Неоваскуляризация роговицы (CNV) — это врастание новых кровеносных сосудов из перикорнеального сплетения в бессосудистую ткань роговицы в результате кислородной недостаточности. [1] Поддержание бессосудистости стромы роговицы является важным аспектом здоровой физиологии роговицы, поскольку это необходимо для прозрачности роговицы и оптимального зрения. Уменьшение прозрачности роговицы приводит к ухудшению остроты зрения. Ткань роговицы по своей природе бессосудистая, и наличие васкуляризации, которая может быть глубокой или поверхностной, всегда патологически связано. [2]
Неоваскуляризация роговицы — это угрожающее зрению состояние, которое может быть вызвано воспалением, связанным с инфекцией, химическим повреждением, аутоиммунными состояниями, иммунной гиперчувствительностью , посттрансплантацией роговицы и травматическими состояниями среди других глазных патологий. Распространенные причины CNV в роговице включают трахому , язвы роговицы , фликтенулезный кератоконъюнктивит , розацеа кератит, интерстициальный кератит , склерозирующий кератит, химические ожоги и ношение контактных линз в течение слишком длительного периода времени. [3] Поверхностные проявления CNV обычно связаны с ношением контактных линз, в то время как глубокие проявления могут быть вызваны хроническими воспалительными заболеваниями и заболеваниями переднего сегмента глаза. [4]
Неоваскуляризация роговицы стала более распространенной во всем мире, с предполагаемой частотой 1,4 миллиона случаев в год, согласно исследованию 1998 года, проведенному Массачусетской больницей глаз и ушей. Это же исследование показало, что ткань двадцати процентов роговиц, исследованных во время трансплантации роговицы, имела некоторую степень неоваскуляризации, что отрицательно влияло на прогноз для людей, перенесших процедуры кератопластики . [1]
.tif/lossy-page1-1280px-Normal_Cornea_(Fig_1).tif.jpg)
На поздних стадиях неоваскуляризация роговицы может угрожать зрению, поэтому пациентам, пользующимся контактными линзами, рекомендуется проводить плановые (ежегодные) осмотры глаз. [4]
Причины CNV могут быть врожденными по своей природе — например, при аниридии — или приобретенными. Часто воспалительные, инфекционные, дегенеративные, травматические или ятрогенные (например, контактные линзы) состояния могут быть причиной приобретенного CNV. [1]
Некоторые основные приобретенные воспалительные состояния включают отторжение трансплантата после кератопластики, заболевания трансплантата или хозяина новой ткани, атопический конъюнктивит, розацеа , глазной пемфигоид , синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона . [3]
Инфекции, вызывающие CNV, варьируются от бактериальных ( хламидиоз , сифилис , псевдомонас ) и вирусных (например, вирусы простого герпеса и опоясывающего лишая ) до грибковых ( кандида , аспергилл , фузариум ) и паразитарных ( онхоцеркоз вольволус ) [1] .
Причиной могут быть также дегенеративные заболевания, такие как птеригиум и краевая дегенерация Терриена. [1]
Травматические причины CNV включают язвы , щелочные ожоги и дефицит стволовых клеток. [1]
Одной из наиболее распространенных причин неоваскуляризации роговицы является ятрогенная патология из-за длительного ношения контактных линз . Это особенно вероятно для линз, изготовленных из старых гидрогелевых материалов, таких как HEMA ( 2-гидроксиэтилметакрилат ) как для ежедневного, так и для длительного ношения. Такие старые гидрогелевые материалы имеют относительно низкую проницаемость кислорода, поэтому роговица испытывает кислородное голодание; это приводит к попаданию кровеносных капилляров в прозрачную роговицу в попытке обеспечить больше кислорода пораженной области. Более старые оценки указывают на 128 000–470 000 случаев CNV, вызванных линзами, каждый год, но это число может уменьшаться из-за растущей популярности однодневных одноразовых линз. [5]
Риск CNV повышается в некоторых случаях у пациентов после проникающей кератопластики без активного воспаления или эпителиальных дефектов. Например, это состояние чаще встречается у пациентов с активным блефаритом, у тех, кому накладываются сшитые узлы на строму хозяина , и у тех, у кого большая реципиентная область. [1]
Рост новых кровеносных сосудов опосредован повышением регуляции ангиогенных цитокинов . Фермент металлопротеиназа разрушает базальную мембрану роговицы и внеклеточный матрикс, в то время как протеолитические ферменты позволяют сосудистым эпителиальным клеткам проникать в стромальный слой роговицы.
При воспалении глаз эпителиальные и эндотелиальные клетки роговицы, макрофаги и некоторые воспалительные клетки вырабатывают ангиогенные факторы роста, а именно сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и факторы роста фибробластов . VEGF прокладывает путь для образования новых кровеносных сосудов, повышая выработку матриксных металлопротеиназ эндотелиальными клетками в лимбальном сосудистом сплетении. [4]
Лечение неоваскуляризации роговицы в основном проводится вне лабораторных условий, что приводит к множеству осложнений. Желаемые результаты от медикаментозной терапии не всегда достигаются, поэтому может потребоваться инвазивная процедура для предотвращения дальнейшего снижения аваскулярности роговицы.
При гипоксии , связанной с контактными линзами , прекращение использования контактных линз является первым шагом, пока неваскуляризация роговицы не будет рассмотрена врачом. Современные жесткие газопроницаемые и силикон-гидрогелевые контактные линзы имеют гораздо более высокий уровень пропускания кислорода, что делает их эффективной альтернативой для предотвращения неоваскуляризации роговицы.
Местное применение стероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов является терапией первой линии для людей с ХНВ. Применение стероидов может увеличить риск инфекции, глаукомы , катаракты , рецидива простого герпеса . Однако противовоспалительные препараты увеличивают риск изъязвления и расплавления роговицы .
Поскольку VEGF играет важную роль в васкулогенезе и патологической неоваскуляризации, связанной с заболеваниями глаз, потенциальным лечением CNV является ингибирование активности VEGF путем конкуренции за связывание VEGF со специфическим нейтрализующим антителом против VEGF. Ингибиторы VEGF включают пегаптаниб натрия, ранибизумаб и не по назначению бевацизумаб , которые в настоящее время используются для лечения различных заболеваний сетчатки. [6] Было показано, что антитела против VEGF, такие как применение ранибизумаба или бевацизумаба, уменьшают неоваскуляризацию роговицы. И ранибизумаб, и бевацизумаб используют один и тот же механизм и ингибируют все изоформы VEGF. [6] Значительное снижение инвазии врастающих кровеносных сосудов с точки зрения неоваскулярной области и калибра сосудов предполагает, что лечение ранибизумабом вызывает истончение кровеносных сосудов, однако существенного изменения длины кровеносных сосудов не происходит. [6] Использование антител против VEGF для лечения CNV имеет некоторые ограничения, например, это не излечение и может потребовать повторных процедур для поддержания положительных эффектов с течением времени. Местное и/или субконъюнктивальное введение бевацизумаба или ранибизумаба продемонстрировало краткосрочную безопасность и эффективность, [4] однако долгосрочные эффекты не были задокументированы. Терапия против VEGF в настоящее время является экспериментальным лечением.
Если роговица воспалена из-за неоваскуляризации роговицы, подавление ферментов может блокировать CNV, нарушая структурную целостность роговицы. Неоваскуляризацию роговицы можно подавить с помощью комбинации перорального приема доксициклина и топического кортикостероида .
Хирургические варианты
Инвазивные методы неоваскуляризации роговицы применяются в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дает желаемых результатов.
Проникновение в ткани крови и абляция тканей в роговице могут быть затруднены с помощью лазерной обработки, такой как аргоновый и Nd:YAG лазеры . [7] Облучение и/или повреждения соседних тканей, вызванные процедурой, могут привести к кровоизлиянию в роговицу и ее истончению. Закупорка кровеносных сосудов может быть безуспешной из-за глубины, размера и высокой скорости кровотока в сосудах. В сочетании с этим тепловое повреждение от лазеров может вызвать воспалительную реакцию, которая может усилить неоваскуляризацию.
Эффективным методом лечения является фотодинамическая терапия , однако этот метод лечения имеет ограниченное клиническое применение из-за высокой стоимости и множества возможных осложнений, которые также связаны с лазерной абляцией. Осложнения могут включать облучение от ранее введенного светочувствительного красителя, вызывающее апоптоз и некроз эндотелия и базальной мембраны.
Диатермия и прижигание — это лечение, при котором электролизная игла вводится в питающие сосуды лимба. Сосуды блокируются коагулирующим током с помощью униполярного диатермического устройства или термической прижигания. [7]
Снижение неоваскуляризации было достигнуто у крыс путем местного применения коммерчески доступных триамцинолона и доксициклина . [8]
Существуют некоторые данные, позволяющие предположить, что блокатор рецепторов ангиотензина II телмисартан предотвращает неоваскуляризацию роговицы. [2]
Последние разработки в области лечения включают местное применение бевацизумаба , анти-VEGF. [9]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )