Дисисполнительный синдром ( ДЭС ) состоит из группы симптомов, [1] обычно возникающих в результате повреждения головного мозга, которые делятся на когнитивные, поведенческие и эмоциональные категории и имеют тенденцию возникать вместе. Этот термин был введен Аланом Бэддели [2] [3] для описания общей картины дисфункции исполнительных функций , таких как планирование, абстрактное мышление, гибкость и поведенческий контроль. Считается, что гипотетические системы, нарушенные при DES, представляют собой гипотетическую рабочую систему памяти Бэддели и центральную исполнительную систему . [2] Этот синдром когда-то был известен как синдром лобной доли ; однако «дисисполнительный синдром» предпочтительнее, поскольку он подчеркивает функциональный характер нарушений (симптомов), а не локализацию синдрома в лобной доле , которая часто не является единственной пораженной областью. [2] [3] [4]
Симптомы СЛП делятся на три широкие категории: когнитивные, эмоциональные и поведенческие. Многие из симптомов можно рассматривать как прямой результат нарушения центрального исполнительного компонента рабочей памяти, который отвечает за контроль внимания и торможение. [2] Хотя многие симптомы регулярно возникают одновременно, часто встречаются пациенты, у которых наблюдается несколько, но не все симптомы. Накопленные эффекты симптомов оказывают большое влияние на повседневную жизнь. [ нужна цитата ]
Когнитивные симптомы относятся к способности человека обрабатывать мысли. Познание в первую очередь относится к памяти, способности усваивать новую информацию, речи и пониманию прочитанного. Дефицит в этой области вызывает множество проблем с принятием решений в повседневной жизни. [ нужна цитата ]
Одной из основных трудностей для человека с СЛП является планирование и рассуждение. Нарушение планирования и рассуждения влияет на способность человека реалистично оценивать и решать проблемы повседневной жизни. Особенно плохо решаются новые проблемы и ситуации из-за невозможности перенести предыдущие знания на новое событие. [5] Человек с СЛП может иметь короткую продолжительность концентрации внимания из-за нарушения контроля внимания. [2] Это может изменить способность человека концентрироваться, и поэтому ему будет трудно читать и следить за сюжетной линией или разговором. [5] Например, они могут легко потерять нить разговора, что может затруднить поддержание осмысленного разговора и может привести к избеганию социальных взаимодействий. [5]
У людей с СЛП очень плохая рабочая и кратковременная память из-за исполнительной дисфункции . Дисфункция может варьироваться от легкой и незаметной до тяжелой и явной. Существует огромная вариативность проявлений исполнительной дисфункции, причем сильное влияние часто проявляется в личности, жизненном опыте и интеллекте пострадавшего. [5] Лица с СЛП могут испытывать конфабуляцию , то есть спонтанное сообщение о событиях, которых никогда не было. Это может повлиять на их автобиографическую память . [3] Считается, что пациенты могут быть не в состоянии оценить точность восстановления воспоминаний и поэтому подробно останавливаться на неправдоподобных воспоминаниях. [6]
У людей с деменцией , делирием или другими тяжелыми психическими заболеваниями в сочетании с СЛП часто наблюдается нарушение режима сна. [5] Некоторые не осознают, что сейчас ночь, и могут расстроиться, когда кто-то попытается их поправить. [5]
Эмоциональные симптомы, которые испытывают люди с СЛП, могут быть весьма серьезными и вызывать серьезные проблемы. Им может быть трудно подавлять многие типы эмоций, такие как гнев, волнение, печаль или разочарование. Из-за множественных нарушений когнитивных функций может возникнуть гораздо большее разочарование при выражении определенных чувств и понимании того, как интерпретировать повседневные ситуации. Люди с DES могут иметь более высокий уровень агрессии или гнева, поскольку им не хватает способностей, связанных с контролем поведения. Им также может быть трудно понять точку зрения других, что может привести к гневу и разочарованию. [5]
Поведенческие симптомы проявляются в действиях человека. Люди с DES часто теряют свои социальные навыки, потому что их суждения и понимание того, что думают другие, ухудшаются. [5] У них могут возникнуть проблемы со знанием того, как вести себя в групповых ситуациях, и они могут не знать, как следовать социальным нормам. Центральный исполнительный орган помогает контролировать импульсы; поэтому при нарушении у пациентов наблюдается плохой контроль импульсов. [5] Это может привести к повышению уровня агрессии и гнева. DES также может привести к тому, что пациенты будут выглядеть эгоистичными и упрямыми. [5]
Поведение использования – это когда пациент автоматически использует объект соответствующим образом, но в неподходящее время. [7] Например, если перед человеком с DES положить ручку и бумагу, он начнет писать, а если есть колода карт, он раздаст их. Пациенты, демонстрирующие этот симптом, начинают такое поведение посреди разговора или во время слуховых тестов. Считается, что поведение использования возникает потому, что действие инициируется, когда объект виден, но у пациентов с СЛП отсутствует центральный исполнительный контроль, который мог бы препятствовать его совершению в неподходящее время. [7]
Персеверация также часто наблюдается у пациентов с СЛП. Персеверация — это повторение мыслей, поведения или действий после того, как они уже были завершены. [8] Например, постоянное задувание спички после того, как она уже не горит, является примером настойчивого поведения. Существует три типа персеверации: непрерывная персеверация, зацикленная персеверация и рекуррентная персеверация. [8] Персеверация «застревания в установке» чаще всего наблюдается при дизэкзекутивном синдроме. Этот тип персеверации относится к случаям, когда пациент не может выйти из определенного состояния ума, например, когда его просят назвать животных, он может назвать только одно. Если вы попросите их затем назвать цвета, они все равно могут дать вам животных. Персеверация может объяснить, почему у некоторых пациентов наблюдается обсессивно-компульсивное расстройство . [ нужна цитата ]
СЛП часто сочетается с другими расстройствами, что известно как коморбидность . Во многих исследованиях изучалось наличие DES у пациентов с шизофренией. Результаты пациентов с шизофренией по тесту поведенческой оценки дисисполнительного синдрома (BADS) (обсуждается ниже) сопоставимы с результатами пациентов с травмой головного мозга. [4] [9] Кроме того, было показано, что результаты BADS коррелируют с фазами шизофрении. Пациенты в хронической фазе расстройства имеют значительно более низкие баллы, чем пациенты с острой фазой. [4] Это логично из-за сходства нарушений исполнительной власти, которые затрудняют повседневную жизнь людей с шизофренией и симптомами, формирующими СЛ.
Было показано, что у пациентов с болезнью Альцгеймера и другими формами деменции также наблюдаются нарушения исполнительных функций. [2] Влияние симптомов DES на исполнительные функции и рабочую память, такие как внимательность, планирование и запоминание недавно изученных вещей, являются одними из самых ранних индикаторов болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви .
Исследования также показали, что хронический алкоголизм (см. Синдром Корсакова ) может привести к легкой форме СЛП по результатам БАДС. [10]
Наиболее частой причиной синдрома является поражение лобной доли головного мозга . Повреждение головного мозга, приводящее к дизэкзекутивному типу симптомов, может быть результатом физической травмы, такой как удар по голове или инсульт [6] или другой внутренней травмы.
Важно отметить, что повреждение лобных долей — не единственная причина синдрома. Было показано, что повреждения, такие как поражения, в других областях мозга могут косвенно влиять на управляющие функции и приводить к аналогичным симптомам (например, в вентральной покрышке , базальных ганглиях и таламусе ). [11] Не существует какой-то конкретной модели повреждения, которая приводит к СЛП, поскольку к появлению симптомов приводят множественные пораженные структуры и места головного мозга. [2] Это одна из причин, почему термин «синдром лобной доли» не является предпочтительным.
Оценка пациентов с СЛП может быть затруднена, поскольку традиционные тесты обычно фокусируются на одной конкретной проблеме в течение короткого периода времени. Люди с DES могут неплохо сдать эти тесты, поскольку их проблемы связаны с интеграцией индивидуальных навыков в повседневные задачи. [2] Отсутствие повседневного применения традиционных тестов известно как низкая экологическая валидность.
Поведенческая оценка дисисполнительного синдрома (BADS) была разработана для решения проблем традиционных тестов и оценки повседневных проблем, возникающих из-за DES. [12] BADS состоит из шести подтестов и заканчивается опросником для дисисполнителей (DEX). Эти тесты оценивают исполнительное функционирование в более сложных ситуациях из реальной жизни, что улучшает их способность прогнозировать повседневные трудности DES.
Опросник Dysexecutive (DEX) представляет собой опросник из 20 пунктов, предназначенный для выявления эмоциональных, мотивационных, поведенческих и когнитивных изменений у субъекта с DES. [2] Одна версия предназначена для заполнения субъектом, а другая версия предназначена для близкого человека, например, родственника или опекуна. [2] [13] Участнику даются инструкции прочитать 20 утверждений, описывающих общие проблемы повседневной жизни, и оценить их в соответствии со своим личным опытом. Каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале в зависимости от его частоты от никогда (0 баллов) до очень часто (4 балла). [14]
Не существует лекарства для людей с СЛП, но существуют методы лечения, которые помогут им справиться с симптомами. DES может влиять на ряд функций мозга и варьируется от человека к человеку. Из-за этой разницы предполагается, что наиболее успешная терапия будет включать несколько методов. [15] Исследователи предполагают, что необходимо улучшить ряд факторов исполнительного функционирования, включая самосознание, постановку целей, планирование, самоинициацию, самоконтроль, самоторможение, гибкость и стратегическое поведение.
Одним из способов улучшения личности в этих областях является помощь в планировании и реализации действий и намерений посредством ряда целей и подцелей. Для этого терапевты обучают пациентов трехэтапной модели, называемой «Подход общего планирования». [15] Первым шагом является «Информация и осведомленность», на котором пациентам рассказывают о их собственных проблемах и показывают, как это влияет на их жизнь. Затем пациентов учат следить за своими исполнительными функциями и начинают их оценивать. Второй этап, «Постановка целей и планирование», состоит из постановки пациентами конкретных целей, а также разработки плана их достижения. Например, пациенты могут решить, что пообедают с другом (их цель). Их учат записывать, какой это может быть друг, куда они идут на обед, в какое время идут, как доберутся и т. д. (подцели). Их также учат следить за тем, чтобы шаги выполнялись в правильном порядке. Заключительный этап, названный «Инициирование, выполнение и регулирование», требует от пациентов реализации своих целей в повседневной жизни. [15] Инициации можно научиться посредством обычных занятий. Первый шаг может побудить пациента перейти к следующему шагу своего плана. Исполнение и регулирование приводятся в действие с напоминанием о том, как действовать, если что-то пойдет не так в поведенческом сценарии . Этот метод лечения привел к улучшению ежедневного исполнительного функционирования, однако по результатам официальных тестов исполнительного функционирования никаких улучшений не наблюдалось.
Поскольку планирование необходимо во многих видах деятельности, для устранения этого дефицита у пациентов с СЛП использовались различные методы. Автобиографические воспоминания могут быть использованы для управления будущим поведением. [16] Вы можете опираться на прошлый опыт, чтобы знать, что делать в будущем. Например, когда вы хотите сесть на автобус, вы знаете из прошлого опыта, что вам нужно дойти до автобусной остановки, взять точную сумму сдачи, положить сдачу в слот, а затем вы можете пойти и найти место. Пациенты с СЛП, по-видимому, не способны использовать эту автобиографическую память так же, как нормальный человек. При обучении пациентов с СЛП им предлагается вспомнить конкретное время, когда они ранее выполняли какое-либо действие. Затем им предлагается подумать о том, как они выполнили это задание. Пример включает в себя «как бы вы спланировали отпуск». Пациентов учат думать о конкретных случаях, когда они отправились в отпуск, а затем думать о том, как они могли спланировать эти каникулы. [16] Опираясь на прошлый опыт, пациенты смогли лучше принимать правильные решения и планы.
Когнитивно-аналитическая терапия (КОТ) также использовалась, чтобы помочь людям с DES. Поскольку людям с этим синдромом трудно интегрировать информацию в свои действия, часто предполагают, что они запрограммировали напоминания, доставляемые на мобильный телефон или пейджер. [17] Это помогает им запомнить, как им следует себя вести, и прекратить неподобающие действия. Другой метод напоминания — попросить пациента написать письмо самому себе. Затем они смогут прочитать письмо в любое время. Чтобы помочь пациентам запомнить, как себя вести, они также могут составить диаграмму. Диаграмма помогает организовать свои мысли и показывает пациенту, как он может изменить свое поведение в повседневных ситуациях. [17]
Использование слуховых раздражителей изучалось при лечении СЛП. Представление слуховых стимулов вызывает прерывание текущей деятельности, что, по-видимому, помогает предотвратить «пренебрежение целями», увеличивая способность пациентов контролировать время и концентрироваться на целях. При наличии таких стимулов IQ испытуемых больше не был ниже среднего для их возрастной группы. [18]
Некоторые исследователи предположили, что DES ошибочно называют синдромом, поскольку симптомы могут существовать сами по себе. [19] Кроме того, не существует четкой картины повреждения, приводящей к синдрому. Не у всех пациентов с поражением лобной доли имеется СЛП, а у некоторых пациентов, вообще не повреждающих лобную долю, наблюдается необходимая картина симптомов. [11] Это привело к исследованию возможности того, что исполнительные функции разбиты на несколько процессов, которые распространяются по всей лобной доле. [6] Дальнейшие разногласия возникают из-за того, что синдром основан на модели рабочей памяти Бэддели и Хитча и центральном исполнительном органе, который является гипотетической конструкцией. [2]
Неясность некоторых аспектов синдрома побудила исследователей проверить его на доклинических образцах. Результаты показывают, что некоторые виды неисполнительного поведения являются частью повседневной жизни, и симптомы в разной степени присутствуют у каждого. [20] Например, рассеянность и провалы во внимании — обычные повседневные явления для большинства людей. Однако для большинства населения такая невнимательность является управляемой, тогда как пациенты с СЛП испытывают ее до такой степени, что повседневные задачи становятся трудными.