Концентрацию D-димера можно определить с помощью анализа крови , чтобы помочь диагностировать тромбоз . [2] С момента своего появления в 1990-х годах он стал важным тестом, проводимым у людей с подозрением на тромботические заболевания, такие как венозная тромбоэмболия . [2] [3] Хотя отрицательный результат практически исключает тромбоз, положительный результат может указывать на тромбоз, но не исключает других потенциальных причин. [3] Таким образом, его основное назначение – исключить тромбоэмболические заболевания, вероятность которых низка. [1] [2]
Уровни D-димера используются в качестве прогностического биомаркера заболеваний крови, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови , а также нарушений свертывания крови, связанных с инфекцией COVID-19 . [1] [3] Четырехкратное увеличение белка является показателем плохого прогноза у людей, госпитализированных с COVID-19 . [1] [3] [4]
Принципы
Образование D-димера. Показаны фибриноген с одним доменом E и двумя доменами D , на который каскадно воздействуют следующие ферменты : тромбин для создания сетки протофибрилл фибрина ; Фактор XIII для сшивания фибриновой сетки (связывающей домены D протофибрилл), каркаса для образования сгустков ; Плазмин , действие которого при фибринолизе приводит к образованию продуктов деградации фибрина ( FDP ), наименьшими из которых являются D-димеры , фрагменты белка с одним E и двумя сшитыми D доменами исходного фибриногена. [1] [5]
Коагуляция , образование сгустка крови или тромба , происходит при активации белков коагуляционного каскада либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда и воздействии коллагена в тканевое пространство (внутренний путь), либо при активации фактора VII путем тканевые активирующие факторы (внешний путь). Оба пути приводят к образованию тромбина — фермента, который превращает растворимый белок крови фибриноген в фибрин, который агрегируется в протофибриллы. Другой фермент, генерируемый тромбином, фактор XIII , затем сшивает протофибриллы фибрина в месте фрагмента D, что приводит к образованию нерастворимого геля, который служит каркасом для образования тромба. [1]
Циркулирующий фермент плазмин , основной фермент фибринолиза , расщепляет фибриновый гель в ряде мест. Полученные фрагменты, «высокомолекулярные полимеры», перевариваются плазмином еще несколько раз, что приводит к образованию промежуточных, а затем малых полимеров ( продуктов деградации фибрина или FDP). Однако поперечная связь между двумя D-фрагментами остается неповрежденной, и они выходят на поверхность, когда фрагменты фибрина достаточно перевариваются. Структура D-димера представляет собой либо молекулу массой 180 кДа [6] или 195 кДа [7] из двух D-доменов, либо молекулу массой 340 кДа [7] из двух D-доменов и одного E-домена исходной молекулы фибриногена. [1] Период полувыведения D-димера в крови составляет примерно 6–8 часов. [8]
D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, за исключением случаев активации свертывающей системы, например, из-за наличия тромбоза или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови . Анализ D-димера зависит от связывания моноклонального антитела с конкретным эпитопом на фрагменте D-димера. Несколько наборов обнаружения имеются в продаже; все они основаны на разных моноклональных антителах против D-димера. Для некоторых из них известна область D-димера, с которой связывается антитело. Затем связывание антитела количественно измеряют одним из различных лабораторных методов. [1]
Для ТГВ и ТЭЛА возможны различные системы оценки, которые используются для определения априорной клинической вероятности этих заболеваний; наиболее известной является оценка Уэллса . [5]
При высоком балле или претестовой вероятности D-димер не будет иметь большого значения, и антикоагулянтная терапия будет начата независимо от результатов теста, а также может быть проведено дополнительное тестирование на ТГВ или тромбоэмболию легочной артерии.
Для умеренного или низкого балла или вероятности предварительного тестирования: [ нужна ссылка ]
Отрицательный тест на D-димер практически исключает тромбоэмболию: [5] степень, в которой D-димер снижает вероятность тромботической болезни, зависит от свойств конкретного теста, используемого в клинических условиях: наиболее доступный D-димер тесты с отрицательным результатом снизят вероятность тромбоэмболической болезни до менее 1%, если претестовая вероятность менее 15-20%. Компьютерную томографию грудной клетки (КТ-ангиографию) не следует использовать для оценки тромбоэмболии легочной артерии у лиц с отрицательными результатами анализа D-димера. [9] Низкая претестовая вероятность также важна для исключения ТЭЛА. [10]
Если уровень D-димера высокий, то необходимы дальнейшие исследования ( УЗИ вен ног или сцинтиграфия легких или компьютерная томография ) для подтверждения наличия тромба . Антикоагулянтную терапию можно начать на этом этапе или отложить до тех пор, пока дальнейшие исследования не подтвердят диагноз, в зависимости от клинической ситуации.
В некоторых больницах они измеряются в лабораториях после заполнения формы с указанием показателя вероятности и только в том случае, если показатель вероятности низкий или средний. Это снижает потребность в ненужных тестах у тех, у кого высокая вероятность. [11] Выполнение теста на D-димер в первую очередь позволяет избежать значительной части визуализирующих исследований и является менее инвазивным методом. Поскольку D-димер может исключить необходимость визуализации, специализированные профессиональные организации рекомендуют врачам использовать тестирование D-димера в качестве первоначальной диагностики. [12] [13] [14] [15]
D-димер увеличивается с возрастом. Поэтому было предложено использовать пороговое значение, равное возрасту пациента в годах × 10 мкг/л (или × 0,056 нмоль/л) для пациентов в возрасте старше 50 лет при подозрении на венозную тромбоэмболию (ВТЭ), поскольку это уменьшает количество ложноположительных результатов . без существенного увеличения уровня ложноотрицательных результатов. [17] [18]
Альтернативное измерение D-димера осуществляется в единицах эквивалента фибриногена (FEU). Молекулярная масса молекулы фибриногена примерно в два раза превышает размер молекулы D-димера, поэтому 1,0 мкг/мл ФЭУ эквивалентно 0,5 мкг/мл d-димера. [19]
Тромботическая болезнь
Различные наборы имеют чувствительность от 93 до 95% (истинно положительный показатель). Одно исследование показало, что для госпитализированных пациентов специфичность диагностики тромботической болезни составляет около 50% (связанная с частотой ложноположительных результатов). [20]
Ложноотрицательные результаты могут возникнуть, если образец взят слишком рано после образования тромба или если тестирование задерживается на несколько дней. Кроме того, присутствие антикоагулянтов может сделать тест отрицательным, поскольку предотвращает расширение тромба. Антикоагулянтные препараты дабигатран и ривароксабан снижают уровень D-димера, но не влияют на анализ D-димера. [22]
Ложные значения могут быть получены, если пробирка для сбора проб недостаточно заполнена (ложное низкое значение, если она недостаточно заполнена, и ложное высокое значение, если она переполнена). Это связано с разбавляющим эффектом антикоагулянта (кровь необходимо собирать в соотношении кровь к антикоагулянту 9:1).
Отношения правдоподобия рассчитываются на основе чувствительности и специфичности для корректировки претестовой вероятности.
При интерпретации D-димера для пациентов старше 50 лет значение (возраст пациента) × 10 мкг/л может быть ненормальным. [23] [24]
История
D-димер был первоначально описан в 1970-х годах и нашел свое диагностическое применение в 1990-х годах. [1] [5]
Рекомендации
^ abcdefghij Асакура, Хидесаку; Огава, Харухико (2020). «Коагулопатия, связанная с COVID-19, и диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Международный журнал гематологии . 113 (1): 45–57. doi : 10.1007/s12185-020-03029-y. ISSN 0925-5710. ПМЦ 7648664 . ПМИД 33161508.
^ abc Хан, Файзан; Тричлер, Тобиас; Кан, Сьюзен Р.; Роджер, Марк А. (2021). "Венозная тромбоэмболия". Ланцет . 398 (10294): 64–77. дои : 10.1016/s0140-6736(20)32658-1. ISSN 0140-6736. PMID 33984268. S2CID 234497047.
^ abcde Понти, Г; Маккаферри, М; Руини, К; Томази, А; Озбен, Т (2020). «Биомаркеры, связанные с прогрессированием заболевания COVID-19». Критические обзоры клинических лабораторных наук . 57 (6): 389–399. дои : 10.1080/10408363.2020.1770685. ISSN 1040-8363. ПМЦ 7284147 . ПМИД 32503382.
^ Велаван, Тирумаайсами П.; Мейер, Кристиан Г. (25 апреля 2020 г.). «Легкий и тяжелый COVID-19: лабораторные маркеры». Международный журнал инфекционных заболеваний . 95 : 304–307. дои : 10.1016/j.ijid.2020.04.061 . ПМК 7194601 . ПМИД 32344011 . Проверено 25 апреля 2020 г.
^ abcd Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М., Форги М., Кирон С., Дрейер Дж. и др. (сентябрь 2003 г.). «Оценка D-димера при диагностике подозрения на тромбоз глубоких вен». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (13): 1227–35. дои : 10.1056/NEJMoa023153 . ПМИД 14507948.
^ Коган А.Е., Мухарьямова К.С., Березникова А.В., Филатов В.Л., Кошкина Е.В., Блощицына М.Н., Катруха А.Г. (июль 2016 г.). «Моноклональные антитела с одинаковой специфичностью к D-димеру и продуктам деградации высокомолекулярного фибрина». Свертывание крови и фибринолиз . 27 (5): 542–50. дои : 10.1097/MBC.0000000000000453. ПМЦ 4935535 . ПМИД 26656897.
^ Аб Олсон Дж.Д., Каннингем М.Т., Хиггинс Р.А., Эби К.С., Брандт Дж.Т. (август 2013 г.). «Д-димер: простой тест, сложные проблемы». Архивы патологии и лабораторной медицины . 137 (8): 1030–8. дои : 10.5858/arpa.2012-0296-CP. ПМИД 23899057.
^ Липпи Г., Сервеллин Г., Франчини М., Фавалоро Э.Дж. (ноябрь 2010 г.). «Биохимические маркеры диагностики венозной тромбоэмболии: прошлое, настоящее и будущее». J Тромб Тромболизис . 30 (4): 459–71. дои : 10.1007/s11239-010-0460-x. PMID 20213258. S2CID 23806848.
↑ Кроуфорд Ф., Андрас А., Уэлч К., Ширс К., Килинг Д., Чаппелл FM (август 2016 г.). Кокрейновская сосудистая группа (ред.). «D-димерный тест для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (8): CD010864. дои : 10.1002/14651858.CD010864.pub2. ПМЦ 6457638 . ПМИД 27494075.
^ Ратбан С.В., Уитсетт Т.Л., Веселый С.К., Раскоб Г.Е. (март 2004 г.). «Клиническая полезность D-димера у пациентов с подозрением на легочную эмболию и недиагностическими результатами сканирования легких или отрицательными результатами КТ». Грудь . 125 (3): 851–5. дои : 10.1378/сундук.125.3.851. ПМК 1215466 . ПМИД 15006941.
^ Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, Decker WW (июнь 2011 г.). «Важные вопросы оценки и ведения взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Анналы неотложной медицины . 57 (6): 628–652.e75. doi : 10.1016/j.annemergmed.2011.01.020 . ПМИД 21621092.
^ Торбицкий А., Перье А., Константинидес С., Аньелли Г., Галье Н., Прущик П. и др. (сентябрь 2008 г.). «Руководство по диагностике и лечению острой легочной эмболии: Рабочая группа по диагностике и лечению острой легочной эмболии Европейского общества кардиологов (ESC)». Европейский кардиологический журнал . 29 (18): 2276–315. doi : 10.1093/eurheartj/ehn310 . ПМИД 18757870.
^ Касим А., Сноу В., Барри П., Хорнбейк Э.Р., Родник Дж.Э., Тоболик Т. и др. (2007). «Текущий диагноз венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей». Анналы семейной медицины . 5 (1): 57–62. дои : 10.1370/afm.667. ПМК 1783928 . ПМИД 17261865.
^ Референтные значения во время беременности на сайте perinatology.com. Проверено в октябре 2014 г.
^ Урбан К., Кирли К., Стевермер Дж.Дж. (март 2014 г.). «PURL: пришло время использовать возрастной подход к D-димеру». Журнал семейной практики . 63 (3): 155–8. ПМК 4042909 . ПМИД 24701602.
^ Раджа А.С., Гринберг Дж.О., Касим А., Денберг Т.Д., Фиттерман Н., Шур Дж.Д. (ноябрь 2015 г.). «Оценка пациентов с подозрением на острую легочную эмболию: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей». Анналы внутренней медицины . 163 (9): 701–11. дои : 10.7326/M14-1772 . ПМИД 26414967.
^ «Центр клинического образования». Квест Диагностика .Документ FAQS.149 Версия: 3 с 23.07.2019 по настоящее время
^ Шрекенгост Дж. Э., ЛеГалло Р. Д., Бойд Дж. К., Мунс К. Г., Гониас С. Л., Роуз CE, Брунс DE (сентябрь 2003 г.). «Сравнение точности диагностики у амбулаторных и госпитализированных пациентов при тестировании D-димера для оценки подозрения на тромбоэмболию легочной артерии». Клиническая химия . 49 (9): 1483–90. дои : 10.1373/49.9.1483 . ПМИД 12928229.
^ Кабрхель С., Марк Кортни Д., Камарго Калифорния, Плева MC, Норденхольц К.Э., Мур CL и др. (июнь 2010 г.). «Факторы, связанные с положительными результатами D-димера у пациентов с легочной эмболией». Академическая неотложная медицина . 17 (6): 589–97. дои : 10.1111/j.1553-2712.2010.00765.x. ПМЦ 3538031 . ПМИД 20624138.
^ Бэглин Т., Килинг Д., Kitchen S (ноябрь 2012 г.). «Влияние на рутинные тесты на коагуляцию и оценку интенсивности применения антикоагулянтов у пациентов, принимающих перорально дабигатран или ривароксабан: рекомендации Британского комитета по стандартам в гематологии». Британский журнал гематологии . 159 (4): 427–9. дои : 10.1111/bjh.12052 . ПМИД 22970737.
^ ван Эс Дж., Мос И., Дума Р., Эркенс П., Дуриан М., Низет Т. и др. (январь 2012 г.). «Сочетание четырех различных правил принятия клинических решений и порогового значения D-димера с поправкой на возраст увеличивает число пациентов, у которых можно безопасно исключить острую тромбоэмболию легочной артерии». Тромбоз и гемостаз . 107 (1): 167–71. дои : 10.1160/TH11-08-0587. PMID 22072293. S2CID 4832019.
^ Дума Р.А., Ле Гал Г., Сёне М., Ригини М., Кампхуизен П.В., Перье А. и др. (март 2010 г.). «Потенциал порогового значения D-димера с поправкой на возраст для улучшения исключения тромбоэмболии легочной артерии у пожилых пациентов: ретроспективный анализ трех больших когорт». БМЖ . 340 : около 1475 г. дои : 10.1136/bmj.c1475. ПМЦ 2847688 . ПМИД 20354012.
