stringtranslate.com

Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных ( ВХБ ), также известный как акушерский холестаз , холестаз беременных , желтуха беременных и почесуха беременных , [1] является заболеванием, при котором холестаз возникает во время беременности . [2] Обычно он проявляется зудом и может привести к осложнениям как для матери, так и для плода. [2]

Зуд является распространенным симптомом беременности, затрагивающим около 23% женщин. [3] В большинстве случаев зуд представляет собой незначительное раздражение, вызванное изменениями кожи, особенно кожи живота. Однако бывают случаи, когда зуд может быть симптомом ВХБ. Хотя обычно зуд наблюдается на ладонях рук и подошвах ног, он может возникнуть в любом месте тела.

Начало заболевания чаще всего приходится на третий триместр , но может начаться и раньше. [4]

Признаки и симптомы

У большинства женщин это состояние проявляется в третьем триместре (хотя может проявиться и на седьмой неделе) зудом без сыпи . Обычно зуд локализуется на ладонях рук и подошвах ног, но может быть в любом месте тела.

К отличительным признакам ВХБ относятся следующие симптомы: [5]

Наиболее распространенные:

Менее распространенные:

Не у всех больных ДЦП наблюдаются все вышеперечисленные симптомы.

Механизм

Причины внутрипеченочного холестаза беременных до сих пор полностью не изучены, но считается, что он вызван сочетанием генетики, [6] [7] гормонов и окружающей среды. [8] Считается, что гормоны , экологические и генетические факторы способствуют возникновению этого состояния. [9]

Эстрогены

В исследованиях на животных было показано, что эстрогены, и особенно глюкурониды , такие как эстрадиол-17β-D-глюкуронид, вызывают холестаз, снижая поглощение желчных кислот гепатоцитами . [11]

прогестерон

Было показано, что лечение прогестероном в третьем триместре беременности связано с развитием ВХБ, а уровни метаболитов прогестерона, особенно сульфатированного прогестерона, [12] выше у пациенток с ВХБ, чем у здоровых женщин, что позволяет предположить, что прогестерон может играть большую роль, чем эстроген, при ВХБ. [13]

Генетические факторы

Группировка случаев ВХБ в семьях, географическая изменчивость показателей ВХБ и рецидив ВХБ в 45-70% последующих беременностей — все это предполагает генетический компонент заболевания. [9] Генетические мутации в гепатоцеллюлярном транспортном белке ABCB4 (MDR3) , который контролирует секрецию фосфатидилхолина в желчь, были обнаружены в случаях ВХБ. [14]

Генетические мутации, влияющие на молекулы транспорта желчных солей печени, также были обнаружены у пациентов с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом . Было обнаружено, что у матерей пациентов с этим заболеванием наблюдается более высокая заболеваемость ВХБ, что позволяет предположить, что гетерозиготные носители этих мутаций также предрасположены к ВХБ. [9]

В дополнение к генетическим изменениям в молекулах транспорта желчных солей, было показано, что высокие уровни глюкуронидов эстрогена ингибируют насос экспорта желчных солей (BSEP) ABCB11 [15] , а высокие уровни прогестерона ингибируют транспортер фосфолипидов ABCB4 (MDR3). [16]

Следовательно, как генетические мутации в белках гепатоцитов, участвующих в секреции желчи, так и ингибирование этих белков высокими уровнями метаболитов гормонов во время беременности могут играть роль в патогенезе ВХБ. [8]

Факторы окружающей среды

Ряд особенностей ВХБ позволяет предположить, что факторы окружающей среды также играют роль в развитии заболевания:

Диагноз

ВХБ диагностируется по анализам крови, включая анализ желчных кислот в сыворотке и тест на функцию печени. Хотя большинство беременных женщин время от времени испытывают зуд, о зуде без видимой сыпи или о постоянных или обширных симптомах зуда следует сообщать акушерке или врачу-гинекологу. Важно отметить, что поскольку уровень зуда не коррелирует с уровнем желчных кислот (которые, как показано, являются наиболее вероятной причиной мертворождения при ВХБ), зуд при ВХБ может варьироваться от легкого до сильного. [ необходима цитата ]

Для диагностики ВХБ следует провести тест на функцию печени и анализ на сывороточные желчные кислоты. Хотя уровень АЛТ может быть повышен, у 20% женщин с ВХБ результаты теста LFT всегда будут нормальными. [20] Это, а также зуд ладоней и подошв, можно считать потенциально диагностическим признаком ВХБ, но только при повышенных уровнях желчных кислот (однако LFT не всегда повышены у пациентов с ВХБ). Анализ крови на сывороточные желчные кислоты для ВХБ является количественным измерением желчных кислот.

Другие проблемы с печенью, возникающие во время беременности, должны быть рассмотрены лечащим врачом. К ним относятся преэклампсия , синдром HELLP и острая жировая дистрофия печени беременных . Кроме того, следует также рассмотреть другие причины гепатита, такие как вирусы гепатита, рак и некоторые лекарства.

Уход

Многие врачи назначают урсодезоксихолевую кислоту . Последнее исследование PITCHES [21] не показало общего благоприятного эффекта, но некоторые исследователи полагают, что все еще может быть полезно предлагать урсодезоксихолевую кислоту женщинам, у которых уровень желчных кислот > 40 мкмоль/литр. Хотя не существует лекарства от ВХБ и нет способа гарантировать успешный результат, исследования показали немного лучший исход для плода и матери при назначении урсодезоксихолевой кислоты, тогда как холестирамин, по-видимому, только снимает зуд. [11] [22]

Нет никаких доказательств того, что прием перорального водорастворимого витамина К может помочь избежать риска кровотечения при родах. Однако эксперты по ВХБ назначат его, если женщина сообщает о бледном стуле, имеет очень тяжелую форму ВХБ (желчные кислоты > 100 мкмоль/литр) или имеет известную проблему со свертываемостью крови.

Роды с 34 недель могут быть важны для снижения риска мертворождения, так как недавнее исследование определило уровень желчных кислот, при котором риск мертворождения повышается. Это исследование, опубликованное в The Lancet , также предполагает, что около 90% женщин с ВХБ могут подождать до 39 недель беременности, чтобы ее стимулировали. Однако это зависит от регулярного тестирования желчных кислот с быстрым получением результатов. [23]

Риски при отсутствии лечения

Последствия для матери включают следующее:

Последствия для плода включают:

В большинстве случаев индукцию родов обычно рекомендуют проводить в период от 34 до 39 недель. [23] [25] [26] [27] [28] [29]

В Соединенных Штатах некоторые исследователи предположили, что риск мертворождения ниже, если индукция происходит на 36 неделе. Хотя исследование Овадии [23] предполагает иное, важно отметить, что в Соединенных Штатах анализы на желчные кислоты могут обрабатываться до семи дней, и это означает, что может быть более благоразумным основывать роды на исследованиях в США. [30]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Рапини, Рональд П.; Болонья, Жан Л.; Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ аб Сааведра, Артуро; Ро, Эллен К.; Микайлов, Анар (2023). «15. Эндокринная система, обмен веществ и питание». Цветной атлас Фитцпатрика и краткий обзор клинической дерматологии, 9/e (9-е изд.). Нью-Йорк: McGraw Hill Professional. п. 414. ИСБН 978-1-264-27801-5.
  3. ^ Kenyon, AP; Tribe, RM; Nelson-Piercy, C; Girling, JC; Williamson, C; Seed, PT; Vaughn-Jones, S; Shennan, AH (2010). «Зуд во время беременности: исследование анатомического распределения и распространенности в связи с развитием акушерского холестаза». Obstetric Medicine . 3 (1): 25–29. doi :10.1258/om.2010.090055. PMC 4989767. PMID  27582836 . 
  4. ^ Пилларисетти, Лила Шарат; Шарма, Ашиш (2023). «Внутрипеченочный холестаз при беременности». StatPearls . StatPearls Publishing.
  5. ^ "Внутрипеченочный холестаз беременности". www.marchofdimes.org . Получено 2022-04-27 .
  6. ^ Dixon, PH; Wadsworth, CA; Chambers, J; Donnelly, J; Cooley, S; Buckley, R; Mannino, R; Jarvis, S; Syngelaki, A; Geenes, V; Paul, P; Sothinathan, M; Kubitz, R; Lammert, F; Tribe, RM; Ch'ng, CL; Marschall, HU; Glantz, A; Khan, SA; Nicolaides, K; Whittaker, J; Geary, M; Williamson, C (2014). «Комплексный анализ общей генетической изменчивости вокруг шести локусов-кандидатов на внутрипеченочный холестаз беременности». American Journal of Gastroenterology . 109 (1): 76–84. doi :10.1038/ajg.2013.406. PMC 3887577. PMID  24366234 . 
  7. ^ Dixon, PH; Sambrotta, M; Chambers, J; Taylor-Harris, P; Syngelaki, A; Nicolaides, K; Knisely, AS; Thompson, RJ; Williamson, C (2017). "Расширенная роль гетерозиготных мутаций ABCB4, ABCB11, ATP8B1, ABCC2 и TJP2 при внутрипеченочном холестазе беременности". Scientific Reports . 7 (1): 11823. Bibcode :2017NatSR...711823D. doi :10.1038/s41598-017-11626-x. PMC 5603585 . PMID  28924228. 
  8. ^ ab Pusl T, Beuers U (2007). "Внутрипеченочный холестаз беременности". Orphanet Journal of Rare Diseases . 2 : 26. doi : 10.1186/1750-1172-2-26 . PMC 1891276. PMID  17535422 . 
  9. ^ abc Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S (декабрь 2000 г.). «Внутрипеченочный холестаз беременности: молекулярный патогенез, диагностика и лечение». J. Hepatol . 33 (6): 1012–21. doi :10.1016/S0168-8278(00)80139-7. PMID  11131439.
  10. ^ Gonzalez MC, Reyes H, Arrese M, et al. (Июль 1989). «Внутрипеченочный холестаз беременности при двойне». Журнал гепатологии . 9 (1): 84–90. doi :10.1016/0168-8278(89)90079-2. PMID  2768798.
  11. ^ ab Reyes H, Sjövall J (март 2000 г.). «Желчные кислоты и метаболиты прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности». Annals of Medicine . 32 (2): 94–106. doi : 10.3109/07853890009011758 . PMID  10766400. S2CID  25925651.
  12. ^ Абу-Хайе, С (2015). «Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности и зуде беременных». Гепатология . 63 (4): 1287–1298. doi :10.1002/hep.28265. PMC 4869673. PMID 26426865  . 
  13. ^ Абу-Хайе, С; Овадия, К; Лью, Т; Дженсен, Д.Д.; Чемберс, Дж; Диксон, штат Пенсильвания; Ловгрен-Сандблом, А; Болье, Р; Толенаарс, Д; Кремер, А.Е.; Сингелаки, А; Нури, М; Уильямс, Д; Марин, JJG; Монте, MJ; Николаидес, К.Х.; Бойерс, У; Ауде-Эльферинк, Р.; Семена, ПТ; Чаппелл, Л; Маршалл, Хьюстон; Баннетт, Северо-Запад; Уильямсон, К. (2016). «Прогностический и механический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременных и зуде беременных». Гепатология . 63 (4): 1287–1298. doi : 10.1002 / hep.28265 . PMC 4869673. PMID  26426865. S2CID  20203783. 
  14. ^ Dixon, PH (2017). «Расширенная роль гетерозиготных мутаций ABCB4, ABCB11, ATP8B1, ABCC2 и TJP2 при внутрипеченочном холестазе беременности». Scientific Reports . 7 (1): 11823. Bibcode :2017NatSR...711823D. doi :10.1038/s41598-017-11626-x. PMC 5603585 . PMID  28924228. 
  15. ^ Stieger B, Fattinger K, Madon J, Kullak-Ublick GA, Meier PJ (2000). «Лекарственно- и эстроген-индуцированный холестаз посредством ингибирования гепатоцеллюлярного насоса экспорта желчных солей (Bsep) печени крысы». Гастроэнтерология . 118 (2): 422–30. doi :10.1016/S0016-5085(00)70224-1. PMID  10648470.
  16. ^ Debry P, Nash EA, Neklason DW, Metherall JE (январь 1997). «Роль множественной лекарственной устойчивости P-гликопротеинов в этерификации холестерина». Журнал биологической химии . 272 ​​(2): 1026–31. doi : 10.1074/jbc.272.2.1026 . PMID  8995398.
  17. ^ Уильямсон, Кэтрин; Джинс, Виктория (2014). «Внутрипеченочный холестаз беременности». Акушерство и гинекология . 124 (1): 120–33. doi :10.1097/AOG.00000000000000346. PMID  24901263. S2CID  9986882.
  18. ^ Овадия, Кэролайн; Уильямсон, Кэтрин (2016). «Внутрипеченочный холестаз беременности: последние достижения». Клиники дерматологии . 34 (3): 327–34. doi :10.1016/j.clindermatol.2016.02.004. PMID  27265070.
  19. ^ Kauppila A, Korpela H, Mäkilä UM, Yrjänheikki E (январь 1987 г.). «Низкая концентрация селена в сыворотке и активность глутатионпероксидазы при внутрипеченочном холестазе беременности». British Medical Journal (Clinical Research Edition) . 294 (6565): 150–2. doi :10.1136/bmj.294.6565.150. PMC 1245162. PMID  3109544 . 
  20. ^ Conti-Ramsden, F; McEwan, M; Hill, R; Wade, J; Abraham, G; Buckeldee, O; Williamson, C; Knight, CL; Girling, J; Chappell, LC (2019). «Обнаружение дополнительных отклонений или сопутствующих заболеваний у женщин с подозрением на внутрипеченочный холестаз беременности». Obstetric Medicine . 13 (4): 185–191. doi :10.1177/1753495X19868873. PMC 7726172 . PMID  33343695. 
  21. ^ Chappell, LC; Chambers, J; Dixon, PH; Dorling, J; Hunter, R; Bell, JL; Bowler, U; Hardy, P; Juszczak, E; Linsell, L; Rounding, C; Smith, C; Williamson, C; Thornton, JG (2019). «Урсодезоксихолевая кислота против плацебо при лечении женщин с внутрипеченочным холестазом беременности (ICP) для улучшения перинатальных исходов: протокол рандомизированного контролируемого исследования (PITCHES)». Lancet . 394 (10201): 849–860. doi :10.1016/S0140-6736(19)31270-X. PMC 6739598 . PMID  31378395. 
  22. ^ Уокер, Кейт Ф.; Чаппелл, Люси К.; Хейг, Уильям М.; Миддлтон, Филиппа; Торнтон, Джим Г. (27 июля 2020 г.). «Фармакологические вмешательства для лечения внутрипеченочного холестаза беременности». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2020 (7): CD000493. doi :10.1002/14651858.CD000493.pub3. ISSN  1469-493X. PMC 7389072. PMID 32716060  . 
  23. ^ abc Овадия, Кэролайн (2019). «Связь неблагоприятных перинатальных исходов внутрипеченочного холестаза беременности с биохимическими маркерами: результаты метаанализов совокупных и индивидуальных данных пациентов». Lancet . 393 (10174): 899–909. doi : 10.1016/S0140-6736(18)31877-4 . PMC 6396441 . PMID  30773280. S2CID  72333644. 
  24. ^ Гланц, А.; Маршалл, Х.У.; Мэттсон, Л.А. (2004). «Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнями желчных кислот и частотой осложнений у плода». Гепатология . 40 (2): 467–474. doi : 10.1002/hep.20336 . PMID  15368452. S2CID  44954417.
  25. ^ Geenes V, Williamson C (2009). «Внутрипеченочный холестаз беременности». World Journal of Gastroenterology . 15 (17): 2049–2066. doi : 10.3748/wjg.15.2049 . PMC 2678574. PMID  19418576 . 
  26. ^ Фиск Н.М., Стори Г.Н.: «Исход для плода при акушерском холестазе». Br J Obstet Gynaec 1988;95:1137-1143.
  27. ^ Zecca E, Costa S, Lauriola V; и др. (2003). «Желчная пневмония: «новая» форма неонатального респираторного дистресс-синдрома?». Педиатрия . 114 (1): 269–272. doi :10.1542/peds.114.1.269. PMID  15231944.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  28. ^ Shaw D, Frohlich J, Wittmann BA, Willms M (1982). «Проспективное исследование 18 пациентов с холестазом беременности». Am J Obstet Gynecol . 142 (6): 621–625. doi :10.1016/s0002-9378(16)32430-9. PMID  7065033.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  29. ^ Davies MH, Silva RC, Jones SR; и др. (1995). «Смертность плода, связанная с холестазом беременности, и потенциальная польза терапии урсодезоксихолевой кислотой». Gut . 37 (4): 580–584. doi :10.1136/gut.37.4.580. PMC 1382915 . PMID  7489950. {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  30. ^ Puljic A, Kim E, Page J; et al. (2015). «Риск смерти младенца и плода на каждую дополнительную неделю выжидательной тактики при внутрипеченочном холестазе беременности в зависимости от гестационного возраста». Am J Obstet Gynecol . 212 (5): 667.e1–5. doi :10.1016/j.ajog.2015.02.012. PMID  25687562.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

Внешние ссылки