Полный зубной протез (также известный как полный зубной протез , вставные зубы или пластина ) — это съемное приспособление, используемое, когда все зубы в челюсти были утеряны и нуждаются в протезной замене. В отличие от частичного зубного протеза , полный зубной протез изготавливается, когда в дуге больше не осталось зубов; следовательно, это протез исключительно с опорой на ткани. Полному зубному протезу могут противостоять естественные зубы , частичный или полный зубной протез, несъемные приспособления или, иногда, мягкие ткани.
За последние десятилетия наблюдается снижение как распространенности, так и частоты потери зубов ; [1] [2] люди дольше сохраняют свои естественные зубы. Тем не менее, все еще существует большой спрос на полные съемные протезы, поскольку более 10% взрослых в возрасте 50–64 лет полностью лишены зубов , причем возраст, курение и социально-экономический статус являются значительными факторами риска. [2] Потеря зубов может произойти по многим причинам, таким как:
После потери зубов происходит резорбция (или потеря) альвеолярной кости , которая продолжается на протяжении всей жизни. [3] Хотя скорость резорбции варьируется, определенные факторы, такие как величина нагрузки, приложенной к гребню , техника удаления и потенциал заживления у пациента, по-видимому, влияют на это. [4] Беззубый гребень можно классифицировать в зависимости от количества кости как по вертикальной, так и по горизонтальной оси: [5]
Резорбция альвеолярной кости является важным фактором при проектировании полных зубных протезов. При отсутствии естественных зубов такие зубные протезы полностью опираются на мягкие ткани для своей поддержки. В результате силы, оказываемые на слизистую оболочку , значительны и могут, в свою очередь, привести к увеличению скорости резорбции кости. Поэтому, чтобы обеспечить равномерное распределение сил по слизистой оболочке, полные зубные протезы должны иметь максимальное расширение. [6]
Мышцы лица на щеках и губах также теряют свою поддержку по мере потери зубов, что способствует «стареющему» внешнему виду человека. Хотя полные зубные протезы не могут предотвратить потерю мышечного тонуса (так как они не прикреплены прочно к скелетной системе ), они, тем не менее, могут обеспечить некоторую искусственную поддержку, чтобы замаскировать эту потерю тонуса. Кроме того, возможно, наиболее заметным эффектом потери зубов с точки зрения пациента является потеря жевательной (или пережевывающей) эффективности. Зубы выполняют функцию помощи при пережевывании пищи, разбивая ее на мелкие кусочки, которые можно проглотить. Ношение зубных протезов может вернуть некоторую жевательную функцию к норме. Однако оно не может полностью компенсировать эффективность естественного зубного ряда, поскольку (1) зубные протезы не закреплены на месте, как зубы, и поэтому должны активно контролироваться мышцами и (2) силы кусания значительно снижены (примерно на одну шестую от естественного зубного ряда), поскольку зубные протезы давят на мягкие ткани. [ необходима цитата ]
Полные съемные протезы подвержены различным смещающим силам различной величины, поскольку они опираются на слизистую оболочку полости рта и находятся в непосредственной близости от тканей, которые постоянно изменяются из-за действия мышц. Следовательно, для того, чтобы полные съемные протезы были ретенционными и стабильными, ретенционные силы, которые удерживают протез на месте, должны быть больше, чем те, которые стремятся сместить его. Достижение максимальной стабильности и ретенции является одной из самых больших проблем при изготовлении полных съемных протезов.
Ретенцию в съемном протезировании можно определить как сопротивление вертикальному смещению [7] , которое может возникнуть как из-за мышечных сил, так и из-за физических сил. Ее можно получить из трех различных поверхностей зубного протеза: [6]
Периоральные мышцы (мышцы щек и губ) могут вызвать смещение зубных протезов. Однако пациенты могут научиться контролировать и координировать свои мышцы так, чтобы прилагаемые силы были минимизированы или противодействовали, предотвращая такое смещение. С возрастом способность осваивать новые навыки и приобретать определенный уровень нервно-мышечного контроля снижается. Поэтому ожидается, что временные рамки «обучения» для пациентов, чтобы научиться успешно пользоваться своими новыми полными зубными протезами, будут намного длиннее для пациентов старшего возраста. [8]
Многие пациенты считают идею ношения полных зубных протезов очень неприятной. [9] Такие психологические эффекты, вместе с проблемами, которые сопровождают успешное ношение протезов, могут затруднить принятие лечения. Поэтому разумно рассмотреть различные способы перехода в состояние беззубости у пациентов, которые еще не потеряли все зубы, но которым в обозримом будущем потребуются полные зубные протезы. [6] Некоторые зубы можно сохранить в краткосрочной или среднесрочной перспективе с помощью частичных зубных протезов, предоставленных в промежуточный период, чтобы пациент мог привыкнуть к ношению зубных протезов. В качестве альтернативы, если первое невозможно, следует рассмотреть возможность сохранения корней зубов в стратегических местах на верхней или нижней челюсти, чтобы помочь с устойчивостью протезов.
Зубы, которые можно восстановить, несмотря на плохой долгосрочный прогноз, можно сохранить для перехода пациента в беззубое состояние с помощью серии переходных частичных зубных протезов. Важно, чтобы пациент мог поддерживать хороший контроль зубного налета в этот период, так как прогрессирование пародонтита приведет к дальнейшему разрушению кости, которая позже станет основой для поддержки зубного протеза. Полные зубные протезы требуют некоторого уровня мышечного контроля со стороны пациента (например, поднятие языка для стабилизации верхнего зубного протеза при кусании), и этот процесс адаптации может длиться несколько недель или даже месяцев. По мере того, как пациенты стареют, процесс обучения и запоминания новых навыков, а также нервно-мышечного контроля (т. е. контроля того, когда и насколько сокращаются мышцы) становится более сложным. [10] Таким образом, переходные частичные зубные протезы могут обеспечить период практики для мускулатуры, прежде чем будут предоставлены полные зубные протезы.
Съемный протез — это протез, который устанавливается поверх оставшихся корней или имплантатов в челюстях. По сравнению с обычными полными съемными протезами он обеспечивает большую устойчивость и поддержку протеза. Нижняя челюсть имеет значительно меньшую площадь поверхности по сравнению с верхней челюстью; следовательно, ретенция нижнего протеза значительно снижается. Следовательно, съемные протезы нижней челюсти назначаются гораздо чаще, чем верхние, где небо часто обеспечивает достаточную поддержку для пластины.
Сохранение двух или трех естественных зубов в качестве корней может значительно улучшить фиксацию и устойчивость полного зубного протеза, особенно если корни оснащены специальными прецизионными креплениями. Процесс включает декоронацию (удаление коронки зуба ) и выборочное лечение корневых каналов опор съемного протеза. Для простоты предоставления эндодонтического лечения предпочтительны однокорневые передние зубы, за исключением нижних резцов, поскольку у них нет достаточной площади поверхности корня. [6] Если контроль зубного налета удовлетворительный, съемные протезы с опорой на зубы можно рассматривать как долгосрочный вариант лечения. В качестве альтернативы, если лечение не удается, корни можно удалить, а съемный протез можно легко преобразовать в обычный полный протез.
Хотя съемный протез с опорой на имплантаты не подходит для краткосрочного переходного этапа к обычным полным съемным протезам, это вариант, который следует рассмотреть для окончательного лечения, учитывая более высокую стабильность и фиксацию таких протезов. [6] Несмотря на осложнения, уровень успешности дентальных имплантатов хорошо известен, и, по сообщениям, за 20 лет он превысил 98% для нижних передних зубов. [11] Установка съемного протеза с опорой на два имплантата на нижней челюсти без зубов в настоящее время считается первым выбором лечения, [12] при этом пациенты сообщают о значительном улучшении качества жизни и большей удовлетворенности пациентов по сравнению с обычными съемными протезами. [13]
Когда очистка зубного ряда является единственным возможным вариантом лечения, немедленные зубные протезы могут быть изготовлены до удаления и установлены после удаления зубов, в тот же прием. Такие зубные протезы помогают восстановить жевательную функцию и эстетику, в то же время предоставляя период для заживления мягких тканей и стабилизации уровня кости перед изготовлением постоянных полных зубных протезов.
Во многих случаях у пациентов уже есть набор зубных протезов, которые необходимо заменить по разным причинам (например, рецессия альвеолярной кости, вызывающая потерю посадки протеза, сломанные зубные протезы и т. д.). Независимо от того, считают ли их удовлетворительными владелец или врач, существующие зубные протезы могут предоставить бесценную информацию для создания нового набора. [6]
Существует несколько анатомических структур, которые могут вызвать смещение полных съемных протезов. Это:
Подобно всем съемным протезам, первым шагом в изготовлении зубного протеза является получение точных оттисков мягких тканей. Поскольку высота гребня будет варьироваться по всей дуге, снимаются два набора оттисков. Первичные (или предварительные) оттиски, снятые с использованием стандартной ложки (предварительно сформированной) и подходящего оттискного материала, используются для создания специальных ложек . Специальные ложки изготавливаются из акрила или шеллака [14] и имеют форму, которая соответствует форме слизистой оболочки конкретного пациента. Таким образом, гарантируется, что во время вторичных (или основных) оттисков будет равномерная толщина оттискного материала по всей ложке.
Хотя стандартные ложки (металлические или пластиковые) бывают разных размеров, весьма вероятно, что некоторые части будут слишком или слишком расширены, и поэтому их придется модифицировать перед снятием оттиска [6], чтобы гарантировать, что вся слизистая оболочка будет точно зафиксирована. Для расширения ложек, если они недостаточно расширены, можно использовать Greenstick или силиконовую замазку; это имеет жизненно важное значение, так как любой неподдерживаемый материал для оттиска может деформироваться, пока оттиски не будут отлиты. Для этой цели можно использовать подходящий материал, такой как альгинат .
Как описано выше, специальные ложки (акриловые или шеллачные) гарантируют, что вторичные оттиски точно фиксируют ткани, обеспечивая при этом равномерную толщину оттискного материала по всей ложке. Различные оттискные материалы будут иметь разные требования к толщине. Например, альгинат требует толщины не менее 3 мм, чтобы предотвратить деформацию, тогда как более эластичные силиконовые материалы могут использоваться толщиной 1–2 мм. [14] Поэтому при изготовлении специальных ложек врач, назначающий лечение, должен спросить о соответствующем уровне зазора между ложкой и тканями.
Еще одна особенность, которая должна быть включена в специальные ложки, — это тканевые упоры, которые можно описать как расширения шириной 2–3 мм на поверхности слепка специальной ложки. Без включения тканевых упоров, когда специальная ложка примеряется во рту для проверки точности расширений, она будет казаться чрезмерно расширенной, поскольку лаборатория расширила ложку таким образом, чтобы обеспечить размещение заданной толщины оттискного материала. Тканевые упоры позволяют врачу надлежащим образом оценить расширения ложки.
С помощью специальных ложек можно использовать следующие оттискные материалы :
Формование границ относится к функциональным или ручным манипуляциям щеками и губами с целью формирования границ оттиска в соответствии с функциональной глубиной бороздки и дна полости рта. Это необходимо для обеспечения стабильности и адекватной ретенции полных зубных протезов. Во время снятия оттиска можно выполнить следующие шаги:
Существует два способа регистрации мягких тканей во время снятия оттиска: [6]
Конечной целью полных зубных протезов является поддержание здоровья и функции полости рта. Полные зубные протезы должны быть удобными для человека, а также улучшать эстетику и психологическое благополучие.
Для достижения этих целей важно получить точный слепок, чтобы спроектировать и изготовить зубной протез, обладающий достаточной ретенцией и стабильностью.
Проблемы, связанные с зубными протезами, могут быть связаны с факторами, связанными со стоматологом, факторами, связанными с пациентом, или ошибками обработки. Наиболее распространенные проблемы, связанные с зубными протезами, включают недостаточное удержание и неправильное соотношение челюстей. Они связаны как с техникой окончательного оттиска, так и с материалом, используемым для создания зубных протезов.
Обзор Cochrane, проведенный в 2018 году и сравнивающий методы окончательного оттиска и материалы для изготовления полных зубных протезов, пришел к выводу, что необходимы дальнейшие высококачественные исследования, поскольку нет четких доказательств того, что один метод или материал имеет значительное преимущество перед другим. [15]
После отливки слепков изготавливается набор моделей, которые предоставляют врачу и зубному технику копию верхней и нижней челюстей, с которой можно работать, чтобы изготовить окончательный полный зубной протез. Неотъемлемой частью конструкции является запись того, как пациент кусает или должен кусать (т. е. пространственное соотношение между верхней и нижней челюстями), а также запись всей необходимой информации для следующего этапа — примерки с помощью воска.
При установке зубов во время изготовления полных зубных протезов врач должен определить вертикальную высоту, на которой пациент будет кусать; это называется окклюзионной вертикальной размерностью (OVD). Эта задача особенно сложна в полных зубных протезах, поскольку нет существующей окклюзии, на которую мог бы сослаться врач, и, как следствие, это является причиной многих ошибок при изготовлении полных зубных протезов. Покоящаяся вертикальная размерность (RVD) может быть определена как вертикальная размерность между двумя точками, одной на верхней челюсти и одной на нижней челюсти, когда мышцы пациента находятся в расслабленном положении. Разница между OVD и RVD называется пространством свободного хода (FWS). Это расстояние должно быть в пределах 2–4 мм. [6] [16]
У пациента с адентией OVD не может быть измерен, если он не был записан до очистки зубного ряда или если ранее существовавшие зубные протезы не дают удовлетворительного значения. Однако в большинстве случаев OVD необходимо рассчитать, определив RVD и сделав поправку на адекватный FWS (т. е. OVD = RVD - FWS = RVD - (2-4 мм)). Пациента просят расслабить мышцы нижней челюсти, и измерение RVD производится с помощью датчика Виллиса из точки на подбородке и точки под носом.
Блоки записи изготавливаются таким образом, чтобы зубной техник имел всю необходимую информацию для изготовления восковой копии зубных протезов. Они состоят из блоков воска, лежащих на жесткой основе, которая может быть изготовлена из шеллака, свето- или термоотверждаемого акрила. [14] Иногда основание может быть изготовлено из воска; однако такой материал не обладает необходимой жесткостью для обеспечения точных измерений. Кроме того, он может деформироваться во время транспортировки и, таким образом, повредить достоверности записей. Акриловые смолы демонстрируют наилучшую точность посадки и, следовательно, являются наиболее удерживающими, причем термоотверждаемый акрил превосходит светоотверждаемый. [6]
Блоки записи вставляются в рот, и перед выполнением каких-либо корректировок необходимо проверить и признать удовлетворительными следующие параметры:
Центральная окклюзия относится к контакту зубов, когда челюсти находятся в центральном соотношении (когда мыщелки находятся в самом верхнем и переднем положении в суставной ямке , а мышцы находятся в наиболее расслабленном состоянии). [7] Иногда это называют ретрузией челюстей .