Терапия назначения — это терапия , которая является окончательной, а не переходной стадией перед другой терапией — таким образом, в метафоре транспортировки , это само по себе место назначения, а не просто мост или дорога к месту назначения. [1] Термин обычно относится к желудочковым вспомогательным устройствам или механической поддержке кровообращения для поддержания работы существующего сердца не только до тех пор, пока не может быть выполнена трансплантация сердца , но и на всю оставшуюся жизнь пациента. Таким образом, это курс лечения для пациентов с тяжелой (например, класс IV по NYHA /стадия D по ACC) сердечной недостаточностью , которые вряд ли являются кандидатами на трансплантацию. Напротив, терапия моста к трансплантации — это способ оставаться в живых достаточно долго и оставаться достаточно здоровым, чтобы ждать трансплантации, сохраняя при этом право на трансплантацию .
Сердечная недостаточность является основной причиной смерти в индустриальных экономиках. Среди людей с серьезными сердечными заболеваниями некоторые из-за различных возможных медицинских обстоятельств не подходят для пересадки сердца. Терапия по месту назначения дает возможность продлить их жизнь и улучшить ее качество. [2] [3]
Кроме того, в некоторых случаях целевая терапия может излечить состояние, исключающее трансплантацию [4].
По оценкам, население в Соединенных Штатах, которое может получить пользу от целевой терапии, составляет 50 000 – 100 000 пациентов в год. Предполагается, что адресуемое население за пределами США будет схожим по размеру.
Для того, чтобы пациенту была рекомендована терапия назначения с LVAD , он/она должен/должна иметь терминальную стадию сердечной недостаточности и не иметь права на трансплантацию из-за возраста, дополнительных проблем со здоровьем или других осложнений. Кроме того, пациенты могут иметь право, но не подходить для трансплантации сердца, поскольку у них есть другие заболевания кровообращения, не связанные с сердцем. [5] [6]
В 2000 году было проведено исследование Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH). REMATCH было многоцентровым исследованием, поддержанным Национальным институтом сердца, легких и крови, для сравнения долгосрочной имплантации устройств поддержки левого желудочка с оптимальным медицинским лечением для пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности, которым требуется, но не подходит трансплантация сердца. На основании результатов этого исследования Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выдало предварительное одобрение на использование Thoratec HeartMate XVE LVAD для целевой терапии. Кроме того, Центры Medicare и Medicaid Services расширили покрытие Medicare , включив в него такую терапию. [7] [8]
Большинство LVAD имплантируются в ходе плановых операций и требуют тщательной подготовки пациента к операции, включая оценку анестезиологом . Кардиолог в отделении коронарной терапии (CCU) обычно стабилизирует и готовит пациента к операции. Некоторым пациентам будет назначен инвазивный мониторинг в CCU, и они будут получать поддержку с помощью инотропов , вазопрессоров и IABP . Кроме того, требуются последние результаты лабораторных исследований и оценка физического состояния пациента. Пациенты обычно проходят перекрестную проверку на четыре единицы крови. [9]
Для имплантации желудочковых вспомогательных устройств требуется операция на открытом сердце. Делается надрез через грудину, чтобы обнажить сердце. Для предотвращения свертывания крови пациента будет введен гепарин . Кровь перенаправляется в аппарат искусственного кровообращения, который будет перекачивать и насыщать кровь кислородом. Карман для LVAD формируется в брюшной стенке. Затем трубка используется для направления крови из желудочка в LVAD. Другая трубка используется для соединения насоса с аортой. Когда насос будет адекватно поддерживать сердце, пациента извлекут из аппарата искусственного кровообращения, и грудная клетка будет закрыта. [9]
В ходе испытания REMATCH было зарегистрировано несколько осложнений у пациентов, которым был установлен LVAD. Они сообщили о послеоперационной боли после имплантации LVAD. В течение в среднем 400 дней выживания у 30 процентов устройств произошел внутренний отказ, потребовавший еще одной операции, и почти каждый пациент, которому была сделана повторная операция, не выжил. [ необходима цитата ] Другие побочные эффекты включали кровотечение, инфекцию и более длительное пребывание в больнице.
Показатели качества жизни (КЖ) показали, что группа с LVAD показала лучшие или такие же результаты, как и группа с медикаментозной терапией.
Исследование REMATCH случайным образом распределило 129 пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности IV класса, которые не подходили для трансплантации сердца. В рамках исследования 68 пациентов получили LVAD, а 61 пациент получил оптимальное медицинское лечение. Среди пациентов, получивших LVAD, наблюдалось снижение риска смерти по любой причине на 48 процентов по сравнению с группой медикаментозной терапии.
Показатели выживаемости среди пациентов исследования REMATCH:
Частота серьезных нежелательных явлений в группе LVAD была в 2,35 раза выше, чем в группе медикаментозной терапии, с преобладанием инфекции, кровотечения и неисправности устройства. Тем не менее, качество жизни значительно улучшилось через год в группе LVAD. [ необходима цитата ]