Катастрофа во Фликсборо представляла собой взрыв на химическом заводе недалеко от деревни Фликсборо , Северный Линкольншир , Англия, в субботу, 1 июня 1974 года. В результате взрыва погибли 28 и серьезно пострадали 36 из 72 человек, находившихся в то время на объекте. Число жертв могло быть намного выше, если бы взрыв произошел в будний день, когда главный офис был бы занят. [1] [2] Современный участник кампании по безопасности процессов написал, что «ударные волны подорвали уверенность каждого инженера-химика в стране». [3] [А]
Катастрофа была связана (и вполне могла быть вызвана) поспешной модификацией оборудования. Хотя практически весь руководящий персонал завода имел квалификацию химического инженера , на предприятии не было старшего менеджера с опытом работы в области машиностроения . Машиностроительные проблемы с модификацией не были учтены утвердившими ее руководителями, а тяжесть потенциальных последствий из-за ее выхода из строя не была учтена.
Фликсборо вызвал широкий общественный резонанс по поводу безопасности процессов . Вместе с принятием в том же году Закона Великобритании об охране труда и технике безопасности это привело (и часто цитируется в оправдание) к более систематическому подходу к безопасности процессов в перерабатывающих отраслях Великобритании. Регулирование правительства Великобритании по переработке или хранению больших запасов опасных материалов в настоящее время находится под контролем Положений о крупных авариях 1999 года (COMAH). В Европе катастрофа во Фликсборо и катастрофа в Севезо в 1976 году привели к разработке Директивы Севесо в 1982 году (в настоящее время Директива 2012/18/ЕС, выпущенная в 2012 году).
Химический завод, принадлежащий Nypro UK (совместное предприятие Dutch State Mines (DSM) и Британского национального угольного совета (NCB)) первоначально производил удобрения из побочных продуктов коксовых печей близлежащего сталелитейного завода. Вместо этого с 1967 года она производила капролактам , химическое вещество, используемое при производстве нейлона 6 . [a] Капролактам был произведен из циклогексанона . Первоначально он производился путем гидрирования фенола , но в 1972 году была добавлена дополнительная мощность, построенная по конструкции DSM, в которой горячий жидкий циклогексан частично окислялся сжатым воздухом. Завод должен был производить 70 000 тонн капролактама в год, но в начале 1974 года объем производства достиг всего 47 000 тонн в год. Государственный контроль над ценами на капролактам оказал дополнительное финансовое давление на завод. [2]
К катастрофе привел авария на заводе по производству циклогексана. Крупная утечка жидкости из контура реактора привела к быстрому образованию большого облака горючего углеводорода. Когда он встретил источник воспламенения (вероятно, печь на близлежащем заводе по производству водорода [B] ), произошел мощный топливно-воздушный взрыв . Диспетчерская обрушилась, в результате чего погибли все 18 человек. Еще девять работников объекта были убиты, а водитель службы доставки умер от сердечного приступа в своем такси. На месте начались пожары, которые продолжались десять дней спустя. Было повреждено около 1000 зданий в радиусе 1 мили (1,6 км) от участка (в самом Фликборо и в соседних деревнях Бертон-апон-Статер и Амкоттс ), а также почти 800 зданий в Сканторпе на расстоянии 3 миль (4,8 км); Взрыв был слышен на расстоянии более 35 миль (56 км) в Гримсби , Халле и Солтфлите . Изображения катастрофы вскоре были показаны по телевидению и сняты съемочными группами киностоков BBC и Yorkshire Television , которые в тот день освещали гала-концерт Appleby-Frodingham Gala в Сканторпе.
Завод был перестроен, но циклогексанон теперь производился путем гидрирования фенола (Nypro предложила производить водород из сжиженного нефтяного газа; [7] в отсутствие своевременных рекомендаций от Управления по охране труда и технике безопасности (HSE) на планирование разрешения на хранение 1200 т.е. Первоначально разрешение на сжиженный нефтяной газ в Фликсборо было предоставлено при условии одобрения HSE, но HSE возразило [8] ); в результате последующего обвала цен на нейлон через несколько лет она закрылась. Объект был снесен в 1981 году, однако административный блок сохранился до сих пор. Сегодня на этом месте находится промышленная зона Фликсборо, занятая различными предприятиями, и электростанция Гланфорд .
Фундаменты домов, серьезно поврежденных взрывом и впоследствии снесенных, можно найти на участке между поместьем и деревней, на маршруте, известном как Статер-роуд. Мемориал погибшим был установлен перед офисами на восстановленном месте в 1977 году. Отлитый из бронзы , он изображал крякв, садящихся на воду. Когда завод закрыли, статую перенесли к пруду приходской церкви во Фликсборо. Рано утром в первый день Нового 1984 года скульптура была украдена. Его так и не нашли, но постамент, на котором он стоял, с мемориальной доской со списком всех умерших в тот день, до сих пор можно найти возле церкви.
Процесс окисления циклогексана до сих пор применяется на заводе на Дальнем Востоке практически в той же конструкции. [4]
В процессе DSM циклогексан нагревался примерно до 155 °C (311 °F) перед подачей в серию из шести реакторов . Реакторы были изготовлены из мягкой стали с футеровкой из нержавеющей стали; при работе они в общей сложности удерживали около 145 тонн легковоспламеняющейся жидкости при рабочем давлении 8,6 бар (манометрическое 0,86 МПа; 125 фунтов на квадратный дюйм). [b] В каждом из реакторов через циклогексан пропускали сжатый воздух, вызывая окисление небольшого процента циклогексана и образование циклогексанона , при этом также производится некоторое количество циклогексанола . Каждый реактор был немного (приблизительно на 14 дюймов, 350 мм) ниже предыдущего, так что реакционная смесь перетекала от одного к другому под действием силы тяжести через патрубки с номинальным внутренним диаметром 28 дюймов (700 мм DN) со встроенными сильфонами. [C] Входное отверстие каждого реактора было оборудовано перегородками, так что жидкость поступала в реакторы на низком уровне; выходящая жидкость перетекала через плотину, гребень которой был несколько выше верха выпускной трубы. [9] Смесь, выходящая из реактора 6, обрабатывалась для удаления продуктов реакции, а непрореагировавший циклогексан (в каждом проходе вступало в реакцию только около 6%) затем возвращался в начало контура реактора.
Хотя рабочее давление поддерживалось автоматически управляемым выпускным клапаном после того, как установка достигла устойчивого состояния, клапан нельзя было использовать во время запуска, когда не было подачи воздуха, поскольку установка находилась под давлением азота. Во время запуска выпускной клапан обычно был изолирован, и не было пути выхода избыточного давления; давление поддерживалось в допустимых пределах (немного шире, чем достигаемые при автоматическом контроле) вмешательством оператора (ручное управление вентиляционными клапанами). Также был установлен предохранительный клапан, действующий на манометрическое давление 11 кгс/см 2 (11 бар; 156 фунтов на квадратный дюйм).
За два месяца до взрыва в реакторе №5 была обнаружена течь. Когда с него сняли обшивку , в корпусе реактора из мягкой стали была видна трещина длиной около 6 футов (1,8 м). Было решено установить временную трубу в обход протекающего реактора, чтобы обеспечить непрерывную работу станции во время ремонта. В отсутствие трубы с номинальным диаметром 28 дюймов (DN 700 мм), труба с номинальным диаметром 20 дюймов (DN 500 мм) была использована для изготовления обводной трубы для соединения выхода реактора 4 с входом реактора 6. Новая конфигурация была проверена на герметичность при рабочем давлении путем наддува азотом. В течение двух месяцев после установки байпас работал непрерывно при температуре и давлении и не доставлял никаких проблем. В конце мая (к этому моменту байпас уже был отключен) из реакторов пришлось сбросить давление и дать остыть, чтобы устранить утечки в других местах. После устранения утечек рано утром 1 июня начались попытки вернуть на заводе давление и температуру.
Около 16:53 1 июня 1974 года произошел массовый выброс горячего циклогексана в районе пропавшего реактора 5, за которым вскоре последовало возгорание образовавшегося огромного облака горючих паров [D] и мощный взрыв [E] в завод. Взрыв практически разрушил это место. Поскольку это были выходные, на месте происшествия было относительно мало людей: из 72 человек, находившихся в то время на месте, 28 погибли и 36 получили ранения. Пожары горели на месте более десяти дней. За пределами объекта погибших не было, однако сообщалось о 50 раненых и повреждении около 2000 объектов недвижимости. [д]
Обитатели заводской лаборатории увидели выброс и покинули здание до того, как выброс возгорелся; большинство выжило. Никто из 18 обитателей диспетчерской станции не выжил, равно как и не сохранилось никаких записей показаний станции. Судя по всему, взрыв произошел в общей зоне реакторов, и после аварии были идентифицированы только два возможных места утечек до взрыва: «20-дюймовый байпасный узел с разорванными на обоих концах сильфонами был найден складным ножом на под постаментом», а в соседнем трубопроводе из нержавеющей стали с номинальным диаметром 8 дюймов был разрыв длиной 50 дюймов.
Сразу после аварии New Scientist пророчески прокомментировал нормальную официальную реакцию на такие события, но выразил надежду, что будет использована возможность ввести эффективное государственное регулирование опасных технологических предприятий.
Катастрофы такого масштаба, как трагический взрыв, произошедший в прошлую субботу... во Фликсборо, как правило, провоцируют короткую волну заявлений о том, что подобные вещи никогда не должны повториться. С течением времени эти чувства растворяются в мягких сообщениях о человеческой ошибке и о том, что все находится под контролем – как это произошло с пожаром в Саммерленде . В случае с Фликсборо существует реальная вероятность того, что число погибших может привести к значительным изменениям в игнорируемом аспекте промышленной безопасности. [13]
Министр занятости учредил Следственную комиссию для установления причин и обстоятельств катастрофы и выявления любых непосредственных уроков, которые необходимо извлечь, а также экспертный комитет для выявления основных опасных мест и рекомендаций по соответствующим мерам контроля над ними. Расследование под председательством королевского адвоката Роджера Паркера продолжалось 70 дней в период с сентября 1974 по февраль 1975 года и включало показания более чем 170 свидетелей. [f] Параллельно был создан Консультативный комитет по основным опасностям для рассмотрения долгосрочных проблем, связанных с опасными технологическими предприятиями.
В отчете следственной комиссии установка обводного трубопровода содержала критику по ряду пунктов: хотя завод и высшее руководство были дипломированными инженерами (в основном инженерами-химиками), должность инженера-технолога занимал дипломированный инженер-механик. с января 1974 года пустовало, и на момент аварии в инженерном отделе завода не было инженеров с профессиональной квалификацией. Nypro признала это недостатком и определила старшего инженера-механика в дочерней компании NCB, который готов предоставить совет и поддержку, если потребуется. [g] На совещании руководителей завода и инженеров по обсуждению отказа реактора №5 внешний инженер-механик не присутствовал. Акцент был сделан на быстром перезапуске, и, как показало расследование, хотя это и не привело к сознательному принятию опасностей, это привело к принятию курса действий, опасности которого (и даже инженерные аспекты) не были должным образом учтены или поняты. Считалось, что основная проблема заключалась в том, чтобы убрать с дороги пятый реактор. Только инженер станции беспокоился о перезапуске до того, как была понятна причина аварии, и остальные реакторы были проверены. [h] [F] Разница в высоте между выходом реактора 4 и входом в реактор 6 не была замечена на совещании. На рабочем уровне смещение компенсировалось изгибом в байпасном узле; наклоненная вниз секция, вставленная между (и соединенная угловыми сварными швами) двумя горизонтальными отрезками 20-дюймовой трубы, примыкающими к существующим 28-дюймовым патрубкам. Этот обвод поддерживался лесами, оснащенными опорами, предназначенными для предотвращения того, чтобы сильфоны принимали на себя вес трубопровода между ними, но без каких-либо средств против других нагрузок. [G] В ходе расследования в отношении конструкции сборки было отмечено:
Никто не предполагал, что находящийся под давлением узел будет подвергаться вращающему моменту, оказывающему на сильфоны поперечные силы, для которых они не предназначены. Никто также не осознавал, что гидравлическое усилие на сильфоне (около 38 тонн при рабочем давлении) может вызвать изгиб трубы в местах соединения под углом. Никаких расчетов, чтобы определить, выдержат ли сильфон или труба эти напряжения, не проводилось; не было сделано никаких ссылок на соответствующий британский стандарт или любой другой принятый стандарт; не было сделано никакой ссылки на руководство для проектировщиков, выпущенное производителями сильфонов; никаких рисунков трубы не было сделано, кроме как мелом на полу мастерской; никаких испытаний под давлением ни трубы, ни всей сборки перед ее установкой не проводилось. [я]
В расследовании далее отмечалось, что "не было никакого общего контроля или планирования проектирования, строительства, испытаний или монтажа узла, а также не было проведено никакой проверки того, что операции были выполнены должным образом". После монтажа узла установка была проверена на герметичность путем герметизации азотом до 9 кг/см 2 ; т.е. примерно рабочее давление, но ниже давления, при котором предохранительный клапан системы поднимается, и ниже расчетного давления на 30 %, предусмотренного соответствующим британским стандартом. [Дж]
Эксперты, нанятые Nypro и ее страховщиками, утверждали, что причиной катастрофы было то, что 20-дюймовый байпас не был тем, что могло бы быть произведено или принято при более продуманном процессе. Разгорелся спор (и стал ожесточенным) относительно того, была ли его неисправность причиной катастрофы (20-дюймовая гипотеза, отстаиваемая проектировщиками электростанций (DSM) и строителями электростанций и поддержанная техническими консультантами суда [3] ). или был вызван внешним взрывом, возникшим в результате предыдущего отказа 8-дюймовой линии. [3]
Испытания на репликах перепускных узлов показали, что деформация сильфона может возникать при давлениях ниже настройки предохранительного клапана, но эта деформация не приводит к утечке (либо из-за повреждения сильфона, либо из-за повреждения трубы в местах сварных швов под углом) до тех пор, пока значительно выше настройки предохранительного клапана. Однако теоретическое моделирование показало, что расширение сильфонов в результате этого приведет к тому, что содержимое реактора будет совершать над ними значительную работу, и на сильфоны будет оказываться значительная ударная нагрузка, когда они достигнут конца своего хода. . Если бы сильфон был «жестким» (устойчивым к деформации), ударная нагрузка могла бы привести к разрыву сильфона при давлении ниже настройки предохранительного клапана; не исключено, что это могло произойти при давлениях, возникающих во время запуска, когда давление контролировалось менее жестко. (Давление на станции во время аварии было неизвестно, поскольку все соответствующие приборы и записи были уничтожены, а все соответствующие операторы погибли). [k] Расследование пришло к выводу, что эта («гипотеза 20 дюймов») [ необходимо разъяснение ] была «вероятностью», но «которая была бы легко заменена, если бы можно было найти некоторую большую вероятность». [л]
Детальный анализ показал, что 8-дюймовая труба вышла из строя из-за « кавитации ползучести » [ жаргон ] при высокой температуре, когда труба находилась под давлением. В результате металл трубы подвергнется труднообнаружимой деформации, микроскопическим трещинам и структурной слабости, что увеличит вероятность отказа. Разрушение ускорилось из-за контакта с расплавленным цинком; были признаки того, что колено трубы имело значительно более высокую температуру, чем остальная часть трубы. [м] Горячее колено вело к обратному клапану, удерживаемому между двумя фланцами трубы двенадцатью болтами. После катастрофы два из двенадцати болтов оказались ослабленными; расследование пришло к выводу, что они, вероятно, были на свободе до катастрофы. Nypro утверждала, что болты были ослаблены, и, как следствие, произошла медленная утечка технологической жидкости на изоляцию, что в конечном итоге привело к запаздывающему возгоранию, которое усугубило утечку до такой степени, что пламя незамеченным сыграло на колене и сожгло его изоляцию. и подверг линию воздействию расплавленного цинка, затем линия вышла из строя из-за массового выброса технологической жидкости, которая потушила первоначальный пожар, но впоследствии загорелась, вызвав небольшой взрыв, вызвавший выход из строя байпаса, второй более крупный выброс и более крупный взрыв. Испытания не выявили запаздывающего возгорания из-за утечки технологической жидкости при технологических температурах; один из сторонников 8-дюймовой гипотезы вместо этого утверждал, что произошел выход из строя прокладки, что привело к утечке с достаточной скоростью, чтобы вызвать статические заряды, разряд которых затем вызвал утечку. [ЧАС]
Утверждалось, что 8-дюймовая гипотеза подтверждается рассказами очевидцев и очевидно аномальным положением некоторых обломков после катастрофы. В отчете о расследовании отмечается, что взрывы часто разбрасывают обломки в неожиданных направлениях, а воспоминания очевидцев часто сбивают с толку. Расследование выявило трудности на различных стадиях развития аварии в гипотезе 8 дюймов, их совокупный эффект считается таким, что в отчете сделан вывод, что в целом гипотеза 20 дюймов, включающая «единственное событие низкой вероятности», была более достоверной, чем Гипотеза 8 дюймов зависит от «последовательности событий, большинство из которых маловероятны». [н]
В отчете о расследовании были указаны «уроки, которые необходимо извлечь», которые были представлены под различными заголовками; «Общие наблюдения» (относящиеся к культурным вопросам, лежащим в основе катастрофы), «конкретные уроки» (непосредственно относящиеся к катастрофе, но имеющие общее применение) представлены ниже; были также «общие» и «разные уроки», менее важные для катастрофы. В отчете также даны комментарии по вопросам, которые должен рассмотреть Консультативный комитет по основным опасностям.
Катастрофа была вызвана тем, что «хорошо спроектированный и построенный завод» подвергся модификации, которая разрушила его механическую целостность.
Когда байпас был установлен, на посту не было инженера-технолога, а старший персонал компании (все инженеры-химики) были неспособны признать существование простой инженерной проблемы, не говоря уже о ее решении.
Никто, участвовавший в проектировании или строительстве завода, не предполагал, что крупная катастрофа может произойти мгновенно. [J] Теперь стало очевидно, что такая возможность существует там, где перерабатываются или хранятся большие количества потенциально взрывоопасных материалов. «Чрезвычайно важно было выявить предприятия, на которых существует риск мгновенной, а не эскалации катастрофы. После определения необходимо принять меры как для предотвращения такой катастрофы, насколько это возможно, так и для минимизации ее последствий, если она произойдет, несмотря на все меры предосторожности». [o] Должна существовать координация между планирующими органами и Управлением по охране труда и технике безопасности , чтобы планирующие органы могли быть проинформированы по вопросам безопасности до выдачи разрешения на строительство; аналогичным образом аварийные службы должны располагать информацией для составления плана действий в случае стихийных бедствий.
Расследование резюмировало свои выводы следующим образом:
Однако мы считаем, что если рекомендуемые нами шаги будут выполнены, риск любой подобной катастрофы, уже отдаленной, будет уменьшен. Мы сознательно используем фразу «уже удаленная», поскольку хотим прояснить, что мы не обнаружили ничего, что могло бы указывать на то, что станция в том виде, в каком она была первоначально спроектирована и построена, создавала какой-либо неприемлемый риск. Катастрофа была полностью вызвана совпадением ряда маловероятных ошибок при проектировании и установке модификации. Такое сочетание ошибок вряд ли когда-либо повторится. Наши рекомендации должны гарантировать, что подобная комбинация не повторится снова и что даже если это произойдет, ошибки будут обнаружены до того, как последуют какие-либо серьезные последствия. [п]
Консультанты Nypro приложили значительные усилия к рассмотрению гипотезы о 8 дюймах, а в отчете о расследовании были приложены значительные усилия к ее игнорированию. Критика гипотезы переросла в критику ее сторонников: «энтузиазм по поводу 8-дюймовой гипотезы, который испытывали ее сторонники, привел их к тому, что они упустили из виду очевидные недостатки, которые в других обстоятельствах они не преминули бы осознать». [q] В отчете одного из сторонников необоснованно отмечено, что его рассмотрение судом «было направлено на то, чтобы убедиться, что мы правильно оценили основные этапы гипотезы, некоторые из которых показались нам противоречащими фактам, которые не могли быть оспорены». [r] В отчете его поблагодарили за работу по сбору показаний очевидцев, но отметили, что использование им этих показаний продемонстрировало «совершенно необоснованный подход к доказательствам». [с]
Сторонник гипотезы разрушения 8-дюймовой прокладки ответил, утверждая, что 20-дюймовая гипотеза имеет свою долю дефектов, которые в отчете о расследовании решили не учитывать, что 8-дюймовая гипотеза имеет больше преимуществ, чем предполагалось в отчете, и что существуют важные уроки, которые расследование не смогло выявить:
[T] Приверженность Суда гипотезе 20 дюймов побудила их представить свои выводы таким образом, чтобы не помочь читателю оценить противоположные доказательства. Суд все еще может быть прав в том, что единственная неудовлетворительная модификация стала причиной катастрофы, но это не повод для самоуспокоенности. Есть много других уроков. Остается надеяться, что уважение, обычно оказываемое выводам Следственного суда, не помешает инженерам-химикам выйти за рамки отчета в их усилиях по улучшению и без того хороших показателей безопасности в химической промышленности. [6]
На веб-сайте ВШЭ по состоянию на 2014 год сообщалось, что «Ближе к вечеру 1 июня 1974 года произошел разрыв 20-дюймовой байпасной системы, что могло быть вызвано пожаром на близлежащей 8-дюймовой трубе». [1] В отсутствие четкого консенсуса ни по одной из гипотез были предложены другие возможные непосредственные причины. [К]
В ходе расследования было отмечено наличие небольшого разрыва во фрагменте сильфона, и поэтому была рассмотрена возможность небольшой утечки из байпаса, которая привела к взрыву, вызвавшему поломку байпаса. Он отметил, что это не противоречит показаниям очевидцев, но исключил этот сценарий, поскольку испытания под давлением показали, что в сильфонах не образуются разрывы до тех пор, пока давление значительно не превысит давление предохранительного клапана. [t] Однако эта гипотеза была возрождена, поскольку разрывы были вызваны усталостным разрушением верхней части выпускного сильфона реактора 4 из-за вибрации, вызванной потоком неподдерживаемой байпасной линии. Для подтверждения этой гипотезы был проведен анализ методом конечных элементов (и представлены соответствующие свидетельства очевидцев). [9] [17]
Реакторы обычно перемешивались механически, но реактор 4 работал без работающей мешалки с ноября 1973 года; Вода в свободной фазе могла бы осесть в реакторе 4 без перемешивания, и нижняя часть реактора 4 достигла бы рабочей температуры медленнее, чем в реакторах с перемешиванием. Было высказано предположение, что в реакторе 4 находился объем воды, и когда граница раздела между ней и реакционной смесью достигла рабочей температуры, произошло резкое кипение. Аномальное давление и вытеснение жидкости в результате этого (как утверждалось) могли спровоцировать выход из строя 20-дюймового байпаса. [18] [Л] [М]
При проектировании станции предполагалось, что наихудшим последствием крупной утечки будет пожар на станции, и для защиты от этого была установлена система обнаружения пожара. Испытания, проведенные Исследовательским институтом пожарных исследований, показали, что это менее эффективно, чем предполагалось. [6] Более того, обнаружение пожара работало только в том случае, если утечка возгоралась в месте утечки; он не обеспечивал защиты от крупной утечки с задержкой возгорания, и катастрофа показала, что это может привести к гибели множества рабочих. Таким образом, завод в том виде, в каком он был спроектирован, мог быть разрушен из-за одного отказа, и риск гибели рабочих был гораздо выше, чем предполагали проектировщики. Поэтому критикам отчета о расследовании было трудно принять характеристику завода как «хорошо спроектированного». [N] ВШЭ (через Департамент занятости) составило «список покупок» из примерно 30 рекомендаций по проектированию электростанций, [3] многие из которых не были приняты (а некоторые явно отклонены [v] ) отчет о расследовании; Инспектор HSE, который выступал в качестве секретаря расследования, впоследствии говорил о том, что нужно позаботиться о том, чтобы реальные уроки были учтены. [6] Что более важно, Тревор Клетц рассматривал завод как симптом общей неспособности учитывать безопасность на достаточно раннем этапе проектирования технологического завода, поэтому конструкции были изначально безопасными - вместо этого процессы и завод были выбраны на других основаниях, а системы безопасности были прикручены к проектирование с учетом опасностей, которых можно избежать, и неоправданно большого количества запасов. «Мы держим льва и строим для него прочную клетку. Но прежде чем сделать это, нам следует спросить, подойдет ли ягненок». [21]
Если общественность Великобритании в значительной степени успокоилась, узнав, что авария была разовой и никогда не должна повториться, то некоторые британские специалисты по безопасности технологических процессов были менее уверены в себе. Критики считали, что взрыв во Фликсборо не был результатом множества основных ошибок инженерного проектирования, которые вряд ли снова совпадут; ошибки были скорее множественными проявлениями одной основной причины: полного нарушения процедур безопасности на станции (усугубляемого отсутствием соответствующего инженерного опыта, но это отсутствие также было процедурным недостатком). [5]
Нефтехимическое подразделение Imperial Chemical Industries (ICI) управляло многими заводами с большими запасами легковоспламеняющихся химикатов на своем предприятии в Уилтоне (в том числе заводом, на котором циклогексан окислялся до циклогексанона и циклогексанола). Исторически хорошие показатели безопасности технологических процессов на предприятии Wilton были омрачены в конце 1960-х годов чередой фатальных пожаров, вызванных неправильной изоляцией/передачей для работ по техническому обслуживанию. [22] Их непосредственной причиной была человеческая ошибка , но ICI считала, что утверждение о том, что большинство несчастных случаев было вызвано человеческой ошибкой, не более полезно, чем утверждение о том, что большинство падений вызвано силой тяжести. [4] ICI не просто напомнила операторам, что им следует быть более осторожными, но и выпустила четкие инструкции относительно требуемого качества изоляции и требуемого качества документации. [22] Более обременительные требования были обоснованы следующим:
Зачем нам нужны правила [подразделения тяжелых органических химикатов ICI] [O] по изоляции и идентификации оборудования для технического обслуживания? Они были введены около двух лет назад, но Биллингем обходился без них 45 лет. В течение этих 45 лет, несомненно, было много случаев, когда монтажники взламывали оборудование и обнаруживали, что оно не изолировано, или врывались не на ту линию, потому что она не была идентифицирована положительно. Но трубопроводы в основном были небольшими, а количество горючего газа или жидкости на заводе обычно не было большим. Сейчас трубопроводы значительно крупнее и количество газа или жидкости, которое может вытечь наружу, значительно больше. Несколько серьезных инцидентов, произошедших за последние три года, показали, что мы не осмеливаемся рисковать прорваться на линии, которые не изолированы должным образом. Поскольку растения стали больше, мы переехали... в новый мир, где необходимы новые методы. [23] [П]
В соответствии с этой точкой зрения, после Фликсборо (и не дожидаясь отчета о расследовании), компания ICI Petrochemicals провела проверку того, как она контролировала модификации. Было обнаружено, что крупные проекты, требующие финансовых санкций на высоком уровне, как правило, хорошо контролировались, но в отношении более мелких (финансовых) модификаций контроль был меньшим, и это привело к истории «непредвиденных ситуаций» и мелких аварий. [26] лишь немногие из которых можно винить в этом инженерам-химикам. [В] Чтобы исправить это, сотрудникам не только напоминали об основных моментах, которые следует учитывать при внесении модификации (как о качестве/соответствии самой модификации, так и о влиянии модификации на остальную часть предприятия), но и о новых были введены процедуры и документация для обеспечения надлежащего контроля. Эти требования распространялись не только на изменения оборудования, но и на изменения процессов. Все модификации должны были быть подтверждены официальной оценкой безопасности. Для крупных модификаций это будет включать «исследование работоспособности» ; для незначительных модификаций должна была использоваться оценка безопасности на основе контрольного списка с указанием того, какие аспекты будут затронуты, и для каждого аспекта с указанием ожидаемого эффекта. Модификация и сопровождающая ее оценка безопасности должны были быть одобрены в письменной форме директором станции и инженером. Если речь идет о приборах или электрооборудовании, также потребуются подписи соответствующего специалиста (менеджера по приборам или инженера-электрика). Был введен Кодекс практики для трубопроводов , определяющий стандарты проектирования, строительства и обслуживания трубопроводов: все трубопроводы диаметром более 3 дюймов (DN 75 мм), предназначенные для работы с опасными материалами , должны быть спроектированы специалистами по трубопроводам в проектном бюро. опубликованный за пределами ICI, в то время как Кодекс практики трубопроводов сам по себе мог бы устранить неисправность или неисправности, которые привели к катастрофе во Фликсборо, вскоре было признано принятие более жесткого контроля над модификациями (и метода, с помощью которого это было сделано). [R] В Соединенном Королевстве подход ICI стал стандартом де-факто для предприятий с высоким уровнем риска (отчасти потому, что новый (1974 г.) Закон об охране труда и технике безопасности вышел за рамки конкретных требований к работодателям и установил общие обязанности) . чтобы поддерживать риски для работников на настолько низком уровне, насколько это практически осуществимо, и избегать рисков для населения, насколько это практически возможно, в соответствии с этим новым режимом презумпция заключалась в том, что признанная передовая практика по своей сути будет «разумно осуществимой» и, следовательно, должна быть принята, отчасти потому, что она является ключевой; отрывки в отчетах Консультативного комитета по основным опасностям явно поддерживали).
В компетенцию Следственного суда не входило никаких требований по комментированию режима регулирования, в соответствии с которым завод был построен и эксплуатировался, но было ясно, что он не является удовлетворительным. Для строительства завода требовалось одобрение местного совета на разрешение строительства ; в то время как «межведомственная процедура позволяла плановым органам обращаться за советом к Фабричной инспекции Ее Величества при рассмотрении заявок на новые разработки, которые могли бы повлечь за собой серьезную опасность» [27] (от них не требовалось этого), поскольку совет имел не признали опасный характер завода [3] и не обратились за консультацией. Как прокомментировал New Scientist через неделю после катастрофы:
В настоящее время существует, вероятно, более дюжины британских нефтехимических заводов с таким же разрушительным потенциалом, как и завод Nypro во Фликсборо. Ни когда они были впервые построены, ни сейчас, когда они находятся в эксплуатации, ни одно местное или правительственное учреждение не осуществляло эффективный контроль за их безопасностью. Чтобы построить атомную электростанцию, электроэнергетическая отрасль должна предоставить в Ядерную инспекцию подробную оценку безопасности, прежде чем она получит лицензию. С другой стороны, разрешение на строительство особо опасных перерабатывающих предприятий предполагает лишь удовлетворение требований технически неквалифицированного местного комитета по планированию, у которого нет даже самых элементарных полномочий после ввода завода в эксплуатацию. ... Заводская инспекция имеет статус только там, где она издала конкретные правила [13]
В круг ведения ACMH входило определение типов (неядерных) установок, представляющих серьезную опасность, и консультирование по соответствующим мерам контроля при их создании, размещении, планировке, проектировании, эксплуатации, техническом обслуживании и развитии (включая общее развитие в их окрестностях). В отличие от Следственной комиссии, в ее персонале (и в связанных с ней рабочих группах) было значительное количество специалистов по безопасности, в основном из атомной промышленности и ICI (или бывших ICI).
В своем первом отчете [28] (выпущенном в качестве основы для консультаций и комментариев в марте 1976 г.) ACMH отметил, что опасность не может быть определена количественно абстрактно, и что поэтому точное определение «серьезной опасности» невозможно. Вместо этого [w] установки с количеством легковоспламеняющихся жидкостей выше определенного порога или токсичных материалов выше определенного порога «эквивалента хлора» должны быть « установками, подлежащими уведомлению ». Компания, эксплуатирующая установку, подлежащую уведомлению, должна быть обязана изучить ее потенциальную опасность и информировать HSE о выявленных опасностях, а также о процедурах и методах, принятых (или подлежащих принятию) для борьбы с ними.
Затем HSE может решить – в некоторых случаях (как правило, связанных с высоким риском или новой технологией) – потребовать [x] предоставления более детальной оценки, охватывающей (в зависимости от обстоятельств) «проектирование, производство, строительство, ввод в эксплуатацию, эксплуатацию и техническое обслуживание, а также как последующие модификации конструкции или эксплуатационных процедур, или того и другого». Компания должна будет продемонстрировать, что «она обладает соответствующей системой управления, философией безопасности и компетентными людьми, что она располагает эффективными методами выявления и оценки опасностей, что она спроектировала и эксплуатирует установку в соответствии с соответствующими правилами, стандартами и нормами». практики, что у него есть адекватные процедуры для действий в чрезвычайных ситуациях и что он использует независимые проверки, где это необходимо».
Для большинства «установок, требующих уведомления» не требуется никакого дальнейшего явного контроля; HSE может рекомендовать и, при необходимости, обеспечивать реализацию улучшений в соответствии с общими полномочиями, предоставленными ему Законом о здоровье и безопасности на рабочем месте 1974 года (HASAWA), но для очень немногих объектов явное лицензирование HSE может быть целесообразным; [y] ответственность за безопасность установки всегда и полностью остается на лицензиате.
HASAWA уже требовала от компаний наличия политики безопасности и комплексного плана по ее реализации. ACMH считал, что для крупных опасных объектов [z] план должен быть формальным и включать
Документы по безопасности были необходимы как для проектирования, так и для эксплуатации. Руководство объектов с большой опасностью должно продемонстрировать, что оно владеет и использует набор соответствующих методов распознавания опасностей, [S] имеет надлежащую систему аудита критических функций безопасности и использует независимую оценку, где это необходимо.
ACMH также призвал к жесткой дисциплине при эксплуатации крупных опасных предприятий:
Редкость крупных катастроф порождает самоуспокоенность и даже презрение к письменным инструкциям. Мы считаем, что правила, касающиеся безопасности, должны быть повседневными рабочими правилами и рассматриваться как неотъемлемая часть повседневной трудовой практики. Правила, призванные защитить тех, кто их разработал, если что-то пойдет не так, легко игнорируются в повседневной работе. Если руководство устанавливает правила безопасности, оно также должно обеспечить их выполнение. Мы считаем, что для этого необходимы значительные формальности в отношении таких вопросов, как разрешения на работу и сертификаты на вход на суда или производственные территории. Чтобы сохранить строгий контроль на предприятии, необходимо четко определить уровень полномочий по выдаче разрешений. Аналогичным образом должен быть четко определен уровень полномочий для технического одобрения любой модификации станции. Чтобы избежать опасности игнорирования систем и процедур, должно быть требование о периодической форме их аудита. [аа]
Во втором отчете ACMH (1979 г.) отвергается критика о том, что, поскольку аварии, повлекшие за собой многочисленные человеческие жертвы, были связаны с обширными и дорогостоящими повреждениями электростанций, у операторов крупных опасных объектов были все стимулы избегать таких аварий, и поэтому было бы чрезмерным требовать от крупных опасных объектов продемонстрировать свою безопасность. в государственный орган с такими подробностями:
Мы не станем оспаривать тот факт, что компании, которые лучше всего управляются, достигают высоких стандартов безопасности, но мы считаем, что это происходит потому, что они... достигли того, что, пожалуй, лучше всего можно назвать технической дисциплиной во всем, что они делают. Мы считаем, что все компании должны следовать лучшим практикам и что мы достигли такого уровня технологического развития, когда в областях высокого риска работодателям недостаточно просто продемонстрировать себе, что все хорошо. Теперь они должны будут продемонстрировать сообществу в целом, что их предприятия правильно спроектированы, хорошо построены и безопасно эксплуатируются. [11]
Подход, пропагандируемый ACMH, в основном использовался в последующих законодательных и нормативных актах Великобритании, но после выброса хлордиоксинов в результате неконтролируемой химической реакции в Севезо на севере Италии в июле 1976 года «основные опасные предприятия» стали проблемой для всего ЕС, и Подход Великобритании стал частью общеевропейских инициатив ( Директива Севесо в 1982 году, замененная Директивой Севесо II в 1996 году). Третий и последний отчет был опубликован после расформирования ACMH в 1983 году.
Кадры инцидента появились в фильме «Дни ярости» (1979), снятом Фредом Варшофски и ведущим Винсентом Прайсом . [29]
{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )53 ° 37' с.ш. 0 ° 42' з.д. / 53,62 ° с.ш. 0,70 ° з.д. / 53,62; -0,70