Деменция с тельцами Леви ( ДЛБ ) — это тип деменции , характеризующийся изменениями сна, поведения , когнитивных функций , движений и регуляции автоматических функций организма . Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. Заболевание со временем ухудшается и обычно диагностируется, когда когнитивные нарушения мешают нормальному повседневному функционированию . Вместе с деменцией при болезни Паркинсона ДЛБ является одной из двух деменций с тельцами Леви . Это распространенная форма деменции, но ее распространенность точно неизвестна, и многие диагнозы не диагностируются. Заболевание впервые описал Кенджи Косака в 1976 году.
Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD), при котором люди теряют мышечный паралич (атонию), который обычно возникает во время быстрого сна , и разыгрывают свои сны, является основной особенностью. RBD может появиться на годы или десятилетия раньше других симптомов. Другими основными признаками являются зрительные галлюцинации , заметные колебания внимания или активности и паркинсонизм ( медлительность движений , проблемы при ходьбе или ригидность ). Предположительный диагноз может быть поставлен при наличии нескольких признаков заболевания или биомаркеров ; Диагностическое обследование может включать анализы крови , нейропсихологические тесты , визуализацию и исследования сна . Для установления окончательного диагноза обычно требуется вскрытие .
У большинства людей с ДЛБ не страдают члены семьи, хотя иногда ДЛБ встречается в семье. Точная причина неизвестна, но она связана с образованием аномальных скоплений белка в нейронах по всему мозгу. Проявляясь в виде телец Леви (открытых в 1912 году Фредериком Леви ) и нейритов Леви , эти скопления влияют как на центральную , так и на вегетативную нервную систему. Сердечная функция и каждый уровень желудочно-кишечной функции — от жевания до дефекации — могут быть затронуты, причем одним из наиболее распространенных симптомов является запор . Также может возникнуть низкое кровяное давление при стоянии . ДЛБ обычно вызывает психиатрические симптомы, такие как изменение поведения, депрессия или апатия .
ДЛБ обычно начинается после пятидесяти лет [2] , а средняя продолжительность жизни людей с этим заболеванием , с широкими колебаниями, составляет около четырех лет после постановки диагноза. [8] Не существует лекарства или лекарства, которое могло бы остановить прогрессирование заболевания, и люди на последних стадиях ДЛБ могут быть не в состоянии позаботиться о себе. Лечение направлено на облегчение некоторых симптомов и снижение нагрузки на лиц, осуществляющих уход . Такие лекарства , как донепезил и ривастигмин , могут временно улучшить когнитивные функции и общее функционирование, а мелатонин можно использовать для лечения симптомов, связанных со сном. Нейролептиков обычно избегают, даже при галлюцинациях, поскольку тяжелые реакции возникают почти у половины людей с ДЛБ [10] и их применение может привести к смерти. Управление множеством различных симптомов является сложной задачей, поскольку оно требует нескольких специальностей и обучения лиц, осуществляющих уход.
Деменция с тельцами Леви (ДЛБ) — разновидность деменции , группа заболеваний, сопровождающихся прогрессирующей нейродегенерацией центральной нервной системы . [11] Это одна из двух деменций с тельцами Леви , наряду с деменцией при болезни Паркинсона . [12]
Деменцию с тельцами Леви можно классифицировать и по-другому. Атипичные паркинсонические синдромы включают ДЛБ наряду с другими состояниями. [13] Кроме того, ДЛБ является синуклеинопатией , что означает, что он характеризуется аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в мозге. Синуклеинопатии включают болезнь Паркинсона , множественную системную атрофию и другие, более редкие состояния. [14]
Лексика заболеваний, связанных с патологией Леви, вызывает путаницу. [15] Деменция с тельцами Леви (общий термин, охватывающий клинические диагнозы деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона) отличается от болезни с тельцами Леви (термин, используемый для описания патологических результатов с тельцами Леви при аутопсии). [15] Поскольку при аутопсии у людей с болезнью Альцгеймера часто обнаруживаются тельца Леви , ДЛБ характеризуется как деменция, связанная с болезнью Альцгеймера; Термин « вариант с тельцами Леви при болезни Альцгеймера» больше не используется, поскольку преобладающая патология у этих людей связана с болезнью Альцгеймера. [15] Даже термин « болезнь с тельцами Леви» не может описать истинную природу этой группы заболеваний; уникальная генетическая архитектура может предрасполагать людей к определенным заболеваниям с тельцами Леви , и споры об именах продолжаются. [16]
По словам Армстронга (2019), [17] DLB — это деменция, которая возникает с «некоторым сочетанием колебаний когнитивных функций, повторяющихся зрительных галлюцинаций , быстрого движения глаз (REM), расстройства поведения во сне (RBD) и паркинсонизма », когда болезнь Паркинсона протекает плохо . установлено до возникновения деменции. [1] ДЛБ имеет самые разнообразные симптомы и является более сложным, чем многие другие деменции. [18] [19] Несколько областей нервной системы (таких как вегетативная нервная система и многочисленные области головного мозга) могут быть поражены патологией Леви, [a] при которой отложения альфа-синуклеина вызывают повреждения и соответствующие неврологические нарушения. [20]
При ДЛБ имеется идентифицируемый набор ранних признаков и симптомов; их называют продромальной фазой заболевания, или преддеменцией. [21] [22] Эти ранние признаки и симптомы могут появиться за 15 и более лет до развития деменции. [21] Самыми ранними симптомами являются запор и головокружение из-за вегетативной дисфункции , гипосмия (снижение способности обоняния), RBD, тревога и депрессия. [22] [23] RBD может появиться на годы или десятилетия раньше других симптомов. [7] Потеря памяти не всегда является ранним симптомом. [24]
Проявления DLB можно разделить на существенные, основные и вспомогательные функции. [1] Деменция является важным признаком и должна присутствовать для постановки диагноза, в то время как основные и поддерживающие признаки являются дополнительными доказательствами в поддержку диагноза (см. диагностические критерии ниже). [25]
Диагноз деменции ставится после того, как когнитивное снижение прогрессирует до такой степени, что мешает нормальной повседневной деятельности , социальной или профессиональной деятельности. [25] Хотя деменция является важным признаком ДЛБ, она не всегда появляется на ранней стадии и, скорее всего, будет присутствовать по мере прогрессирования заболевания. [25] [26]
Хотя конкретные симптомы могут различаться, основными особенностями DLB являются колебания когнитивных функций, бдительности или внимания; расстройство поведения в фазе быстрого сна ; один или несколько основных признаков паркинсонизма, не вызванных приемом лекарств или инсультом; и повторяющиеся зрительные галлюцинации. [1]
В четвертом консенсусном отчете Консорциума DLB за 2017 год эти характеристики определены как основные на основании наличия высококачественных доказательств, указывающих на то, что они очень специфичны для этого состояния. [25]
Колебания когнитивных функций являются наиболее характерной особенностью деменции с тельцами Леви. [27] [28] Они являются наиболее частыми симптомами ДЛБ и часто отличаются от симптомов других деменций сопутствующими колебаниями внимания и бдительности, [29] описанными Цамакисом и Мюллером (2021) как «спонтанные изменения когнитивных способностей». , бдительность или возбуждение». [30] По словам Маккейта (2002), их также можно отличить по «заметной амплитуде между лучшими и худшими показателями». [31] Эти колебания различаются по степени тяжести, частоте и продолжительности; эпизоды длятся от нескольких секунд до недель, [28] [29] между периодами более нормального функционирования. [29] Когда относительно ясные периоды совпадают с визитами к врачу, когнитивное тестирование может неточно отражать тяжесть заболевания, [29] при этом последующие оценки когнитивных функций показывают улучшение по сравнению с исходным уровнем. [32]
В отличие от дефицита памяти и ориентации, характерного для болезни Альцгеймера, [25] отчетливые нарушения когнитивных функций, наблюдаемые при DLB, чаще всего наблюдаются в трех областях: внимание , исполнительная функция и зрительно-пространственная функция . [33] [34] Эти колебательные нарушения присутствуют на ранних стадиях заболевания. [25] Лица с ДЛБ могут легко отвлекаться, с трудом концентрироваться на задачах, [35] или могут выглядеть «бредовыми», «отключенными» или находиться в состояниях измененного сознания [25] [36] с приступы спутанности сознания, возбуждения или бессвязной речи. [37] У них может быть дезорганизованная речь, и их способность организовывать свои мысли может меняться в течение дня. [5] [25]
Исполнительная функция описывает контроль внимания и поведения, память и когнитивную гибкость , которые помогают решать проблемы и планировать. [38] Проблемы с исполнительной функцией проявляются в деятельности, требующей планирования и организации. [9] Дефицит может проявляться в ухудшении производительности труда, неспособности следить за разговором, трудностях с многозадачностью или ошибках при вождении, таких как неверная оценка расстояния или потеря. [39]
У человека с ДЛБ могут наблюдаться расстройства бодрствования или сна (в дополнение к расстройству поведения в фазе быстрого сна), которые могут быть тяжелыми. [7] Эти расстройства включают дневную сонливость, сонливость или сонливость более двух часов в день, бессонницу , периодические движения конечностей , синдром беспокойных ног и апноэ во сне . [7]
«Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) было изучено более тщательно в связи с DLB и теперь считается основным признаком. ... По сути, деменция в присутствии RBD, подтвержденного полисомнограммой, предполагает возможное DLB».
—Б. Туси (2017), Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих изменений при деменции с тельцами Леви [40]
Расстройство поведения во время быстрого сна (RBD) — это парасомния , при которой люди теряют паралич мышц (атонию), который является нормальным во время сна с быстрым движением глаз (REM) , и, следовательно, разыгрывают свои сны или совершают другие аномальные движения или звуки. [41] Около 80% людей с ДЛБ имеют РБД. [42] Аномальное поведение во сне может начаться до того, как будет наблюдаться снижение когнитивных функций, [25] и может появиться за десятилетия до появления любых других симптомов, часто как первый клинический признак ДЛБ и ранний признак синуклеинопатии . [43] При аутопсии от 94 до 98% людей с полисомнографически подтвержденным RBD имеют синуклеинопатию — чаще всего DLB или болезнь Паркинсона [44] [45] примерно в равных пропорциях. [46] Более чем у трёх из четырёх человек с RBD диагностируется нейродегенеративное состояние в течение десяти лет, [47] но дополнительные нейродегенеративные диагнозы могут появиться в течение 50 лет после постановки диагноза RBD. [45] RBD может со временем утихнуть. [25]
Люди с RBD могут не осознавать, что они воплощают в жизнь свои мечты. [48] Поведение RBD может включать в себя крики, крик, смех, плач, неразборчивую речь, ненасильственные удары руками или более жестокие удары руками, ногами, удушение или царапание. [49] [50] Сообщаемое поведение во сне часто бывает жестоким, [51] и включает в себя тему преследования или нападения. [44] Люди с RBD могут упасть с кровати или травмировать себя или своих партнеров по постели, [25] [44] [50] что может вызвать синяки, переломы или субдуральные гематомы . [52] Поскольку люди с большей вероятностью помнят или сообщают о жестоких снах и поведении (и в случае травмы их направляют к специалисту), предвзятость воспоминаний или отбора может объяснить распространенность насилия, о котором сообщается в RBD. [53]
Паркинсонизм — клинический синдром , характеризующийся замедленностью движений (так называемой брадикинезией ), ригидностью , постуральной нестабильностью и тремором ; [54] [55] он обнаруживается при DLB и многих других состояниях, таких как болезнь Паркинсона, деменция при болезни Паркинсона и другие. [55] Паркинсонизм встречается более чем у 85% людей с ДЛБ, у которых может быть один или несколько из этих кардинальных признаков, [25] хотя тремор в состоянии покоя встречается реже. [56]
Двигательные симптомы могут включать шаркающую походку , проблемы с равновесием, падения , пустое выражение лица, уменьшение диапазона выражений лица, а также низкую громкость речи или слабый голос . [2] Представление двигательных симптомов варьируется, но обычно они симметричны и возникают на обеих сторонах тела. [57] Может присутствовать только один из основных симптомов паркинсонизма, [1] и симптомы могут быть менее серьезными, чем у людей с болезнью Паркинсона. [58]
До 80% людей с ДЛБ испытывают зрительные галлюцинации, обычно на ранних стадиях заболевания. [25] [59] Они повторяются и часты; может быть живописным, продуманным и подробным; [60] и обычно включают оживленное восприятие животных или людей, включая детей и членов семьи. [5] Примеры зрительных галлюцинаций «разнятся от «маленьких людей», которые случайно гуляют по дому, «призраков» умерших родителей, которые тихо сидят у кровати, до «велосипедов», свисающих с деревьев на заднем дворе». [61]
Эти галлюцинации иногда могут вызывать страх, хотя их содержание обычно нейтрально. [5] В некоторых случаях человек с ДЛБ понимает , что галлюцинации нереальны. [62] У людей с более нарушенным мышлением галлюцинации могут стать более сложными, и они могут меньше осознавать, что их галлюцинации нереальны. [63] При ДЛБ также распространены зрительные заблуждения или иллюзии, но они отличаются от зрительных галлюцинаций. В то время как зрительные галлюцинации возникают при отсутствии реальных стимулов, зрительные иллюзии возникают, когда реальные стимулы воспринимаются неправильно; [63] Например, человек с ДЛБ может ошибочно принять торшер за человека. [5]
Поддерживающие признаки ДЛБ имеют меньший диагностический вес, но они служат доказательством диагноза. [25] Поддерживающие признаки могут присутствовать на ранних стадиях прогрессирования и сохраняться с течением времени; они распространены, но не являются специфичными для диагноза. Вспомогательные функции: [1]
.jpg/1280px-Haloperidol_(Haldol).jpg)
Частично из-за потери клеток, высвобождающих нейротрансмиттер дофамин , у людей с ДЛБ может наблюдаться злокачественный нейролептический синдром , нарушения когнитивных функций или внимания или необратимое обострение паркинсонизма, включая тяжелую ригидность [51] и дисавтономию в результате применения антипсихотиков. [67]
Дизавтономия (вегетативная дисфункция) возникает, когда патология Леви поражает периферическую вегетативную нервную систему (нервы, отвечающие за бессознательные функции таких органов, как кишечник, сердце и мочевыводящие пути). [20] Первые признаки вегетативной дисфункции часто малозаметны. [53] Проявления включают проблемы с артериальным давлением, такие как ортостатическая гипотония (значительное снижение артериального давления в положении стоя) и гипертония в положении лежа (значительно повышенное артериальное давление в горизонтальном положении); [68] запор, [69] проблемы с мочеиспусканием, [70] и сексуальная дисфункция ; [71] потеря или снижение способности обоняния; [53] [72] и чрезмерное потоотделение , слюнотечение или слюнотечение , а также проблемы с глотанием ( дисфагия ). [72] [73]
Отложения альфа-синуклеина могут поражать сердечную мышцу и кровеносные сосуды. [74] «Дегенерация сердечных симпатических нервов является нейропатологическим признаком» деменции с тельцами Леви, согласно Yamada et al. [75] Почти у всех людей с синуклеинопатиями имеется сердечно-сосудистая дисфункция, хотя большинство из них протекает бессимптомно. [76] От 50 до 60% людей с ДЛБ страдают ортостатической гипотензией из-за снижения кровотока, что может привести к головокружению, обмороку и помутнению зрения. [74]
От жевания до дефекации отложения альфа-синуклеина влияют на все уровни желудочно-кишечной функции . [77] [78] Почти у всех людей с ДЛБ имеется дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, гастропарез , задержка опорожнения желудка) или дисфункция нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, запор и длительное время прохождения стула). [78] Лица с деменцией с тельцами Леви почти всегда испытывают тошноту, задержку желудка или вздутие живота из-за задержки опорожнения желудка. [78] Проблемы с желудочно-кишечной функцией могут повлиять на всасывание лекарств. [77] Запор может проявиться за десять лет до постановки диагноза, [79] и является одним из наиболее распространенных симптомов у людей с деменцией с тельцами Леви. [77] Дисфагия протекает мягче, чем при других синуклеинопатиях, и проявляется позже. [80] Затруднения мочеиспускания ( задержка мочи , пробуждение по ночам для мочеиспускания , повышенная частота и позывы к мочеиспусканию, гипер- или гипоактивность мочевого пузыря) обычно появляются позже и могут быть легкими или умеренными. [81] Сексуальная дисфункция обычно появляется на ранних стадиях синуклеинопатии и может включать эректильную дисфункцию и трудности с достижением оргазма или эякуляции . [71]
Среди других поддерживающих признаков психиатрические симптомы часто присутствуют, когда человек впервые обращается за медицинской помощью, и с большей вероятностью, по сравнению с БА, вызывают более серьезные нарушения. [82] Около трети людей с ДЛБ страдают депрессией, а также часто испытывают тревогу. [10] Тревога приводит к повышенному риску падений, [83] а апатия может привести к снижению социального взаимодействия. [2]
Возбуждение , поведенческие нарушения [84] и бред обычно появляются на более поздних стадиях заболевания. [5] Бред может иметь параноидальный характер и включать такие темы, как вторжение в дом, неверность, [5] или заброшенность. [64] Лица с ДЛБ, теряющие предметы, могут иметь заблуждение относительно кражи. [5] Может возникнуть бред Капгра , при котором человек с ДЛБ теряет знание лица супруга, опекуна или партнера, [85] и убежден, что его заменил самозванец. [5] Галлюцинации других модальностей иногда присутствуют, но встречаются реже. [64]
Нарушения сна (нарушения циклов сна, апноэ во сне и пробуждение из-за расстройств периодических движений конечностей) часто встречаются при ДЛБ и могут приводить к гиперсомнии. [86] Потеря обоняния может произойти за несколько лет до появления других симптомов. [23]
Как и при других синуклеинопатиях , [88] точная причина ДЛБ неизвестна. [89] Никакого триггера накопления отложений альфа-синуклеина в центральной нервной системе окончательно не выявлено. [88] Синуклеинопатии обычно вызываются взаимодействием генетических и экологических влияний ; [90] инфекционные причины также рассматривались, но аргументы в их пользу противоречивы и не имеют поддержки. [91] У большинства людей с ДЛБ не страдают члены семьи, хотя иногда ДЛБ встречается в семье. [4] Считается, что наследственность ДЛБ составляет около 30 % (то есть около 70% тяжести заболевания обусловлена внешними факторами или случайностью). [92]
Существует перекрытие генетических факторов риска развития ДЛБ, болезни Альцгеймера (БА), болезни Паркинсона и деменции при болезни Паркинсона. [87] [93] Ген APOE имеет три распространенных варианта. Один из них, APOE ε4, является фактором риска развития DLB и болезни Альцгеймера, тогда как APOE ε2 может защищать от обоих. [87] [94] Мутации в GBA , гене лизосомального фермента, связаны как с DLB, так и с болезнью Паркинсона. [95] В редких случаях мутации в SNCA , гене альфа-синуклеина, или LRRK2 , гене киназного фермента, могут вызывать любую из DLB, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или деменцию при болезни Паркинсона. [87] Это предполагает, что в основе всех четырех заболеваний может лежать некоторая общая генетическая патология. [87]
Наибольший риск развития ДЛБ наблюдается у людей старше 50 лет. Наличие расстройства поведения в фазе быстрого сна или болезни Паркинсона повышает риск развития ДЛБ. Риск развития ДЛБ не связан с какими-либо конкретными факторами образа жизни. [2] Факторы риска быстрого перехода RBD в синуклеинопатию включают нарушения цветового зрения или способности обоняния, легкие когнитивные нарушения и аномальную дофаминергическую визуализацию. [96]
_of_alpha-synuclein_in_Lewy_Bodies_and_Lewy_Neurites_in_the_neocortex_of_a_patient_with_Lewy_Body_Disease.jpg/1280px-Immunostaining_(brown)_of_alpha-synuclein_in_Lewy_Bodies_and_Lewy_Neurites_in_the_neocortex_of_a_patient_with_Lewy_Body_Disease.jpg)
ДЛБ характеризуется развитием аномальных скоплений белка альфа-синуклеина в пораженных нейронах головного мозга , что проявляется в виде телец Леви и нейритов Леви. [87] Когда образуются эти скопления белка, нейроны функционируют менее оптимально и в конечном итоге умирают. [19] Потеря нейронов при DLB приводит к глубокой дисфункции дофамина [97] и выраженной холинергической патологии; [98] Могут быть затронуты и другие нейротрансмиттеры, но о них известно меньше. [99] Повреждения головного мозга широко распространены и затрагивают многие сферы функционирования. [19] [a] Считается, что потеря нейронов, продуцирующих ацетилхолин , является причиной дегенерации памяти и обучения, в то время как смерть нейронов, продуцирующих дофамин, по-видимому, ответственна за дегенерацию поведения , познания , настроения, движения, мотивации и сна. . [2] Степень повреждения нейронов с тельцами Леви является ключевым фактором, определяющим деменцию при нарушениях с тельцами Леви. [101] [102]
Точные механизмы, способствующие DLB, недостаточно изучены и являются предметом некоторых споров. [88] [103] Роль отложений альфа-синуклеина неясна, поскольку при аутопсии у людей без признаков ДЛБ была обнаружена развитая патология альфа-синуклеина. [87] Связь между патологией Леви и широко распространенной гибелью клеток является спорной. [103] Неизвестно, распространяется ли патология между клетками или следует другой схеме. [104] Механизмы, которые способствуют гибели клеток, то, как болезнь прогрессирует в мозге, и время снижения когнитивных функций — все это плохо изучено. [103] Не существует модели, объясняющей конкретные нейроны и области мозга, которые пострадали. [103]
Аутопсийные исследования и исследования визуализации амилоида с использованием питтсбургского соединения B (PiB) [105] показывают, что патология тау-белка и амилоидные бляшки , [106] которые являются отличительными чертами AD, [107] также часто встречаются при DLB [108] и встречаются чаще, чем при БА. Деменция при болезни Паркинсона. [109] Отложения бета-амилоида (Aβ) обнаруживаются при тауопатиях — нейродегенеративных заболеваниях, характеризующихся нейрофибриллярными клубками гиперфосфорилированного тау-белка [107] [110] [111] — но механизм, лежащий в основе деменции, часто бывает смешанным, и Aβ также является фактор в DLB. [112]
Предлагаемая патофизиология RBD предполагает участие нейронов ретикулярной формации , которые регулируют быстрый сон. RBD может появиться на десятилетия раньше, чем другие симптомы деменции с тельцами Леви, поскольку эти клетки поражаются раньше, прежде чем распространиться на другие области мозга. [49]
Деменция с тельцами Леви может быть окончательно диагностирована только после смерти путем вскрытия головного мозга (или, в редких семейных случаях, с помощью генетического теста), [2] поэтому диагноз живого человека считается вероятным или возможным . [25]
Диагностика ДЛБ может быть сложной задачей из-за широкого спектра симптомов с разной степенью тяжести у каждого человека. [3] ДЛБ часто неправильно диагностируют [113] или, на ранних стадиях, путают с болезнью Альцгеймера. [114] Большинству людей с деменцией с тельцами Леви первоначальный диагноз – например, болезнь Альцгеймера, паркинсонизм, другие деменции или психиатрический диагноз – приводит к снижению поддержки и усилению страха и неуверенности, иногда на многие годы. [115] Сравнение частоты обнаружения ДЛБ при аутопсийных исследованиях с показателями, диагностированными во время клинического лечения, показывает, что примерно один из трех диагнозов ДЛБ может быть пропущен. [116] [117] Еще одним осложняющим фактором является то, что ДЛБ обычно возникает наряду с болезнью Альцгеймера; Вскрытие показывает, что половина людей с ДЛБ имеют определенный уровень изменений в мозге, связанных с болезнью Альцгеймера, что способствует широкому разнообразию симптомов и трудностям диагностики. [3] [118] [119]
Жизнь с неопределенным диагнозом и прогнозом вызывает беспокойство как у людей с ДЛБ, так и у тех, кто за ними ухаживает, а трудности с постановкой диагноза и различия во взаимодействии с медицинскими работниками являются обычным опытом; после постановки диагноза по-прежнему трудно найти врача, знающего лечение ДЛБ. [120] Несмотря на трудности диагностики, своевременная диагностика важна из-за серьезного риска чувствительности к антипсихотикам и необходимости информировать как человека с ДЛБ, так и лиц, осуществляющих уход за ним , о побочных эффектах этих лекарств. [66] [121] Лечение ДЛБ затруднено по сравнению со многими другими нейродегенеративными заболеваниями, поэтому важен точный диагноз. [18]
В Четвертом консенсусном отчете 2017 года установлены диагностические критерии вероятных и возможных DLB, признавая прогресс в обнаружении со времени предыдущей версии Третьего консенсуса (2005 г.) [122] . [b] Критерии 2017 года основаны на основных, основных и поддерживающих клинических характеристиках, а также диагностических биомаркерах . [1]
Существенным признаком является слабоумие; для диагноза ДЛБ он должен быть достаточно значительным, чтобы мешать социальному или профессиональному функционированию. [25]
Четыре основных клинических признака (описанных в разделе «Признаки и симптомы») — это нарушение когнитивных функций, зрительные галлюцинации , расстройство поведения в фазе быстрого сна и признаки паркинсонизма . Поддерживающими клиническими признаками являются выраженная чувствительность к антипсихотикам; выраженная вегетативная дисфункция ; невизуальные галлюцинации; гиперсомния (чрезмерная сонливость); гипосмия (снижение способности обоняния); ложные убеждения и заблуждения, организованные вокруг общей темы; неустойчивость позы, потеря сознания и частые падения; апатия, тревога или депрессия. [1] [36]
Прямые лабораторно измеряемые биомаркеры диагностики ДЛБ неизвестны, но несколько косвенных методов могут предоставить дополнительные доказательства для диагностики. [25] Ориентировочными диагностическими биомаркерами являются: снижение захвата транспортера дофамина в базальных ганглиях , показанное на ПЭТ или ОФЭКТ ; низкое поглощение йода - 123 - метайодбензилгуанидин ( 123 I-MIBG), выявленное при сцинтиграфии миокарда ; и потеря атонии во время быстрого сна, подтвержденная полисомнографией. Поддерживающими диагностическими биомаркерами (по данным ПЭТ, ОФЭКТ, КТ или МРТ головного мозга или мониторинга ЭЭГ [124] ) являются: отсутствие повреждения медиальной височной доли (повреждение более вероятно при БА [116] ); снижение затылочной активности; и выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ. [25]
Вероятную ДЛБ можно диагностировать при наличии деменции и по крайней мере двух основных признаков или при наличии одного основного признака и по крайней мере одного ориентировочного биомаркера. Возможную ДЛБ можно диагностировать при деменции и наличии только одного основного признака или, если основных признаков нет, то присутствует хотя бы один показательный биомаркер. [25] [125]
ДЛБ отличается от деменции при болезни Паркинсона временными рамками, в течение которых симптомы деменции появляются относительно симптомов паркинсонизма . ДЛБ диагностируется, когда когнитивные симптомы появляются до или одновременно с двигательными признаками паркинсонизма. Диагноз «деменция при болезни Паркинсона» ставится в том случае, если болезнь Паркинсона четко установлена до возникновения деменции (деменция начинается более чем через год после появления симптомов паркинсонизма). [1] Это различие , известное как правило одного года , признается произвольным; он признает совпадение между состояниями наряду с ключевыми различиями, допуская при этом различия в лечении и прогнозе и обеспечивая основу для исследований. [15]
DLB указан в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание ( DSM-5 ) как большое или легкое нейрокогнитивное расстройство с тельцами Леви. [87] Различия между диагностическими критериями DSM и DLB Consortium заключаются в следующем: 1) DSM не включает низкое поглощение транспортера дофамина в качестве вспомогательного признака и 2) биомаркерам в DSM присвоен неясный диагностический вес. [73] Деменция с тельцами Леви классифицируется Всемирной организацией здравоохранения в МКБ-10 , Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем , в главе VI, как заболевания нервной системы, код 31.8. [126]
Диагностические тесты можно использовать для установления некоторых особенностей состояния и отличия их от симптомов других состояний. Диагностика может включать сбор анамнеза пациента , медицинский осмотр, оценку неврологических функций, визуализацию мозга, нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивных функций, [2] [127] исследования сна , сцинтиграфию миокарда [25] или лабораторные исследования для исключения заболеваний. Это может вызвать симптомы, похожие на деменцию, такие как нарушение функции щитовидной железы , сифилис , ВИЧ и дефицит витаминов. [127] [128]
Типичными используемыми скрининговыми тестами на деменцию являются мини-обследование психического состояния (MMSE) и Монреальская когнитивная оценка (MoCA). [33] Характер когнитивных нарушений при DLB отличается от других деменций, таких как AD; MMSE в основном проверяет нарушения памяти и речи, которые чаще наблюдаются при других деменциях, и может быть менее подходящим для оценки когнитивных функций при деменции с тельцами Леви, когда показано тестирование зрительно-пространственных и исполнительных функций. [129] MoCA может лучше подходить для оценки когнитивных функций при DLB, [129] а шкала клинической оценки флуктуации и сводная шкала флуктуаций Мейо могут помочь понять снижение когнитивных функций по сравнению с колебаниями в DLB. [130] Для тестов на внимание для простого скрининга можно использовать диапазон цифр , последовательные семерки и пространственный диапазон , а субтест пересмотренного символа цифр шкалы интеллекта взрослых Векслера может выявить дефекты внимания, характерные для DLB. [131] Для оценки управляющих функций используются батарея лобных тестов , тест Струпа и тест сортировки карточек Висконсина ; существует множество других инструментов скрининга. [132]
Если подозревается ДЛБ, когда единственными признаками являются паркинсонизм и деменция, ПЭТ или ОФЭКТ могут выявить снижение активности транспортера дофамина. Диагноз ДЛБ может быть оправдан, если можно исключить другие состояния со сниженным поглощением транспортера дофамина. [25]
RBD диагностируется либо на основании записей исследования сна, либо, если исследования сна невозможно провести, на основании истории болезни и утвержденных анкет. [25] [52] [c] У лиц с деменцией и RBD в анамнезе вероятный диагноз DLB может быть оправдан (даже при отсутствии других основных признаков или биомаркеров) на основании исследования сна, показывающего быстрый сон без атонии, потому что это так. весьма предсказуемый. [25] Необходимо исключить состояния, сходные с РБД, такие как тяжелое апноэ во сне и расстройство периодических движений конечностей. [25] Немедленная оценка и лечение RBD показаны, когда в анамнезе присутствует насилие или травма, поскольку это может увеличить вероятность будущего поведения, связанного с насилием во сне. [50] Лица с RBD, возможно, не смогут предоставить историю поведения во сне, поэтому также консультируются с партнерами по постели. [25] [53] Скрининг на расстройство поведения во время быстрого сна, состоящий из одного вопроса, обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность при отсутствии полисомнографии с помощью одного вопроса: [52] «Говорили ли вам когда-нибудь или подозревали ли вы себя, что вы, кажется, «отыгрываете» ваши сны во время сна (например, удары руками, размахивание руками в воздухе, беговые движения и т. д.)?" [133] Поскольку у некоторых людей с DLB нет RBD, нормальные результаты исследования сна не могут исключить DLB. [134]
С 2001 года сцинтиграфия миокарда с 123 йод - метайодбензилгуанидином ( 123 I-MIBG) используется в диагностических целях в Восточной Азии (главным образом в Японии), [40] [135] [136] , но не в США; [116] исследований, подтверждающих его использование в дифференциальной диагностике, по состоянию на 2022 год недостаточно . [137] МИБГ захватывается симпатическими нервными окончаниями, например теми, которые иннервируют сердце, и предназначен для сцинтиграфии с радиоактивным йодом -123 . [136] Вегетативная дисфункция, возникающая в результате повреждения нервов сердца у пациентов с ДЛБ, связана с более низким сердечным поглощением 123 I-MIBG. [136]
Не существует генетического теста , позволяющего определить, разовьется ли у человека ДЛБ [2] [25] , и, по данным Ассоциации деменции с тельцами Леви , генетическое тестирование обычно не рекомендуется, поскольку существуют лишь редкие случаи наследственной ДЛБ. [138]
Многие нейродегенеративные состояния имеют общие когнитивные и двигательные симптомы с деменцией и тельцами Леви. Дифференциальный диагноз включает болезнь Альцгеймера; такие синуклеинопатии , как болезнь Паркинсона, деменция, болезнь Паркинсона и множественная системная атрофия; сосудистая деменция; прогрессирующий надъядерный паралич , кортико-базальная дегенерация и кортико-базальный синдром . [5]
Симптомы ДЛБ легко спутать с делирием [139] или, реже, с психозом; [114] были предложены продромальные подтипы ДЛБ с началом делирия и ДЛБ с психиатрическим началом. [21] Неправильное лечение делирия вызывает особую озабоченность из-за рисков для людей с ДЛБ, связанных с приемом антипсихотиков. [139] У лиц с необъяснимым делирием необходимо тщательное обследование на предмет особенностей ДЛБ. [140] ПЭТ или ОФЭКТ, показывающие снижение поглощения транспортера дофамина , могут помочь отличить ДЛБ от делирия. [139]
Патология Леви поражает периферическую вегетативную нервную систему; вегетативная дисфункция реже наблюдается при БА, лобно-височной или сосудистой деменции, поэтому ее наличие может помочь дифференцировать их. [141] МРТ почти всегда выявляет нарушения в мозге людей с сосудистой деменцией, которая может начаться внезапно. [142]
ДЛБ отличается от БА даже в продромальной фазе. [23] Нарушение кратковременной памяти наблюдается на ранних стадиях болезни Альцгеймера и является характерной особенностью, в то время как колебания внимания встречаются редко; нарушение DLB чаще всего рассматривается в первую очередь как колебание когнитивных функций. [143] В отличие от болезни Альцгеймера, при которой гиппокамп является одной из первых поражаемых структур головного мозга, а эпизодическая потеря памяти, связанная с кодированием воспоминаний, обычно является самым ранним симптомом, при DLB ухудшение памяти происходит позже. [39] [144] У людей с амнестическими легкими когнитивными нарушениями (при которых потеря памяти является основным симптомом) может прогрессировать болезнь Альцгеймера, тогда как у людей с неамнестическими легкими когнитивными нарушениями (которые имеют более выраженные нарушения в речевой, зрительно-пространственной и исполнительной сферах) ) с большей вероятностью перейдут к DLB. [145] Потеря памяти при ДЛБ протекает иначе, чем при БА, поскольку раньше вовлекаются лобные структуры, а позже вовлекаются височно-теменные структуры мозга. [144] Вербальная память страдает не так сильно, как при болезни Альцгеймера. [146]
В то время как 74% людей с подтвержденным аутопсией ДЛБ имели дефицит планирования и организации, они обнаруживаются только у 45% людей с БА. [147] Дефицит зрительно-пространственной обработки присутствует у большинства людей с DLB, [66] они проявляются раньше и более выражены, чем при AD. [148] Галлюцинации обычно возникают на ранних стадиях ДЛБ, [5] менее распространены на ранних стадиях БА, но обычно возникают позже при БА. [85] Патология AD часто встречается при DLB и связана с более быстрым снижением; Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) может выявить «паттерн болезни Альцгеймера» с более высоким уровнем тау и более низким бета-амилоидом . [130]
ПЭТ или ОФЭКТ можно использовать для обнаружения сниженного поглощения транспортера дофамина и отличия БА от ДЛБ. [57] [149] Тяжелая атрофия гиппокампа более типична для БА, чем для ДЛБ. [150] До развития деменции (во время фазы легких когнитивных нарушений) МРТ показывает нормальный объем гиппокампа. После развития деменции МРТ показывает большую атрофию у людей с AD и более медленное уменьшение объема с течением времени у людей с DLB, чем у людей с AD. [33] По сравнению с людьми с AD, сканирование головного мозга с помощью FDG-PET у людей с DLB часто показывает признак поясного островка . [33]
В Восточной Азии, особенно в Японии, 123 I-MIBG используется для дифференциальной диагностики DLB и AD, поскольку снижение мечения сердечных нервов наблюдается только при нарушениях с тельцами Леви. [114] [136] Другие ориентировочные и вспомогательные биомаркеры полезны для различения ДЛБ и БА (сохранение медиальных структур височной доли, снижение затылочной активности и медленноволновой активности ЭЭГ). [25]
Деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона клинически схожи после того, как деменция возникает при болезни Паркинсона. [151] Бред при деменции при болезни Паркинсона встречается реже, чем при ДЛБ, [152] и люди с болезнью Паркинсона, как правило, менее подвержены зрительным галлюцинациям, чем люди с ДЛБ. [85] При ДЛБ наблюдается более низкая частота тремора в покое, чем при болезни Паркинсона, а признаки паркинсонизма при ДЛБ более симметричны. [42] При множественной системной атрофии вегетативная дисфункция появляется раньше, носит более тяжелый характер [39] и сопровождается некоординированными движениями, тогда как зрительные галлюцинации и колебания когнитивных функций встречаются реже, чем при ДЛБ. [153] Затруднение мочеиспускания является одним из самых ранних симптомов множественной системной атрофии и часто бывает тяжелым. [70]
Кортикобазальный синдром, кортико-базальная дегенерация и прогрессирующий супрануклеарный паралич представляют собой лобно-височную деменцию [154] с признаками паркинсонизма и нарушениями когнитивных функций. Как и в случае с DLB, визуализация может показать снижение поглощения транспортера дофамина. Кортикобазальный синдром и дегенерация, а также прогрессирующий надъядерный паралич обычно отличаются от ДЛБ на основании анамнеза и обследования. Двигательные движения при кортикобазальном синдроме асимметричны. При наиболее частых вариантах прогрессирующего надъядерного паралича наблюдаются различия в позе, взгляде и мимике, а относительно ДЛБ чаще встречается падение навзничь. Зрительные галлюцинации и нарушение когнитивных функций необычны при кортико-базальной дегенерации и прогрессирующем надъядерном параличе. [154]
Паллиативная помощь предлагается для облегчения симптомов, но не существует лекарств, которые могли бы замедлить, остановить или улучшить неустанное прогрессирование заболевания. [155] [156] [157] По состоянию на 2023 год Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобрило ни одного лекарства от ДЛБ , [158] хотя донепезил лицензирован в Японии и на Филиппинах для лечения ДЛБ. [159] По состоянию на 2020 год было проведено мало исследований по наилучшему лечению немоторных симптомов, таких как нарушения сна и вегетативная дисфункция; большая часть информации о лечении вегетативной дисфункции при ДЛБ основана на исследованиях людей с болезнью Паркинсона. [160]
Лечение может быть сложным из-за необходимости сбалансировать лечение различных симптомов: когнитивной дисфункции, нервно-психических особенностей, нарушений, связанных с двигательной системой , и других немоторных симптомов. [161] Лица с ДЛБ имеют самые разные симптомы, которые меняются со временем, и лечение одного симптома может ухудшить другой; Неоптимальная помощь может быть результатом отсутствия координации между врачами, лечащими различные симптомы. [160] Предпочтителен междисциплинарный подход, выходящий за рамки ранней и точной диагностики и включающий обучение и поддержку лиц, осуществляющих уход. [65] [162]
«Наиболее ответственное решение при лечении ДЛБ связано с использованием антипсихотических препаратов… Пациенты с ДЛБ особенно подвержены риску заболеваемости и смертности от антипсихотических препаратов».
—BP Boot (2015), Комплексное лечение деменции с помощью телец Леви [67]
Фармакологическое лечение ДЛБ сложно из-за побочных эффектов лекарств [49] и широкого спектра симптомов, требующих лечения (когнитивных, двигательных, нейропсихических, вегетативных и симптомов сна). [18] [65] Антихолинергические и дофаминергические препараты могут иметь побочные эффекты или приводить к психозу у людей с ДЛБ, [65] а лекарства, направленные на устранение одного признака, могут ухудшить другой. [163] Например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭИ) при когнитивных симптомах могут привести к осложнениям в виде дизавтономии; лечение двигательных симптомов агонистами дофамина может ухудшить нервно-психические симптомы; а лечение галлюцинаций и психоза нейролептиками может ухудшить другие симптомы или привести к потенциально смертельной реакции. [161]
Требуется крайняя осторожность при использовании антипсихотических препаратов у людей с ДЛБ из-за их чувствительности к этим агентам. [164] Тяжелые и опасные для жизни реакции возникают почти у половины людей с ДЛБ, [10] [66] и могут привести к летальному исходу после однократной дозы. [67] Нейролептики со свойствами блокирования дофаминовых рецепторов D 2 используются с большой осторожностью. [64] По словам Бута (2013), «отказ от использования нейролептиков часто является лучшим вариантом действий». [165] Люди с деменцией с тельцами Леви, принимающие нейролептики, подвергаются риску развития злокачественного нейролептического синдрома, опасного для жизни заболевания. [51] Нет никаких доказательств в поддержку использования антипсихотиков для лечения деменции с тельцами Леви, [10] и они несут дополнительный риск инсульта при использовании у пожилых людей с деменцией. [86]
Лекарства (включая трициклические антидепрессанты и средства для лечения недержания мочи ) с антихолинергическими свойствами, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, могут вызвать потерю памяти. [166] Антигистаминный препарат дифенгидрамин ( Бенадрил ), снотворные, такие как золпидем , [ 166] и бензодиазепины могут усугубить спутанность сознания [167] или психоневрологические симптомы. [168] Некоторые общие анестетики могут вызывать спутанность сознания или делирий при пробуждении у людей с деменцией с тельцами Леви и могут привести к необратимому ухудшению состояния. [2]
Имеются убедительные доказательства использования AChEI для лечения когнитивных проблем; эти лекарства включают ривастигмин и донепезил . [3] [169] Оба препарата являются препаратами первой линии в Великобритании. [169] Даже если AChEI не приводят к улучшению когнитивных симптомов, у людей, принимающих их, ухудшение в целом может быть меньшим, [169] хотя могут быть неблагоприятные желудочно-кишечные эффекты. [170] Использование этих препаратов может снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и улучшить повседневную жизнь человека с ДЛБ. [169] АХЭИ назначают осторожно, поскольку они могут усугубить вегетативную дисфункцию или поведение во время сна. [171] Доказательств эффективности мемантина при ДЛБ меньше, [169] но его можно использовать отдельно или вместе с АХЭИ из-за его низкого профиля побочных эффектов. [65] Антихолинергических препаратов следует избегать, поскольку они ухудшают когнитивные симптомы. [170]
Существуют противоречивые данные об использовании стимуляторов, таких как метилфенидат и декстроамфетамин, для улучшения дневной бдительности ; хотя ухудшение нервно-психических симптомов встречается нечасто, они могут увеличить риск психоза. [172] Модафинил и армодафинил могут быть эффективны при дневной сонливости. [173]
Двигательные симптомы при ДЛБ, по-видимому, несколько меньше реагируют на лекарства, используемые для лечения болезни Паркинсона, такие как леводопа , и эти лекарства могут усиливать нервно-психические симптомы. [56] [65] Почти у каждого третьего человека с ДЛБ развиваются психотические симптомы из-за леводопы. [56] Если такие лекарства необходимы для устранения двигательных симптомов, осторожное введение с медленным увеличением дозы до минимально возможной может помочь избежать психоза. [65]
Противосудорожный препарат зонисамид одобрен в Японии с 2009 г. для лечения болезни Паркинсона [157] , а с 2018 г. — для лечения паркинсонизма при ДЛБ. [174] Согласно подходу оценки достоверности GRADE, существует высокая степень уверенности в том, что он эффективен для лечения двигательных симптомов при ДЛБ. [175]
Нервно-психические симптомы ДЛБ (агрессия, тревога, апатия, бред, депрессия и галлюцинации) не всегда требуют лечения. [10] Первой линией обороны в уменьшении зрительных галлюцинаций является сокращение использования дофаминергических препаратов, которые могут усугубить галлюцинации. [170] Если появляются новые психоневрологические симптомы, пересматривается использование лекарств (таких как антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и опиоиды ), которые могут способствовать развитию этих симптомов. [176]
Среди АХЭИ донепезил и ривастигмин могут помочь уменьшить нервно-психические симптомы [6] и улучшить частоту и тяжесть галлюцинаций на менее тяжелых стадиях ДЛБ. [61] Для лечения психоза и возбуждения при ДЛБ имеется мало доказательств эффективности мемантина, оланзапина и арипипразола , а также очень мало доказательств эффективности кветиапина . [6] Хотя клозапин оказался эффективным при болезни Паркинсона, существует очень мало доказательств его использования для лечения зрительных галлюцинаций при ДЛБ, и его использование требует регулярного контроля крови. [6] [170]
Апатию можно лечить с помощью АХЭИ, они также могут уменьшить галлюцинации, бред, тревогу и возбуждение. [65] Большинство лекарств для лечения тревоги и депрессии не были должным образом исследованы на предмет DLB. [10] Антидепрессанты могут влиять на сон и ухудшать РБД. [7] [10] [83] Миртазапин и СИОЗС можно использовать для лечения депрессии, в зависимости от того, насколько хорошо они переносятся, и руководствуясь общими рекомендациями по использованию антидепрессантов при деменции. [65] Антидепрессанты с антихолинергическими свойствами могут усугубить галлюцинации и бред. [86] Люди с синдромом Капгра могут не переносить AChEI. [64]
Первыми шагами в лечении нарушений сна являются оценка использования лекарств, влияющих на сон, и обучение гигиене сна . [7] Снотворные препараты тщательно оцениваются для каждого человека, поскольку они несут повышенный риск падений, повышенную сонливость в дневное время и ухудшение когнитивных функций. [7]
Вредное поведение во сне является приоритетом лечения. [50] Частоту и тяжесть RBD можно уменьшить путем лечения апноэ во сне, если оно присутствует. [177] RBD можно лечить мелатонином или клоназепамом . [177] Мелатонин может быть более полезным в предотвращении травм, [178] и предлагает более безопасную альтернативу, поскольку клоназепам может вызывать ухудшение когнитивных функций, [65] и усугублять апноэ во сне. [178]
Мемантин полезен для некоторых людей. [7] Модафинил можно использовать при гиперсомнии, но нет исследований, подтверждающих его использование при ДЛБ. [86] Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН , трициклические препараты и ИМАО ), АХЭИ, бета-блокаторы , кофеин и трамадол могут ухудшить течение РБД. [178]
При ортостатической гипотензии может потребоваться снижение дозы дофаминергических или атипичных антипсихотических препаратов, а иногда можно отменить прием препаратов от высокого кровяного давления . [86] Когда нефармакологические методы лечения ортостатической гипотензии исчерпаны, можно использовать флудрокортизон , дроксидопа или мидодрин , [179] но эти препараты специально не изучались при ДЛБ по состоянию на 2020 год. [77] Замедленное опорожнение желудка может ухудшиться. дофаминергическими препаратами, а запор может усугубляться опиатами и антихолинергическими препаратами. [77] Антагонисты мускариновых кислот , используемые при симптомах мочеиспускания, могут усугубить когнитивные нарушения у людей с деменцией с тельцами Леви. [77]
Не существует высококачественных доказательств нефармакологического лечения ДЛБ, [65] [77] , но некоторые вмешательства оказались эффективными для устранения аналогичных симптомов, возникающих при других деменциях. [180] Например, организованная деятельность, музыкальная терапия , физическая активность и трудотерапия могут помочь при психозе или возбуждении, а физические упражнения и тренировка ходьбы могут помочь при двигательных симптомах. [180] Когнитивно-поведенческую терапию можно попробовать при депрессии или галлюцинациях, хотя доказательств ее использования при ДЛБ нет. [181] Для восстановления памяти можно использовать сигналы. [39]
При вегетативной дисфункции могут быть полезны несколько немедикаментозных стратегий. Изменения в питании включают отказ от продуктов с высоким содержанием жиров [77] и сладких продуктов, употребление пищи меньшими порциями и чаще, [182] прогулки после еды, а также увеличение количества жидкости или пищевых волокон для лечения запоров. [77] Смягчители стула и физические упражнения также помогают при запорах. [77] Повышенному потоотделению можно помочь, если избегать употребления алкоголя и острой пищи, а также использовать хлопчатобумажное постельное белье и свободную одежду. [77]
Физические упражнения в положении сидя или лежа, а также упражнения в бассейне могут помочь поддерживать физическую форму. [183] Также могут помочь компрессионные чулки и приподнятое изголовье кровати, а для уменьшения ортостатической гипотензии можно попытаться увеличить потребление жидкости или поваренной соли . [77] Чтобы снизить риск переломов у людей, подверженных риску падений, используется скрининг минеральной плотности костей и тестирование уровня витамина D , [184] и лица, осуществляющие уход, обучаются важности предотвращения падений . [185] Было доказано, что физиотерапия полезна при деменции при болезни Паркинсона, но по состоянию на 2020 год нет доказательств в пользу физиотерапии у людей с ДЛБ. [56]
Требования, предъявляемые к лицам, осуществляющим уход, выше, чем при БА, из-за нейропсихиатрических симптомов, связанных с ДЛБ. [163] Факторами, способствующими нагрузке на лиц, осуществляющих уход, при ДЛБ являются эмоциональные колебания , [163] апатия, [186] психоз, агрессия, возбуждение и ночное поведение, такое как парасомнии, [139] которые приводят к потере независимости раньше, чем в рекламе. [187] Лица, осуществляющие уход, могут испытывать депрессию и утомление, и им может потребоваться поддержка со стороны других людей. [188] Другие члены семьи, которые не участвуют в ежедневном уходе, могут не замечать нестабильного поведения или не замечать стресса у лица, осуществляющего уход, и конфликт может возникнуть, если члены семьи не оказывают поддержки. [2]
Рекомендуется обучать лиц, осуществляющих уход, тому, как справляться с нервно-психическими симптомами (такими как возбуждение и психоз), [184] , хотя обучение лиц, осуществляющих уход, не изучалось так тщательно, как при болезни Альцгеймера или болезни Паркинсона. [65] Обучение лиц, осуществляющих уход, уменьшает не только страдания лица, осуществляющего уход, но и симптомы у человека с деменцией. [180] Обучение лиц, осуществляющих уход, бдительное ожидание , выявление источников боли и усиление социального взаимодействия могут помочь свести к минимуму возбуждение. [84] Люди с деменцией могут быть не в состоянии сообщить о том, что им больно, а боль является частым триггером возбуждения. [189]
Зрительные галлюцинации, связанные с ДЛБ, создают особую нагрузку для лиц, осуществляющих уход. [190] Лица, осуществляющие уход, могут быть обучены отвлекать или менять тему, когда они сталкиваются с галлюцинациями, и что это более эффективно, чем споры о реальности галлюцинаций. [191] [192] Стратегии преодоления трудностей могут помочь, и их стоит попробовать, хотя доказательств их эффективности нет. [193] Эти стратегии включают в себя то, что человек с ДЛБ отводит взгляд или смотрит на что-то еще, фокусируется на галлюцинации или пытается прикоснуться к ней, ждет, пока она исчезнет сама по себе, и говорит с другими о визуализации. [194] Бред и галлюцинации можно уменьшить, увеличив освещение вечером и обеспечив отсутствие света ночью, когда человек с ДЛБ спит. [191]
Учитывая повышенный риск побочных эффектов антипсихотиков для людей с ДЛБ, образованные лица, осуществляющие уход, могут выступать в роли защитников человека с ДЛБ. [195] Если требуется обследование или лечение в отделении неотложной помощи, лицо, осуществляющее уход, может быть в состоянии объяснить риски, связанные с использованием нейролептиков для людей с ДЛБ. [51] Медицинские браслеты-предупреждения или уведомления о чувствительности к лекарствам доступны и могут спасти жизни. [196]
Людей и лиц, осуществляющих за ними уход, можно проконсультировать о необходимости повышения безопасности в спальне при симптомах RBD. [197] Травм, связанных со сном, в результате падения или выпрыгивания из кровати, можно избежать, снизив высоту кровати, [7] положив рядом с кроватью матрас, чтобы смягчить удар при падении, и убрав острые предметы со всех сторон. кровать. [7] Острые поверхности возле кровати можно набить мягкой тканью, прикроватная сигнализация может помочь при лунатизме, а партнеры по постели могут счесть безопаснее спать в другой комнате. [197] По мнению Сент-Луиса и Боева, огнестрельное оружие следует держать запертым, подальше от спальни. [197]
Оценку безопасности дома можно провести, когда существует риск падения. [65] Поручни и стулья для душа помогут избежать падений. [198] Способность к вождению может быть нарушена на ранних стадиях ДЛБ из-за зрительных галлюцинаций, проблем с движением, связанных с паркинсонизмом, и колебаний когнитивных способностей, и в какой-то момент человеку становится небезопасно водить машину. [199] Способность к вождению оценивается как часть управления, и члены семьи обычно определяют, когда лишить водительских прав. [198] [199]
По состоянию на 2021 год лечение ДЛБ не известно. [2] [4] [ 157] Прогноз ДЛБ недостаточно изучен; ранние исследования имели методологические ограничения, такие как небольшой размер выборки и систематическая ошибка отбора . [200] По сравнению с AD и другими деменциями, DLB обычно приводит к более высокому уровню инвалидности, госпитализации и институционализации, а также к снижению ожидаемой продолжительности и качества жизни с увеличением затрат на лечение. [117] [201] Депрессия, апатия и зрительные галлюцинации способствуют снижению качества жизни. [202] Снижение может быть более быстрым, когда присутствует ген APOE или когда также присутствует AD или его биомаркеры. [203] Тяжесть ортостатической гипотензии также предсказывает худший прогноз. [204] Считалось, что зрительно-пространственные нарушения на ранних стадиях DLB являются предиктором быстрого снижения, [205] но более поздние исследования не обнаружили связи. [30]
Траекторию снижения когнитивных функций при DLB трудно установить из-за высокого процента пропущенных диагнозов; типичная задержка в один год в США и 1,2 года в Великобритании для диагностики ДЛБ означает, что исходный уровень, по которому можно измерить ухудшение, часто отсутствует. [206] По сравнению с болезнью Альцгеймера, которая лучше изучена, считается, что память сохраняется дольше, а беглость речи может теряться быстрее, [203] но наиболее распространенные инструменты, используемые для оценки когнитивных функций, могут не учитывать наиболее распространенные когнитивные дефициты при DLB, и необходимы более качественные исследования. [207] При ДЛБ наблюдается больше нейропсихиатрических симптомов, чем при БА, и они могут возникнуть раньше, поэтому у пациентов с ДЛБ прогноз может быть менее благоприятным, с более быстрым снижением когнитивных функций, большим количеством госпитализаций в стационары и более низкой продолжительностью жизни. [200] [208] Увеличение частоты госпитализаций по сравнению с БА чаще всего связано с галлюцинациями и спутанностью сознания, за которыми следуют падения и инфекции. [209]
Продолжительность жизни трудно предсказать, а данные исследований ограничены. [188] Выживаемость может определяться с момента начала заболевания или с момента постановки диагноза. [210] Существует большая вариабельность времени выживания, поскольку ДЛБ может прогрессировать быстро или медленно. [8] Метаанализ 2019 года показал, что среднее время выживания после постановки диагноза составляет 4,1 года [8] , что указывает на то, что выживаемость при ДЛБ на 1,6 года меньше, чем после постановки диагноза болезни Альцгеймера. [211] Обзор 2017 года показал, что выживаемость с момента начала заболевания составляет от 5,5 до 7,7 лет, а выживаемость с момента постановки диагноза — от 1,9 до 6,3 года. Разница в выживаемости между AD и DLB может быть связана с тем, что DLB труднее диагностировать, и его можно диагностировать на более поздних стадиях заболевания. [210] Онлайн-опрос с участием 658 респондентов показал, что после постановки диагноза более 10% умирают в течение года, 10% проживают более 7 лет, а некоторые живут более 10 лет; [8] некоторые люди с деменцией с тельцами Леви живут до 20 лет. [2] Более короткая продолжительность жизни более вероятна, если на ранних стадиях присутствуют зрительные галлюцинации, ненормальная походка и переменные когнитивные способности. [188]
Страх и тревога характерны как для людей с деменцией с тельцами Леви, так и для тех, кто за ними ухаживает; ряд эмоциональных реакций на жизнь с тельцами Леви включает страх галлюцинаций, страх падений и пугающих ночных кошмаров в результате RBD, а также страх перед последствиями усталости и утомления. Симптомы колебаний, депрессии, бреда и насилия также воспринимаются как пугающие. [212] Для поддержания социальных и поддерживающих отношений часто требуется огромная физическая поддержка со стороны друзей и семьи. Люди с деменцией с тельцами Леви описывают чувство бремени в более широком социальном контексте, поскольку они сокращают посещение общественных мероприятий из-за растущих физических потребностей. Часто упоминаемые аспекты бремени включают личное напряжение и вмешательство в личную жизнь, что может привести к неудовлетворенности отношениями и обиде. [213]
На поздней стадии заболевания люди могут быть не в состоянии позаботиться о себе. [19] Падения, вызванные многими факторами, включая паркинсонизм, дисавтономию и слабость, увеличивают заболеваемость и смертность . [56] Задержка развития [8] и аспирационная пневмония , осложнение дисфагии (затруднения глотания), возникающее в результате дисавтономии, обычно приводят к смерти людей с деменцией с тельцами Леви. [80] Сердечно-сосудистые заболевания и сепсис также являются распространенными причинами смерти. [163]
Деменция с тельцами Леви как группа является второй по распространенности формой нейродегенеративной деменции после БА по состоянию на 2021 год. [15] ДЛБ сама по себе является одним из трех наиболее распространенных типов деменции, наряду с БА и сосудистой деменцией. [2] [214] [г]
Диагностические критерии ДЛБ до 2017 г. были высокоспецифичными, но не очень чувствительными [216] , поэтому более половины случаев исторически были пропущены. [187] По состоянию на 2021 год деменция с тельцами Леви была недостаточно распознана, [117] и данных о ее эпидемиологии мало . [151] Заболеваемость и распространенность ДЛБ точно неизвестны, но оценки увеличиваются по мере лучшего распознавания этого состояния с 2017 года. [ 217]
Около 0,4% людей старше 65 лет страдают ДЛБ [9] , и ежегодно это заболевание развивается у 1–4 человек на 1000 человек. [218] [219] Симптомы обычно появляются в возрасте от 50 до 80 лет [9] ( в среднем 76 [3] ), и нередко их диагностируют до 65 лет. [151]
Считается, что DLB несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин [3] , но этот вывод был оспорен и противоречив в различных исследованиях. [220] Женщины могут быть чрезмерно представлены в выборках сообщества и недостаточно представлены в клинических популяциях, где РБД чаще диагностируется у мужчин; этот диагноз, по-видимому, чаще встречается у мужчин в возрасте до 75 лет, в то время как у женщин диагноз диагностируется позже и с более выраженными когнитивными нарушениями. [220] Исследования, проведенные в Японии, Франции и Великобритании, показывают более равную распространенность среди мужчин и женщин, чем в США. [220]
По оценкам, от 10 до 15% диагностированных деменций относятся к типу тела Леви, но оценки варьируются до 23% [151] для пациентов, находящихся в клинических исследованиях. [163] Французское исследование показало, что заболеваемость среди людей 65 лет и старше почти в четыре раза выше, чем в исследовании в США (32 в США против 112 во Франции на 100 000 человеко-лет), но из исследования в США, возможно, были исключены люди с легкой формой паркинсонизма или без него. , в то время как французское исследование выявило паркинсонизм. [151] Ни в одном из исследований систематически не оценивалась РБД, поэтому ДЛБ, возможно, не диагностировался в обоих исследованиях. [151] Поквартирное исследование в Японии выявило распространенность 0,53% среди людей 65 лет и старше, а испанское исследование показало аналогичные результаты. [221]
Фредерик Леви (1885–1950) был первым, кто обнаружил аномальные белковые отложения в начале 1900-х годов. [222] [223] В 1912 году, изучая болезнь Паркинсона ( возбудимый паралич ), [224] он описал находки этих включений в блуждающем нерве , базальном ядре Мейнерта и других областях мозга. [163] [225] Он опубликовал книгу « Исследование мышечного тонуса и движения». Включая «Систематические исследования клиники, физиологии, патологии и патогенеза возбужденного паралича» в 1923 году и, за исключением одной краткой статьи год спустя, больше никогда не упоминал о своих открытиях. [226]
В 1961 году Оказаки и др. опубликовал отчет о диффузных включениях типа Леви, связанных с деменцией, в двух случаях аутопсии. [222] [227] Деменция с тельцами Леви была полностью описана в аутопсии японским психиатром и невропатологом Кенджи Косакой в 1976 году . [228] [229] Косака впервые предложил термин « болезнь с тельцами Леви » четыре года спустя, основываясь на 20 аутопсийных случаях. . [40] [227] Считалось, что ДЛБ встречается редко, пока в 1980-х годах его не стало легче диагностировать после открытия иммуноокрашивания альфа-синуклеином , которое выявляло тельца Леви в посмертном мозге. [222] Косака и др. описал еще тридцать четыре случая в 1984 г., которые были упомянуты Гиббом и др. вместе с четырьмя случаями в Великобритании. в 1987 году в журнале Brain , привлекая внимание к работе японцев в западном мире. [230] Год спустя Burkhardt et al. опубликовал первое общее описание диффузной болезни с тельцами Леви. [231]
В 1990-х годах, когда исследователи из Японии, Великобритании и США обнаружили, что ДЛБ является распространенным слабоумием, доступных диагностических рекомендаций все еще не было, и каждая группа использовала свою терминологию. [232] Различные группы исследователей начали понимать, что для продвижения исследований необходим совместный подход. [233] Был создан Консорциум DLB , и в 1996 году был согласован термин « деменция с тельцами Леви» , [89] и были разработаны первые критерии диагностики DLB. [40]
Два открытия 1997 года подчеркнули важность включений телец Леви в нейродегенеративных процессах: мутация в гене SNCA , который кодирует белок альфа-синуклеин, была обнаружена у родственников с болезнью Паркинсона, а тельца Леви и нейриты оказались иммунореактивными в отношении альфа-синуклеина. [234] Таким образом, агрегация альфа-синуклеина была установлена как основной строительный блок синуклеинопатий. [234]
В период с 1995 по 2005 год Консорциум DLB опубликовал три консенсусных отчета по DLB. [235] DLB был включен в четвертую текстовую редакцию DSM ( DSM-IV-TR , опубликованную в 2000 г.) в разделе «Слабоумие, вызванное другими общими заболеваниями». В 2010-х годах начала появляться возможность генетической основы LBD. [92] В 2017 году был опубликован Четвертый консенсусный отчет, в котором повышенное диагностическое значение придается сцинтиграфии миокарда RBD и 123 I-MIBG . [236]
Британский писатель и поэт Мервин Пик умер в 1968 году, и в исследовании 2003 года, опубликованном в журнале JAMA Neurology, ему посмертно был поставлен диагноз «вероятный случай ДЛБ» . [240] Судя по признакам в его работе и письмам о прогрессирующем ухудшении, колеблющемся снижении когнитивных функций, ухудшении зрительно-пространственных функций, снижении концентрации внимания, а также зрительных галлюцинациях и бреде, это может быть самый ранний известный случай, когда было обнаружено, что ДЛБ был вероятным. причина смерти. [240]
На момент самоубийства 11 августа 2014 года у американского актера и комика Робина Уильямса была диагностирована болезнь Паркинсона. [237] По словам его вдовы, Уильямс испытывал депрессию, тревогу и нарастающую паранойю. [238] Его вдова сказала, что при вскрытии была обнаружена диффузная болезнь с тельцами Леви, [237] [238] [239] в то время как при вскрытии использовался термин « диффузная деменция с тельцами Леви ». [241] Деннис Диксон, представитель Ассоциации деменции с тельцами Леви, пояснил это различие, заявив, что диффузную деменцию с тельцами Леви чаще называют диффузной болезнью с тельцами Леви и относятся к основному заболеванию. [241] По словам Диксона, «распределение тел Леви обычно ограничено, но при DLB тельца Леви широко распространены по всему мозгу, как это было в случае с Робином Уильямсом». [241] Ян Г. Маккейт , профессор и исследователь деменции с тельцами Леви, отметил, что симптомы Уильямса и результаты вскрытия были объяснены DLB. [242]
Идентификация продромальных биомаркеров ДЛБ позволит начать лечение раньше, [243] улучшит возможности выбора субъектов и измерения эффективности в клинических исследованиях, [244] и поможет семьям и врачам планировать ранние вмешательства и осведомленность о потенциальных побочных эффектах от ДЛБ. применение антипсихотиков. [245] Критерии были установлены в 2020 году, чтобы помочь исследователям лучше распознавать ДЛБ на стадии преддеменции. [21] [246] Были предложены три синдрома продромального DLB: 1) легкие когнитивные нарушения с тельцами Леви (MCI-LB); 2) ДЛБ с началом делирия; и 3) ДЛБ с психиатрическим началом. [21] Три ранних синдрома могут перекрываться. [247] По состоянию на 2020 год позиция группы диагностических исследований DLB заключается в том, что критерии MCI-LB могут быть рекомендованы, но по-прежнему трудно отличить DLB с началом делирия от DLB с психиатрическим началом без лучших биомаркеров. [247] Тем не менее, тяжелые психические расстройства с поздним началом могут быть показанием для рассмотрения вопроса о деменции с тельцами Леви, [248] а необъяснимый делирий повышает вероятность продромального ДЛБ. [130]
Диагноз ДЛБ ставится с использованием критериев Консорциума DLB, но исследование образцов кожи 18 человек с ДЛБ в 2017 году показало, что у всех из них были отложения фосфорилированного альфа -синуклеина, в то время как ни у кого из контрольной группы его не было, [249] предполагая, что кожа образцы обладают диагностическим потенциалом. [250] Другими потенциальными биомаркерами, находящимися в стадии исследования, являются количественная электроэнцефалография , визуализационное исследование структур головного мозга и измерение синуклеинопатии в спинномозговой жидкости . [251] Хотя коммерческие тесты биопсии кожи на DLB доступны в США, а FDA выдало разрешение на «революционное устройство» для тестирования спинномозговой жидкости, эти тесты не широко доступны, и их роль в клинической практике не установлена [252] [253] по состоянию на 2022 год. [137] [254] [255] Другие тесты для обнаружения альфа-синуклеина с помощью анализов крови находятся в стадии изучения по состоянию на 2021 год. [253]
Когнитивная тренировка , глубокая стимуляция мозга и транскраниальная стимуляция постоянным током изучались больше при болезни Паркинсона и Альцгеймера, чем при деменции с тельцами Леви, и все они являются потенциальными методами лечения ДЛБ. [243] По состоянию на 2021 год завершены четыре клинических исследования по лечению симптомов паркинсонизма при ДЛБ, но необходимы дополнительные исследования для оценки соотношения риска и пользы, побочных эффектов и долгосрочных терапевтических протоколов. [174]
Стратегии будущих вмешательств включают изменение течения заболевания с помощью иммунотерапии , генной терапии и терапии стволовыми клетками , а также снижение накопления бета-амилоида и альфа-синуклеина. Исследуемые по состоянию на 2019 год методы лечения направлены на снижение уровня альфа-синуклеина в мозге (с помощью фармацевтических препаратов амброксол , NPT200-11 и E2027 ) или на использование иммунотерапии для уменьшения распространенного нейровоспаления, возникающего в результате отложений альфа-синуклеина. [243] [256]
. В 1976 году Кенджи Косака и его коллеги описали первый посмертный случай пресенильной деменции с патологией «тельца Левиподобного», а в 1984 году Косака ввел термин « диффузная болезнь с тельцами Леви».
Материал был скопирован из этого источника, который доступен по международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0. Архивировано 16 октября 2017 г. на Wayback Machine .Существует общее мнение, что существует три основных EF: торможение [тормозящий контроль, включая самоконтроль (поведенческое торможение) и интерференционный контроль (избирательное внимание и когнитивное торможение)], рабочая память (WM) и когнитивная гибкость (также называется сдвигом установок, умственной гибкостью или сдвигом умственных установок и тесно связан с творчеством). На их основе строятся EF более высокого порядка, такие как рассуждение, решение проблем и планирование.
Может возникнуть тяжелая и часто фатальная чувствительность к нейролептикам, [например] ... преувеличенные побочные реакции на стандартные дозы ... [и] развитие или ухудшение экстрапирамидных функций ... или острое и серьезное физическое ухудшение »
Паркинсонические синдромы представляют собой группу двигательных расстройств, характеризующихся классическими двигательными симптомами, такими как тремор, брадикинезия и ригидность. Чаще всего они возникают из-за первичного нейродегенеративного заболевания, приводящего к потере дофаминергических нервных окончаний нигростриарного пути, аналогично идиопатической БП, MSA, PSP, CBD и DLB.