Генитальная язва — это открытая рана, расположенная в области гениталий, которая включает в себя вульву, пенис, перианальную область или анус. Генитальные язвы чаще всего вызываются инфекционными агентами (грибковые инфекции, вторичные бактериальные инфекции или инфекции, передающиеся половым путем, такие как генитальный герпес , сифилис или шанкроид ). Однако это не всегда так, поскольку генитальная язва может иметь и неинфекционные причины. [1]
Язва половых органов может располагаться на вульве, пенисе, перианальной области или анусе. Во всем мире заболеваемость язвами половых органов оценивается примерно в 20 миллионов случаев в год. [2] Наиболее вероятная причина язв половых органов варьируется в зависимости от характеристик населения и местоположения. Наиболее распространенной причиной язв половых органов в Соединенных Штатах является инфекция простого герпеса, на втором месте по частоте — сифилис, а на третьем — мягкий шанкр. [3] Все эти распространенные причины язвенных заболеваний половых органов (HSV-1, HSV-2 и treponema pallidum) могут эффективно передаваться через оральный секс, [1] а также анальный и вагинальный секс.
Важные признаки, связанные с генитальными язвами, которые могут помочь в диагностике причины генитальной язвы, могут включать наличие болезненных или неболезненных увеличенных лимфатических узлов в паховой области, болезненную или неболезненную генитальную язву или наличие везикулярных поражений, которые представляют собой небольшие, болезненные, приподнятые волдыри. [ необходима ссылка ]
Наиболее распространенными причинами генитальной язвы являются инфекционные агенты, причем наиболее распространенными являются инфекции, передающиеся половым путем, но также могут включать грибковые инфекции и вторичные бактериальные инфекции. [2] Хотя инфекционные агенты являются наиболее распространенной причиной, генитальная язва может также быть результатом неинфекционных причин, таких как синдром Бехчета , волчанка или псориаз . [4]
Поскольку трудно определить причину генитальной язвы только по истории болезни, осмотру и характеристикам популяции, часто требуется дополнительное тестирование. Наиболее распространенные используемые диагностические инструменты нацелены на наиболее распространенные этиологии генитальных язв: сифилис (серология сифилиса, ПЦР- тестирование или исследование в темном поле ), вирус простого герпеса (ПЦР, культура или типоспецифические антитела к HSV ) и haemophilus ducreyi (культура на специальных средах, в настоящее время не широко доступных в большинстве больничных систем), если человек находится в известном эндемичном регионе. [3] Дополнительные диагностические инструменты, такие как биопсия или культура, часто используются, если язвы выглядят необычно или не реагируют на терапию, как ожидалось. [1]
Поскольку генитальные язвы часто имеют инфекционное происхождение, существует повышенный риск заражения ВИЧ у ВИЧ-отрицательного пациента через вирусное заражение через открытую рану [5] [6] И наоборот, существует повышенный риск передачи ВИЧ через повышенное выделение вируса ВИЧ при наличии генитальной язвы у пациента с историей ВИЧ. [6] [5] Доступные исследования не дали достаточных доказательств того, что лечение генитальной язвы снижает половое заражение ВИЧ. Однако генитальную язву необходимо лечить независимо от вероятности заражения ВИЧ при лечении. [7] CDC рекомендует проводить тестирование на ВИЧ у любого человека с генитальной язвой, у которого еще нет истории ВИЧ. [3]
Факторы риска половых язв, передающихся половым путем, аналогичны факторам риска большинства инфекций, передающихся половым путем, к которым относятся множественные половые партнеры, алкоголь, употребление запрещенных наркотиков, бездомность, бедность, заключенные, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, сексуально активные подростки, половые контакты без использования контрацептивов и нестабильное жилье. [8] Наиболее распространенной причиной половых язв в Северной Америке и Западной Европе являются инфекции HSV или сифилиса, в то время как наиболее распространенной причиной в других частях мира является мягкий шанкр. [9] [4] Большинство сексуально активных подростков с половыми язвами имеют инфекцию вируса простого герпеса, чаще всего типа 2. [4] Между тем, согласно отчетам CDC за 2017 год, сифилис чаще встречается у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, хотя показатели сифилиса растут среди гетеросексуальных мужчин и женщин в Соединенных Штатах. [10] После сифилиса и генитального герпеса мягкий шанкр является третьей по распространенности причиной, но, как правило, со временем он возникает в виде сосредоточенных вспышек. [4] Хотя, согласно отчету за 2017 год, уровень инфицирования H. ducreyi, по-видимому, снижается, возможно, это связано с отсутствием тестирования, поскольку для H. ducreyi требуется очень специализированная питательная среда, которая не является общедоступной. [3] [10] Менее распространенные причины включают венерическую лимфогранулему, которая чаще встречается у мужчин, практикующих секс с мужчинами, и паховую гранулему, которая чаще встречается в тропических регионах мира, чем в Соединенных Штатах. [4]
Генитальные язвы не являются строго признаком заболевания, передающегося половым путем, хотя неинфекционные источники встречаются значительно реже. Наиболее распространенными неинфекционными источниками генитальных язв являются, во-первых, болезнь Бехчета, а во-вторых, лекарственная реакция. [2]
Синдром Бехчета — это хроническая системная инфекция васкулита, которая характеризуется рецидивирующими афтозными язвами полости рта и половых органов, но может также поражать многие другие системы органов, такие как глаза, уши, нервная система, сердце, легкие, суставы и кишечник. [11] Синдром Бехчета обычно проявляется в возрасте 30–40 лет [11] и чаще встречается на Ближнем Востоке и в Азии. [12] Синдром Бехчета имеет семейный компонент, поскольку он связан с геном HLA-B51. [11]
Причины генитальных язв, вызванных лекарственными препаратами, принимают форму синдрома Стивенса-Джонсона , токсического эпидермального некролиза , мультиформной эритемы и фиксированных лекарственных высыпаний в ответ на разнообразный список лекарств. [11] Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз с большей вероятностью, чем мультиформная эритема, имеют генитальные проявления, хотя все они присутствуют у пациента с токсичным внешним видом. [11] Фиксированная лекарственная сыпь в сравнении с этим не проявляется как токсичный внешний вид пациента, а скорее как единичные или множественные эритематозные пятна, которые различаются по размеру и форме, которые в конечном итоге становятся темно-коричневыми по цвету и становятся зудящими. [11] Определяющей характеристикой является то, что эти лекарственные высыпания появляются в одном и том же месте каждый раз, когда используется вызывающее заболевание лекарство, и проходят сами по себе. [11]
Другие потенциальные причины неинфекционных генитальных язв разнообразны, но могут включать сексуальную травму, язвы Липшютца , воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, красный плоский лишай, склерозирующий лишай и иммунобуллезное заболевание, такое как вульгарная пузырчатка, поскольку буллезный пемфигоид реже встречается на гениталиях. [11] Рак вульвы и полового члена, наиболее распространенным подтипом которого является плоскоклеточная карцинома, также может проявляться в виде генитальных язв, но также были выявлены лейкозы, такие как хронический лимфолейкоз и острый промиелотический лейкоз. [11]
Еще менее распространенными причинами генитальных язв являются грибковая инфекция, вторичные бактериальные инфекции и паразитарные инфекции. [11] [4]
Грибковые инфекции являются редкой причиной генитальных язв, но инфекция Candida albicans , как правило, является наиболее распространенным источником и чаще встречается у пациентов с анамнезом сахарного диабета, хроническим приемом стероидов или другими иммунодефицитами. [11] Также были зарегистрированы редкие случаи инфекций паракокцидиоидомикоза, зигомикоза и гистоплазмоза, вызывающих генитальные язвы. [11]
Паразитарные инфекции, такие как амебиаз и лейшманиоз, могут проявляться в кожной форме в области половых органов. Это можно спутать с инфекцией, передающейся половым путем, или сепсисом из-за их тенденции проявляться дополнительными системными симптомами. [11]
Генитальный туберкулез может также проявляться как генитальная язва, либо в форме кожного туберкулеза из-за системной инфекции, либо первичного туберкулезного шанкра в месте инокуляции через прямой генитальный контакт с инфицированной мокротой. [11] Кожный туберкулез обычно изначально проявляется как красные или желтые узелки, которые со временем распадаются, образуя мягкие, болезненные и приблизительно круглые язвы, которые, как правило, покрыты псевдомембраной. [11] Первичный туберкулезный шанкр, с другой стороны, часто проявляется как безболезненная язва с четко очерченными краями, которая кажется довольно неспецифической. [11]