Инсулиношоковая терапия или инсулиновая кома-терапия была формой психиатрического лечения, при которой пациентам многократно вводили большие дозы инсулина , чтобы вызывать ежедневную кому в течение нескольких недель. [1] Она была введена в 1927 году австрийско-американским психиатром Манфредом Сакелем и широко использовалась в 1940-х и 1950-х годах, в основном для лечения шизофрении , прежде чем вышла из моды и была заменена нейролептиками в 1960-х годах. [2]
Это был один из ряда физических методов лечения, введенных в психиатрию в первые четыре десятилетия 20-го века. Они включали судорожную терапию ( кардиазол/метразоловую терапию и электросудорожную терапию ), терапию глубокого сна и психохирургию . Инсулиновая кома и судорожная терапия известны под общим названием шоковая терапия .
В 1927 году Сакель, недавно получивший квалификацию врача в Вене и работавший в психиатрической клинике в Берлине , начал использовать низкие (субкоматозные) дозы инсулина для лечения наркоманов и психопатов, и когда у одного из пациентов улучшилась ясность ума после случайного впадения в кому, Сакель рассудил, что такое лечение может сработать для психически больных пациентов. [3] Вернувшись в Вену, он лечил шизофреников большими дозами инсулина, чтобы намеренно вызвать кому, а иногда и судороги. [3] Сакель обнародовал свои результаты в 1933 году, и его методы вскоре были взяты на вооружение другими психиатрами. [3]
Джозеф Вортис , увидев практику Сэкела в 1935 году, представил этот метод в США. Британские психиатры из Совета по контролю посетили Вену в 1935 и 1936 годах, и к 1938 году в 31 больнице Англии и Уэльса были отделения инсулиновой терапии. [2] В 1936 году Сэкел переехал в Нью-Йорк и продвигал использование лечения инсулиновой комы в психиатрических больницах США. [3] К концу 1940-х годов большинство психиатрических больниц в США использовали лечение инсулиновой комы. [4]
.jpg/1280px-Insulin_Treatment_Unit_(Roundway_Hospital_circa_1951).jpg)
Терапия инсулиновой комы была трудоемким лечением, которое требовало обученного персонала и специального отделения. [2] Пациенты, которым почти всегда ставили диагноз шизофрения , отбирались на основе хорошего прогноза и физической силы, чтобы выдержать тяжелое лечение. [5] Не было стандартных рекомендаций по лечению. Различные больницы и психиатры разрабатывали свои собственные протоколы. [5] Обычно инъекции вводились шесть дней в неделю в течение примерно двух месяцев. [1]
Ежедневная доза инсулина постепенно увеличивалась до 100–150 единиц (1 единица = 34,7 мкг [6] ) до тех пор, пока не возникала кома, после чего доза выравнивалась. [1] Иногда использовались дозы до 450 единиц. [7] Примерно после 50 или 60 ком или раньше, если психиатр считал, что максимальный эффект был достигнут, доза инсулина быстро снижалась до прекращения лечения. [5] [8] Были задокументированы курсы длительностью до 2 лет. [8]
После инъекции инсулина у пациентов возникали различные симптомы снижения уровня глюкозы в крови: приливы, бледность, потливость, слюнотечение, сонливость или беспокойство. [8] Затем следовали сопор и кома — если доза была достаточно высокой. [8] Каждая кома длилась до часа и прекращалась внутривенным введением глюкозы или через назогастральный зонд. [1] Судороги случались до или во время комы. [9] Многие метались, катались, стонали, дергались, бились в спазмах или метались. [5]
Некоторые психиатры считали припадки терапевтическими, и пациентам иногда также назначали электросудорожную терапию или судорожную терапию кардиазолом/метразолом во время комы или в тот день недели, когда им не вводили инсулин. [8] [9] Когда они не были в коме, пациенты с инсулиновой комой содержались вместе в группе и получали особое лечение и внимание. В одном руководстве для психиатрических медсестер, написанном британским психиатром Эриком Каннингемом Даксом , медсестрам предписывается выводить своих пациентов с инсулином на прогулки и занимать их играми и соревнованиями, сбором цветов и чтением карты и т. д. [10] Пациенты требовали постоянного наблюдения, поскольку существовала опасность гипогликемических афтершоков после комы. [2]
При «модифицированной инсулинотерапии», применяемой при лечении неврозов, пациентам давали более низкие (субкоматозные) дозы инсулина. [8]
Несколько психиатров (включая Сакеля) заявили, что уровень успеха инсулиновой комы при лечении шизофрении составляет более 80%. [11] Несколько других утверждали, что это просто ускоряет ремиссию у тех пациентов, которые и так находятся в состоянии ремиссии. Консенсус в то время был где-то посередине, заявляя, что уровень успеха составляет около 50% у пациентов, которые болели менее года (примерно вдвое больше, чем уровень спонтанной ремиссии) без влияния на рецидив. [3] [12]
Сакель предположил, что терапия работает, «вызывая усиление тонуса парасимпатического конца автономной нервной системы, блокируя нервную клетку и усиливая анаболическую силу, которая вызывает восстановление нормальной функции нервной клетки и выздоровление пациента». [3] Шоковая терапия в целом развивалась на ошибочной предпосылке, что эпилепсия и шизофрения редко возникают у одного и того же пациента. Предпосылка была поддержана невропатологическими исследованиями, которые обнаружили недостаток глии в мозге пациентов с шизофренией и избыток глии в мозге эпилептиков. Эти наблюдения привели венгерского нейропсихиатра Ладисласа Медуны к тому, чтобы вызывать припадки у пациентов с шизофренией инъекциями камфары, вскоре замененной пентилентетразолом (Метразолом). [13] Другая теория заключалась в том, что пациентов каким-то образом «вытряхивали» из их психического заболевания. [14]
Гипогликемия (патологически низкий уровень глюкозы ), возникающая в результате терапии инсулиновой комой, делала пациентов крайне беспокойными, потливыми и склонными к дальнейшим судорогам и «послешокам». Кроме того, пациенты неизменно выходили из длительного курса лечения «крайне тучными », [5], вероятно, из-за болезни накопления гликогена , вызванной спасением от глюкозы . Наиболее серьезными рисками терапии инсулиновой комой были смерть и повреждение мозга, возникающие в результате необратимой или длительной комы соответственно. [1] [7] Исследование того времени утверждало, что многие случаи повреждения мозга на самом деле были терапевтическим улучшением, поскольку они показали «потерю напряжения и враждебности». [15] Оценки риска смертности варьировались от примерно 1% [2] до 4,9%. [16]
Говорят, что уважаемый певец и автор песен Таунс Ван Зандт потерял большую часть своей долговременной памяти в результате этого лечения, проведенного с ним из-за биполярного расстройства , предшествовавшего жизни, полной злоупотребления наркотиками и депрессии . [17]
Инсулиновая кома-терапия использовалась в большинстве больниц США и Великобритании в 1940-х и 1950-х годах. Количество пациентов ограничивалось необходимостью интенсивного медицинского и сестринского наблюдения, а также продолжительностью курса лечения. Например, в одной типичной крупной британской психиатрической больнице, Severalls Hospital в Эссексе , инсулиновая кома была назначена 39 пациентам в 1956 году. В том же году 18 пациентов получили модифицированное инсулиновое лечение, а 432 пациента прошли электросудорожное лечение. [18]
В 1953 году британский психиатр Гарольд Бурн опубликовал статью под названием «Миф об инсулине» в журнале Lancet , в которой он утверждал, что нет никаких веских оснований полагать, что терапия инсулиновой комой противодействует шизофреническому процессу определенным образом. Если лечение и работает, сказал он, то это потому, что пациентов отбирали по их хорошему прогнозу и им предоставляли особое лечение: «пациенты, принимающие инсулин, как правило, являются элитной группой, разделяющей общие привилегии и опасности». [19] До публикации «Миф об инсулине» в журнале Lancet Бурн пытался отправить статью в журнал Journal of Mental Science ; после 12-месячной задержки журнал сообщил Бурну, что они отклонили статью, посоветовав ему «получить больше опыта». [20]
В 1957 году, когда применение инсулиновой комы снижалось, The Lancet опубликовал результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором пациентам либо проводилось лечение инсулиновой комы, либо идентичное лечение, но с потерей сознания, вызванной барбитуратами . Различий в результатах между группами не наблюдалось, и авторы пришли к выводу, что, какими бы ни были преимущества режима комы, инсулин не был специфическим терапевтическим средством. [21]
В 1958 году американский нейропсихиатр Макс Финк опубликовал в журнале Американской медицинской ассоциации результаты случайного контролируемого сравнения 60 пациентов, лечившихся 50 ятрогенными инсулин-индуцированными комами или хлорпромазином в дозах от 300 мг до 2000 мг/день. [22] Результаты были по сути одинаковыми по показателям облегчения и выписки, но хлорпромазин был безопаснее, имел меньше побочных эффектов, его было легче вводить, и он лучше подходил для долгосрочного лечения. [ необходима цитата ]
В 1958 году Борн опубликовал статью о растущем разочаровании в психиатрической литературе относительно терапии инсулиновой комой при шизофрении. Он предположил, что было несколько причин, по которым она получила почти всеобщее некритическое признание в обзорах и учебниках в течение нескольких десятилетий, несмотря на отдельные тревожные отрицательные результаты, включая то, что к 1930-м годам, когда все это началось, шизофреники считались изначально неспособными заниматься психотерапией , а терапия инсулиновой комой «предоставляла личный подход к шизофренику, надлежащим образом замаскированный под физическое лечение, чтобы обойти предрассудки эпохи». [23]
К 1970-м годам инсулиновая шоковая терапия в основном вышла из употребления в Соединенных Штатах, хотя все еще практиковалась в некоторых больницах. [24] Ее использование, возможно, продолжалось дольше в Китае, Индии и Советском Союзе. [20] [25]
Недавние статьи о лечении инсулиновой комы пытались объяснить, почему оно получило такое некритическое признание. В США Дебора Дорошоу писала, что терапия инсулиновой комой закрепилась в психиатрии не из-за научных доказательств или знания какого-либо механизма терапевтического действия, а из-за впечатлений, которые она производила на умы врачей в местном мире, в котором ее применяли, и драматических выздоровлений, наблюдавшихся у некоторых пациентов. Сегодня, пишет она, те, кто был вовлечен, часто стыдятся, вспоминая это как ненаучное и бесчеловечное. Применение терапии инсулиновой комы сделало психиатрию более законной медицинской областью. Гарольд Борн, который в то время подвергал сомнению это лечение, сказал: «Это означало, что психиатрам было чем заняться. Это заставило их почувствовать себя настоящими врачами, а не просто санитарами». [5]
Один из психиатров на пенсии, с которым беседовал Дорошоу, «описал, как его переубедили, потому что его пациенты были настолько больны, а альтернативных методов лечения не существовало». [5] Дорошоу утверждает, что «психиатры использовали осложнения, чтобы проявить свою практическую и интеллектуальную компетентность в условиях больницы», и что коллективное принятие риска создавало «особенно тесные связи между сотрудниками отделения». [5] Она находит ироничным, что психиатры, «которые были готовы пойти на большой терапевтический риск, были чрезвычайно осторожны в обращении с побочными эффектами». Психиатры, с которыми беседовал Дорошоу, вспоминали, как пациентам с инсулиновой комой предоставлялись различные процедуры, а также рекреационные и групповые терапевтические мероприятия, в гораздо большей степени, чем большинству психиатрических пациентов. Специалисты по инсулиновой коме часто выбирали пациентов, чьи проблемы были самыми недавними и у которых был наилучший прогноз ; в одном случае, обсуждаемом Дорошоу, у пациента уже началось улучшение до лечения инсулиновой комой, а после лечения он отрицал, что оно помогло, но психиатры тем не менее утверждали, что помогло. [5]
В 1959 году лауреату Нобелевской премии по экономике 1994 года Джону Нэшу поставили диагноз шизофрения, и первоначально его лечили в больнице Маклина. Когда у него случился рецидив, его поместили в психиатрическую больницу Трентона в Нью-Джерси . Его коллеги из Принстонского университета умоляли директора больницы поместить Нэша в отделение инсулиновой комы, понимая, что оно лучше укомплектовано персоналом, чем другие отделения больницы. Он отреагировал на лечение и впоследствии лечился нейролептиками . [26]
История жизни Нэша была представлена в фильме «Игры разума» , который точно изобразил припадки, связанные с его лечением. [27] В обзоре истории Нэша Финк приписал успех лечения комы 10% сопутствующих припадков, отметив, что врачи часто усиливали кому судорогами, вызванными ЭСТ . Он представлял себе лечение инсулиновой комы как слабую форму судорожной терапии. [28]
В Великобритании психиатр Кингсли Джонс считает, что поддержка Совета по контролю важна для убеждения психиатров использовать терапию инсулиновой комы. Затем лечение приобрело привилегированный статус стандартной процедуры, защищенной профессиональными организационными интересами. Он также отмечает, что было высказано предположение, что Закон о лечении психических расстройств 1930 года поощрял психиатров экспериментировать с физическими методами лечения. [2]
Британский юрист Фил Феннелл отмечает, что пациенты «должны были быть напуганы» процедурами терапии инсулиновой комой и последствиями массивных передозировок инсулина, и часто становились более послушными и легче поддавались лечению после курса. [14]
Леонард Рой Фрэнк , американский активист движения за выживших после психиатрических заболеваний , который перенес 50 сеансов принудительной инсулиновой комы в сочетании с электросудорожной терапией, описал это лечение как «самый разрушительный, болезненный и унизительный опыт в моей жизни», «откровенное зверство», прикрытое психиатрическими эвфемизмами , и нарушение основных прав человека. [29]
В 2013 году французский врач и писатель Лоран Сексик написал исторический роман о трагической жизни Эдуарда Эйнштейна : Le cas Einstein . Он рассказал о встрече доктора Сакеля и Милевы Марич , первой жены Альберта Эйнштейна (и матери Эдуарда), и о том, как терапия Сакеля была назначена Эдуарду, страдавшему шизофренией . [30]
Как и многие новые методы лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми, изображения терапии инсулиновой комой в СМИ изначально были благоприятными. В фильме 1940 года « Странный случай доктора Килдэра» молодой Килдэр использует новое «лечение инсулиновым шоком от шизофрении», чтобы вернуть человека из безумия. Фильм драматично показывает пятичасовое лечение, которое заканчивается тем, что пациент ест сэндвичи с желе и воссоединяется со своей женой. Другие фильмы той эпохи начали демонстрировать более зловещий подход, начиная с фильма 1946 года « Шок» , в котором актер Винсент Прайс играет доктора, который замышляет убить пациента с помощью передозировки инсулина, чтобы сохранить в тайне тот факт, что он был убийцей. Более поздние фильмы включают «Фрэнсис» (1982), в котором актриса Фрэнсис Фармер проходит лечение инсулиновой комы, и «Игры разума» , в котором гений Джон Нэш проходит лечение инсулином. В одном из эпизодов медицинской драмы «Доктор Хаус » Хаус подвергает себя инсулиновому шоку, чтобы попытаться заставить свои галлюцинации исчезнуть. [31] В книге Сильвии Плат «Под стеклянным колпаком» в главе 15 упоминается терапия инсулиновой комой. В книге Келли Риммер «Немецкая жена » персонаж Генри Дэвис проходит инсулиновую шоковую терапию для лечения «боевой усталости».