виден и не мешает приему пищи. Двумя основными типами являются сополимерная мембрана и стеклянные шарики. Эти устройства эффективны для повышения концентрации фтора и предотвращения кариеса, но у них есть проблемы со скоростью удержания, то есть устройства слишком часто падают. [61] Кокрейновский обзор 2018 года обнаружил недостаточно доказательств для определения влияния фторидных стеклянных шариков с медленным высвобождением на подавление кариеса по сравнению с другими типами фторидной терапии. [62]
Фторированные пастилки могут содержать около 1 мг фторида каждая, их следует держать во рту и рассасывать. Растворенная пастилка проглатывается медленно, поэтому применение пастилок является как местной, так и системной терапией. Исследование 1955 года, сравнивающее эффекты леденцов с фтором и таблеток с фтором, на раннем этапе предоставило четкие доказательства того, что фтор действует местно. [24] [63]
Медицинские добавки фтора в форме таблеток, пастилок или жидкостей (в том числе фтористо-витаминные препараты) применяют преимущественно для детей в районах, где отсутствует фторированная питьевая вода. Доказательства, подтверждающие эффективность этого лечения молочных зубов , слабы. Добавки предотвращают кариес постоянных зубов. Значительным побочным эффектом является легкий или умеренный флюороз зубов . [10] Кокрейновский обзор также не обнаружил доказательств того, что ежедневный прием фтора беременными женщинами эффективен в предотвращении кариеса или возникновении флюороза у их детей. [64]