Синдром Хейда — это синдром желудочно-кишечного кровотечения , вызванного ангиодисплазией при наличии аортального стеноза . [1] [2]
Он назван в честь Эдварда С. Хейда, доктора медицины, который впервые отметил эту связь в 1958 году. [3] Он вызван расщеплением фактора Виллебранда (vWF) из-за высоких сил сдвига напряжения от стеноза аортального клапана . Это приводит к болезни Виллебранда типа IIA (приобретенной). [4] [5]
Фактор Виллебранда синтезируется в стенках кровеносных сосудов и свободно циркулирует в крови в свернутой форме. Когда он сталкивается с повреждением стенки кровеносного сосуда, особенно в ситуациях с высокой скоростью кровотока, он связывается с коллагеном под поврежденным эндотелием и раскручивается в свою активную форму. Тромбоциты притягиваются к этой активированной форме фактора Виллебранда, они накапливаются и блокируют поврежденную область, предотвращая кровотечение [ необходима цитата ] .
У людей со стенозом аортального клапана стенозированный аортальный клапан становится все более суженным, что приводит к увеличению скорости крови через клапан для поддержания сердечного выброса . Такое сочетание узкого отверстия и более высокой скорости потока приводит к увеличению напряжения сдвига в крови. Это более высокое напряжение заставляет фактор Виллебранда распадаться таким же образом, как он это делает при столкновении с местом повреждения. [6] [7] [8] В рамках нормального гемостаза крови, когда фактор Виллебранда меняет конформацию в свое активное состояние, он разрушается своим естественным катаболическим ферментом ADAMTS13 , что делает его неспособным связывать коллаген в месте повреждения. [4] [6] По мере того, как количество фактора Виллебранда в крови уменьшается, скорость кровотечения резко увеличивается. [9]
Раскрытие фактора фон Виллебранда с высокой молекулярной массой в условиях высокого напряжения сдвига имеет важное значение для предотвращения кровотечения в сосудистой системе желудочно-кишечного тракта , где распространены мелкие артериолы, поскольку тромбоциты не могут хорошо связываться с поврежденными стенками кровеносных сосудов в таких условиях. [7] Это особенно актуально при наличии кишечной ангиодисплазии , когда артериовенозные мальформации приводят к очень высокому кровотоку, и поэтому потеря фактора фон Виллебранда может привести к гораздо более обширному кровотечению из этих поражений. [9] [10] Когда у людей с аортальным стенозом также есть желудочно-кишечное кровотечение, оно неизменно вызвано ангиодисплазией. [4] [7]
Была выдвинута гипотеза, что дефекты в высокомолекулярных факторах фон Виллебранда на самом деле могут быть причиной артериовенозных мальформаций при кишечной ангиодисплазии, а не просто вызывать кровотечение из существующих ангиодисплазий. Эта гипотеза осложняется чрезвычайно высокими показателями кишечной ангиодисплазии у пожилых людей (у которых также самый высокий показатель аортального стеноза), и поэтому требует дальнейших исследований для подтверждения. [4] [11]
Синдром Хейда теперь известен как желудочно-кишечное кровотечение из ангиодисплазических поражений из-за приобретенного дефицита vWD-2A вторичного по отношению к аортальному стенозу, и диагноз ставится путем подтверждения наличия этих трех вещей. Желудочно-кишечное кровотечение может проявляться в виде кровавой рвоты , темного, дегтеобразного стула из метаболизированной крови или свежей крови в стуле . У человека с этими симптомами следует провести эндоскопию , гастроскопию и/или колоноскопию для подтверждения наличия ангиодисплазии . [12] [13] Аортальный стеноз можно диагностировать путем аускультации для выявления характерных звуков сердца , в частности шума крещендо-декрещендо (т. е. «выброса») , с последующей эхокардиографией для измерения площади аортального клапана (см. диагностику аортального стеноза ). Хотя синдром Хейде может существовать сам по себе, без других симптомов аортального стеноза, [2] у человека также могут быть признаки сердечной недостаточности , обмороки или боли в груди . Наконец, синдром Хейде может быть подтвержден с помощью анализов крови на vWD-2A, хотя традиционные анализы крови на фактор Виллебранда могут давать ложноотрицательные результаты из-за тонкости аномалии. [13] Золотым стандартом диагностики является гель-электрофорез; у людей с vWD-2A факторы Виллебранда с большой молекулярной массой будут отсутствовать на пластине для электрофореза с SDS-агарозой. [2]
Окончательным лечением синдрома Гейде является хирургическая замена аортального клапана. [10] [14] Недавно было предложено, что транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) также может использоваться для окончательного лечения. [15] Прямое хирургическое лечение кровотечения (например, хирургическая резекция кровоточащей части кишечника) лишь в редких случаях бывает эффективным. [14] [16]
Также возможно медицинское лечение симптомов, хотя по необходимости временное, поскольку для нормализации уровня фактора Виллебранда требуется радикальное хирургическое лечение. [4] При сильном кровотечении для поддержания артериального давления можно использовать переливание крови и внутривенные инфузии жидкости . Кроме того, известно, что десмопрессин (DDAVP) эффективен у людей с болезнью Виллебранда, [17] [18] включая людей с клапанными заболеваниями сердца. [19] [20] Десмопрессин стимулирует высвобождение фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, воздействуя на рецептор V2, что приводит к снижению распада фактора VIII . Таким образом, десмопрессин иногда используется непосредственно для лечения легкой и умеренной приобретенной болезни Виллебранда и является эффективным профилактическим средством для уменьшения кровотечения во время операции по замене сердечного клапана. [19] [20]
Точная распространенность синдрома неизвестна, поскольку как аортальный стеноз, так и ангиодисплазия являются распространенными заболеваниями у пожилых людей. Ретроспективный обзор карт 3,8 миллионов человек в Северной Ирландии показал, что частота желудочно-кишечных кровотечений у людей с любым диагнозом аортального стеноза (они не подгруппировали людей по степени тяжести) составила всего 0,9%. Они также обнаружили, что обратная корреляция — частота аортального стеноза у людей с желудочно-кишечным кровотечением — составила 1,5%. [21] Однако в 2003 году исследование 50 человек с аортальным стенозом, достаточно серьезным, чтобы потребовать немедленной замены клапана, обнаружило желудочно-кишечное кровотечение у 21% людей, [10] а другое исследование, проведенное в США, изучавшее ангиодисплазию, а не желудочно-кишечное кровотечение, показало, что распространенность аортального стеноза составила 31% по сравнению с 14% в контрольной группе. [4] [22] Это заболевание в основном встречается у пожилых людей, но редкий случай синдрома Хейде был зарегистрирован у детей. [23]
Американский терапевт Эдвард С. Хейд первоначально описал синдром в письме 1958 года в New England Journal of Medicine , в котором сообщалось о десяти пациентах с этой ассоциацией. [3] Хейд окончил Медицинскую школу Джонса Хопкинса в 1938 году, прослужил три года в армейском медицинском корпусе во время Второй мировой войны и присоединился к Vancouver Clinic, Ванкувер, Вашингтон, в 1948 году, занимаясь медицинской практикой в течение 31 года. Он умер 13 октября 2004 года. [ необходима цитата ]
За 45 лет после его первоначального описания не удалось найти никаких правдоподобных объяснений связи между стенозом аортального клапана и желудочно-кишечным кровотечением. Действительно, сама эта связь была подвергнута сомнению рядом исследователей. [5] [24] Несколько исследований продемонстрировали статистически значимую связь между стенозом аортального клапана и желудочно-кишечным кровотечением, [25] [26] [27] а в 1987 году Кинг и др. даже отметили успешное разрешение симптомов кровотечения при замене аортального клапана у 93% людей по сравнению с всего лишь 5% у людей, у которых кровотечение лечилось хирургическим путем. [16] Однако потенциальная причинно-следственная связь между этими двумя состояниями оставалась неуловимой и спорной. [ необходима цитата ]
Было предложено несколько гипотез об этой связи, наиболее заметной из которых является идея о том, что нет причинно-следственной связи между аортальным стенозом и желудочно-кишечным кровотечением, они оба являются просто распространенными состояниями у пожилых людей, и они иногда пересекаются. Другие гипотезы включали гипоксию слизистой оболочки толстой кишки и ишемию кишечника из-за низкого кровотока, обе из которых были отвергнуты более поздними исследованиями. [4] [5] Другая ранняя гипотеза, заслуживающая внимания, была предложена Гринстейном и др. в 1986 году. [27] Они предположили, что желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано истончением стенки слепой кишки из-за аномальных пульсовых волн в подвздошно-ободочной артерии ( артерии , которая снабжает слепую кишку кровью), вызывающих расширение этой артерии. В частности, они отмечают, что обычные анакротические и дикротические выемки отсутствовали в пульсовых волнах их людей со стенозом аорты. Однако дальнейших исследований, изучающих эту гипотезу, не проводилось, поскольку ее затмили более новые исследования приобретенной болезни Виллебранда. [ необходима цитата ]
Важная роль истощения фактора Виллебранда при аортальном стенозе была впервые предложена в 1992 году Варкентином и др. [7] Они отметили известную связь между аортальным стенозом (в дополнение к другим сердечным заболеваниям) и приобретенной болезнью Виллебранда типа IIA, [20] которая корректируется хирургической заменой аортального клапана. Они также отметили, что болезнь Виллебранда, как известно, вызывает кровотечение из-за ангиодисплазии. Основываясь на этих фактах, они выдвинули гипотезу, что приобретенная болезнь Виллебранда является истинным виновником желудочно-кишечного кровотечения при аортальном стенозе. Они также предложили возможный механизм приобретенной болезни Виллебранда, отметив, что фактор Виллебранда наиболее активен в сосудах с «высоким сдвигом» (то есть в мелких сосудах, в которых кровь течет быстро). Они использовали этот факт, чтобы выдвинуть гипотезу, что это может означать, что фактор фон Виллебранда активируется в суженном стенозированном аортальном клапане и, таким образом, выводится из кровообращения гораздо быстрее, чем у здоровых людей. [ необходима цитата ]
Эта гипотеза получила мощную поддержку в 2003 году после публикации отчета Винчентелли и др., в котором была продемонстрирована сильная связь между дефектами фактора Виллебранда и тяжестью стеноза аортального клапана. [10] Они также показали, что эти дефекты исчезали в течение нескольких часов после операции по замене аортального клапана и оставались устраненными у большинства людей, хотя у некоторых людей дефекты фактора Виллебранда возвращались через шесть месяцев. После этого наблюдения было подтверждено истощение фактора Виллебранда, зависящее от напряжения сдвига, и была идентифицирована ответственная за это протеаза ADAMTS13. [4]
