Параметры общественного здравоохранения штата Мэн против Соединенных Штатов , 590 США ___ (2020 г.), было делом Верховного суда США , касающимся истекшей программы коридоров риска Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA), посредством которого Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS) смягчило убытки убыточных планов здравоохранения за счет прибыли прибыльных планов в течение первых трех лет действия программы. Конгресс принял закон в качестве дополнения к законопроекту об ассигнованиях, который не позволял правительству производить выплаты по убыточным планам. Некоторые страховщики обанкротились из-за отсутствия платежей, а несколько страховщиков подали в суд на правительство с требованием вернуть свои средства на том основании, что коридор риска был обязательством по выплате. Федеральный окружной апелляционный суд отклонил эти иски, заключив, что последующие ассигнования освободили правительство от ответственности по выплате. В решении 8–1, объединившем три последующие апелляции, Верховный суд постановил, что сторонники Конгресса не отменили обязательство правительства по ACA выплатить полную сумму убыточным планам, и что страховщики должным образом обратились за помощью через Иск по Закону Такера в Федеральном претензионном суде. [1]
Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (ACA), также известный как «Obamacare», был принят в качестве закона в 2010 году. Часть закона создала рынок планов медицинского обслуживания, где потребители могли делать покупки и выбирать индивидуальные планы. Поскольку это была довольно новая концепция, привлекавшая новых страховщиков наряду с хорошо зарекомендовавшими себя страховщиками и считавшаяся потенциально рискованной, ACA включила программу «Коридор риска» , описанную в чтобы ограничить сумму прибыли или убытков. любой отдельный план медицинского обслуживания может заработать или проиграть в течение первых трех лет реализации ACA, с 2014 по 2016 год. Согласно расчетам Министерства здравоохранения и социальных служб (DHHS), прибыльные планы медицинского обслуживания будут выплачивать часть этой прибыли. Центрам Medicare и Medicaid Service (CMS), и впоследствии CMS заплатит за покрытие части убытков по убыточным планам. [2] Суммы, которые планы должны были выплатить или которые должны были быть покрыты правительством, были основаны на процентной разнице ожидаемых и фактических медицинских расходов и не покрывали все прибыли или убытки страховщиков, в результате чего те, которые были радикально отстающими, все еще оставались неэффективными. ответственность за свои потери. [2] [3] Концептуально идея заключалась в том, что к концу 2016 года планы медицинского страхования будут иметь достаточно данных за три года работы, чтобы иметь возможность минимизировать риск и, следовательно, не иметь значительных потерь или прибыли. [2] Согласно решению ACA, не было установленного предела суммы, которую правительство собирало или выплачивало, а также не было никакой финансовой нейтральности программы, хотя это и было запланированной целью. [2] Подобные коридоры риска успешно использовались и раньше, особенно в страховании Medicare Part D. [4]
Республиканская партия в целом была против ACA и после выборов в США в 2014 году получила контроль над Сенатом, сохранив при этом контроль над Палатой представителей. В ноябре 2013 года сенатор Марко Рубио представил закон о внесении поправок в ACA об отмене программы «Коридор рисков», которую он назвал «спасением, финансируемым налогоплательщиками», [2] [5] [6] , но которая не была принята. Рубио смог успешно внести в ассигнования DHHS на 2014 год дополнительный пункт , который не позволял CMS использовать другие счета для финансирования платежей по программе «Коридоры риска», фактически требуя от нее финансовой нейтральности. [7] Подсчитывая фонды на конец 2014 года, CMS обнаружила, что из-за нового участника у них возник дефицит в выплатах неэффективным страховщикам примерно в 2,5 миллиарда долларов США . В том же году CMS была вынуждена пропорционально сократить выплаты примерно до 12,6% от первоначально обещанных платежей, рассчитывая выплатить оставшуюся задолженность за счет выплат по прибыльному плану в 2015 и 2016 годах. [8] Аналогичный вариант. был внесен в последующий законопроект об ассигнованиях на 2015 год, чтобы ограничить средства, которые CMS могла использовать для выплат страховщикам, [9] и, поскольку в 2015 году также возник еще один большой дефицит в пользу неэффективных страховщиков, CMS не могла производить выплаты за 2015 год и покрывать только часть задолженности Платежи за 2014 год. Похожая ситуация произошла в 2016 году, когда появился еще один гонщик и еще один дефицит. По оценкам CMS, к концу 2016 года ее задолженность страховщикам по программе Risk Corridor все еще превышала 12 миллиардов долларов США . [8] Более десятка страховщиков были вынуждены объявить о банкротстве из-за отсутствия выплат. [10]
Некоторые страховщики, которым CMS задолжала деньги, подали в суд на правительство за неуплату. Дело Верховного суда здесь представляет собой объединение трех дел от четырех разных страховщиков: Maine Community Health Options, Moda Health Plan , Blue Cross и Blue Shield of North Carolina и компании взаимного медицинского страхования Land Of Lincoln. Все четверо подали отдельные иски в Федеральный претензионный суд США в соответствии с Законом Такера , утверждая, что §1342 ACA возлагает на правительство ответственность за выполнение платежей, обещанных в рамках программы «Коридор рисков». Из четырех дел только Moda Health получила частичное упрощенное решение о том, что правительство по-прежнему обязано выполнять платежи. Все четыре дела были обжалованы в Апелляционном суде Федерального округа США , который вынес решение в пользу правительства во всех трех случаях, поскольку участники законопроектов об ассигнованиях исключили ответственность правительства за выполнение платежей.
Все четыре страховщика обратились в Верховный суд с ходатайством о рассмотрении дела, которое они утвердили в июне 2019 года на срок 2019–2020 годов, объединив три дела в рамках программы здравоохранения штата Мэн . [11] 10 декабря 2019 года были заслушаны устные прения, в ходе которых наблюдатели сочли, что двухпартийная группа судей, состоящая из большинства, встала на сторону страховщиков, задавая вопросы, сравнивающие программу «Коридор рисков» и ее эквивалентность типичному деловому контракту. . Только судья Сэмюэл Алито, похоже, поддержал позицию правительства. [12]
Суд вынес свое решение 27 апреля 2020 года. В решении 8–1 большинство постановило, что программа «Коридор рисков», как она определена в §1342, является обязательством правительства выплатить сумму задолженности, установленную заранее определенным расчетом, страховщикам. и что Конгресс неправомерно использовал механизмы ассигнований, чтобы попытаться отменить это обязательство. Кроме того, большинство постановило, что страховщики могут подать иск о возмещении ущерба в Суд федеральных претензий против правительства в соответствии с Законом Такера. Судья Соня Сотомайор написала большинство, к которому присоединились все, кроме судьи Алито. Сотомайор написал, что их решение отражает «принцип, столь же старый, как сама нация: правительство должно выполнять свои обязательства». [13] Сотомайор подтвердил, что страховщики «могут стремиться получить оплату через иск о возмещении ущерба в Суде по федеральным претензиям» на основании Закона Такера. [14] Судья Алито написал в своем единственном особом мнении, что решение большинства было «масштабной помощью страховым компаниям, которые пошли на рассчитанный риск и проиграли» и что «Эти деньги придется выплатить, даже несмотря на то, что Конгресс демонстративно отказался выделять деньги». для этой цели." [13]