В Соединенных Штатах организация по поддержанию здоровья ( HMO ) — это медицинская страховая группа, которая предоставляет медицинские услуги за фиксированную годовую плату. [1] Это организация, которая предоставляет или организует управляемую помощь для медицинского страхования , самофинансируемых планов медицинского страхования, отдельных лиц и других субъектов, выступая в качестве связующего звена с поставщиками медицинских услуг (больницами, врачами и т. д.) на основе предоплаты. Закон США об организациях по поддержанию здоровья 1973 года требовал от работодателей с 25 или более сотрудниками предлагать федерально сертифицированные варианты HMO, если работодатель предлагает традиционные варианты медицинского обслуживания. [2] В отличие от традиционного страхования возмещения ущерба , HMO покрывает помощь, оказываемую теми врачами и другими специалистами, которые согласились по контракту лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. HMO покрывают неотложную помощь независимо от контрактного статуса поставщика медицинских услуг.
HMO часто требуют от своих членов выбрать врача первичной медицинской помощи (PCP), врача, который выступает в качестве посредника для прямого доступа к медицинским услугам, но это не всегда так. PCP обычно являются терапевтами , педиатрами , семейными врачами , гериатрами или врачами общей практики (GP). За исключением случаев неотложной медицинской помощи, пациентам необходимо направление от PCP, чтобы обратиться к специалисту или другому врачу, и посредник не может разрешить такое направление, если только руководящие принципы HMO не сочтут это необходимым. Некоторые HMO платят посредникам PCP установленные сборы за каждую определенную медицинскую процедуру, которую они предоставляют застрахованным пациентам ( плата за услугу ), а затем капитируют специалистов (то есть платят установленную плату за лечение каждого застрахованного лица, независимо от того, какие медицинские процедуры специалисты выполняют для получения этого лечения), в то время как другие используют обратную схему.
Продукты открытого доступа и точки обслуживания (POS) представляют собой комбинацию плана HMO и традиционного плана возмещения. Участникам не требуется использовать привратника или получать направление перед посещением специалиста. В этом случае применяются традиционные льготы. Если участник пользуется привратником, применяются льготы HMO. Однако распределение расходов бенефициара (например, доплата или совместное страхование) может быть выше для специализированной помощи. [3] HMO также управляют лечением посредством обзора использования. Это означает, что они контролируют врачей, чтобы увидеть, оказывают ли они больше услуг своим пациентам, чем другие врачи, или меньше. HMO часто предоставляют профилактическую помощь за меньшую доплату или бесплатно, чтобы не допустить развития у участников предотвратимого состояния, которое потребовало бы большого объема медицинских услуг. Когда HMO только появлялись, планы возмещения часто не покрывали профилактические услуги, такие как вакцинация , профилактические осмотры, маммограммы или медицинские осмотры. Именно это включение услуг, направленных на поддержание здоровья участника, дало название HMO. Некоторые услуги, такие как амбулаторная психиатрическая помощь, ограничены, а более дорогостоящие формы ухода, диагностики или лечения могут не покрываться. Экспериментальные методы лечения и факультативные услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения (например, факультативная пластическая хирургия ), почти никогда не покрываются.
Другие варианты управления лечением — это управление случаями , при котором выявляются пациенты с катастрофическими случаями, или управление заболеваниями , при котором выявляются пациенты с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет , астма или некоторые формы рака . В любом случае HMO принимает более активное участие в лечении пациента, назначая кейс-менеджера пациенту или группе пациентов, чтобы гарантировать, что никакие два поставщика услуг не предоставляют дублирующий уход, и чтобы гарантировать, что пациент получает надлежащее лечение, так что состояние не ухудшится сверх того, что можно исправить.
Хотя компании следовали модели HMO из-за ее предполагаемых преимуществ сдерживания расходов, некоторые исследования показывают, что частные планы HMO не достигают какой-либо значительной экономии расходов по сравнению с планами, не относящимися к HMO. Хотя расходы из собственного кармана потребителей снижаются, с учетом других факторов планы не влияют на общие расходы и платежи страховщиков. Возможная причина этой неудачи заключается в том, что потребители могут увеличить использование в ответ на меньшее распределение расходов в рамках HMO. [4] Некоторые [5] утверждают, что HMO (особенно те, которые работают ради прибыли ) на самом деле увеличивают административные расходы и склонны выбирать более здоровых пациентов.
Хотя некоторые формы группового «управляемого ухода» существовали и до 1970-х годов, в США они появились в основном под влиянием президента Ричарда Никсона и его друга Эдгара Кайзера . В ходе обсуждения в Белом доме 17 февраля 1971 года Никсон выразил свою поддержку основной философии HMO, которую Джон Эрлихман объяснил следующим образом: «Все стимулы направлены на уменьшение медицинской помощи, потому что чем меньше ухода они им оказывают, тем больше денег они зарабатывают». [6]
Самую раннюю форму HMO можно увидеть в ряде «предоплаченных медицинских планов». В 1910 году Western Clinic в Такоме, штат Вашингтон, предлагала владельцам лесопильных заводов и их сотрудникам определенные медицинские услуги от своих поставщиков за премию в размере 0,50 доллара США за члена в месяц. Некоторые считают, что это первый пример HMO. Однако Ross-Loos Medical Group , основанная в 1929 году, считается первой HMO в Соединенных Штатах; ее штаб-квартира находилась в Лос-Анджелесе , и изначально она предоставляла услуги Департаменту водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса (DWP) и сотрудникам округа Лос-Анджелес . 200 сотрудников DWP зарегистрировались по цене 1,50 доллара США в месяц. В течение года зарегистрировались Пожарная служба Лос-Анджелеса , затем Полицейское управление Лос-Анджелеса , затем Телефонная компания Южной Калифорнии (теперь AT&T Inc. ) и другие. К 1951 году число участников достигло 35 000 человек и включало учителей, сотрудников округа и города. В 1982 году в результате слияния Страховой компании Северной Америки (INA), основанной в 1792 году, и Connecticut General (CG), основанной в 1865 году, они объединились, чтобы стать CIGNA . Также в 1929 году доктор Майкл Шадид создал план медицинского страхования в Элк-Сити, штат Оклахома , в котором фермеры покупали акции по 50 долларов, чтобы собрать деньги на строительство больницы. Медицинскому сообществу это не понравилось, и оно пригрозило приостановить действие лицензии Шадида. В 1934 году Союз фермеров взял под контроль больницу и план медицинского страхования. Также в 1929 году больница Бейлора предоставила приблизительно 1500 учителям предоплаченную помощь. Так зародилась компания Blue Cross . Около 1939 года государственные медицинские общества создали планы Blue Shield для покрытия услуг врачей, поскольку Blue Cross покрывал только услуги больниц. Эти предоплаченные планы расцвели во время Великой депрессии как метод для поставщиков услуг по обеспечению постоянного и стабильного дохода.
В 1970 году количество HMO сократилось до менее чем 40. Пол М. Эллвуд-младший , которого часто называют «отцом» HMO, начал вести переговоры с тем, что сегодня является Министерством здравоохранения и социальных служб США , что привело к принятию Закона об организациях по поддержанию здоровья 1973 года . Этот закон содержал три основных положения:
Это последнее положение, называемое положением о двойном выборе, было самым важным, поскольку оно давало HMO доступ к критическому рынку, основанному на работодателях, который часто блокировался в прошлом. Федеральное правительство не спешило выпускать правила и сертифицировать планы до 1977 года, когда HMO начали быстро расти. Положение о двойном выборе истекло в 1995 году.
В 1971 году Гордон К. Маклеод разработал и стал директором первой федеральной программы HMO в США. Он был нанят Эллиотом Ричардсоном , секретарем Департамента здравоохранения, образования и социального обеспечения.
HMOs работают в различных формах. Большинство HMOs сегодня не вписываются в одну форму; они могут иметь несколько подразделений, каждое из которых работает по разной модели, или смешивать две или более моделей вместе. В модели персонала врачи получают зарплату и имеют офисы в зданиях HMO. В этом случае врачи являются прямыми сотрудниками HMOs. Эта модель является примером закрытой панели HMOs, что означает, что работающие по контракту врачи могут принимать только пациентов HMOs. Раньше этот тип HMOs был распространен, хотя в настоящее время он почти неактивен. [7] В групповой модели HMOs не нанимает врачей напрямую, а заключает контракты с многопрофильной групповой врачебной практикой. Отдельные врачи нанимаются групповой практикой, а не HMOs. Групповая практика может быть создана HMOs и обслуживать только членов HMOs («модель группы захвата»). Kaiser Permanente является примером модели группы захвата HMOs, а не модели персонала HMOs, как принято считать. HMO также может заключить контракт с существующей независимой групповой практикой («модель независимой группы»), которая, как правило, продолжит лечить пациентов, не являющихся членами HMO. HMO групповой модели также считаются закрытыми, поскольку врачи должны быть частью групповой практики, чтобы участвовать в HMO — панель HMO закрыта для других врачей в сообществе. [8]
Если врач еще не является частью групповой медицинской практики , он может заключить контракт с независимой ассоциацией практик (IPA), которая, в свою очередь, заключает контракт с HMO. Эта модель является примером открытой панели HMO, где врач может иметь свой собственный офис и может принимать пациентов, не являющихся членами HMO.
В сетевой модели HMO будет заключать контракты с любой комбинацией групп, IPA (ассоциаций независимой практики) и отдельных врачей. С 1990 года большинство HMO, управляемых организациями управляемого медицинского обслуживания с другими направлениями бизнеса (такими как PPO , POS и возмещение), используют сетевую модель.
HMO в Соединенных Штатах регулируются как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Они лицензируются штатами по лицензии, которая известна как сертификат полномочий (COA), а не по страховой лицензии. [9] Государственные и федеральные регулирующие органы также выпускают мандаты , требования к организациям по поддержанию здоровья предоставлять определенные продукты. В 1972 году Национальная ассоциация уполномоченных по страхованию приняла Типовой закон HMO, который был призван предоставить типовую регулирующую структуру для штатов, чтобы использовать ее при разрешении создания HMO и при контроле за их работой. [10]
HMO часто имеют негативный общественный имидж из-за своего ограничительного внешнего вида. HMO стали объектом судебных исков, в которых утверждалось, что ограничения HMO препятствовали необходимому уходу. Может ли HMO нести ответственность за халатность врача , частично зависит от процесса проверки HMO. [ требуется ссылка ] Если HMO заключает контракты только с поставщиками, отвечающими определенным критериям качества, и рекламирует это своим членам, суд может с большей вероятностью признать ответственность HMO, так же как больницы могут нести ответственность за халатность при выборе врачей. Однако HMO часто защищены от судебных исков о врачебной халатности. Закон о безопасности пенсионного дохода сотрудников (ERISA) также может быть признан упреждающим иски о халатности. В этом случае решающим фактором является то, является ли вред результатом администрации плана или действий поставщика. ERISA не упреждает и не защищает HMO от исков о нарушении контракта или государственного законодательства, заявленных независимым сторонним поставщиком медицинских услуг. [11]