Болезнь накопления гликогена типа V ( GSD5 , GSD-V ), [1] также известная как болезнь МакАрдла , [2] представляет собой нарушение обмена веществ , одну из метаболических миопатий , точнее болезнь накопления гликогена в мышцах , вызванную дефицитом миофосфорилазы . . [3] [4] Его частота составляет один случай на 100 000, что примерно соответствует заболеванию гликогена I типа . [2]
Впервые о заболевании сообщил в 1951 году доктор Брайан МакАрдл из больницы Гая в Лондоне. [5]
При классическом фенотипе начало этого заболевания обычно наблюдается в детстве [6] [7] [8] , но часто не диагностируется до третьего или четвертого десятилетия жизни, часто из-за неправильного диагноза и игнорирования симптомов. [6] [8] Средний возраст появления симптомов составляет 3 года, при этом медиана задержки диагностики составляет 29 лет. [8] Ошибочный диагноз встречается в подавляющем большинстве случаев: примерно 90% пациентов ставят неправильный диагноз и примерно 62% получают несколько неправильных диагнозов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. [8] Длительная задержка в диагностике, ошибочный диагноз или множественные ошибочные диагнозы, а также неправильные рекомендации по физическим упражнениям (например, игнорировать боль или избегать физических упражнений) серьезно влияют на качество жизни (QoL), как физическое, так и психическое. [6] [8]
Существует крайне редкий фенотип конечностей и поясов у взрослых , который проявляется очень поздно (70+ лет) из-за рецессивной гомозиготной мутации PYGM (p.Lys42Profs*48), приводящей к тяжелой атрофии верхних и нижних конечностей. с возможностью птоза (опущения век) и камптокормии (сутулости). [9] По состоянию на 2017 год было зарегистрировано два случая этой специфической гомозиготной мутации и фенотипа. [9] В 1980 году у женщины также был фенотип конечностей и пояса, который начался в возрасте 60 лет, гистохимическое окрашивание показало дефицит миофосфорилазы; однако генетическая мутация была неизвестна. [10]
Существует крайне редкий фатальный фенотип с инфантильным началом, который приводит к глубокой мышечной слабости (« вялый ребенок ») и дыхательной недостаточности в течение нескольких недель после рождения (перинатальная асфиксия). Посмертная биопсия выявила дефицит миофосфорилазы и аномальное накопление гликогена в ткани скелетных мышц. Этот фенотип может также включать преждевременные роды и контрактуры суставов. [11] [12] Два зарегистрированных случая произошли в 1978 и 1989 годах. [13]
Существует ультраредкий легкий фенотип, вызванный рецессивными гетерозиготными аллелями в гене PYGM, где один аллель представляет собой общую экзонную мутацию, а другой аллель представляет собой ультраредкую интронную мутацию. Это также может быть вызвано рецессивными гомозиготными интронными мутациями. Эти интронные мутации приводят к более легкому фенотипу по сравнению с классическим фенотипом болезни МакАрдла. Остаточная активность миофосфорилазы составляет 1-2% по сравнению с незатронутыми людьми. Это приводит к большей способности к физической нагрузке по сравнению с индивидуумами с классическим фенотипом МакАрдла, особенно при длительной аэробной активности, но работоспособность все еще ниже, чем у здоровых людей. При этом легком фенотипе с раннего подросткового возраста они испытывали судороги и преждевременную мышечную усталость во время внезапных энергичных упражнений и длительных изометрических упражнений; однако из-за менее сниженной способности к аэробной активности они смогли не отставать от своих сверстников в спорте и повседневной деятельности. [14] [15] По состоянию на 2009 год было зарегистрировано 3 случая заболевания неродственными лицами, зарегистрированная семья друзов , состоящая из кровных (родственных) лиц, и 9 зарегистрированных случаев в двух финских семьях. [14] [16] [15] [17]
Наиболее выраженным симптомом является непереносимость физической нагрузки , которая включает в себя:
Частота сердечных сокращений во время тренировки является ключевым показателем, поскольку, в отличие от симптомов мышечной усталости и спазмов, это медицинский признак (то есть он может наблюдаться и измеряться третьей стороной, а не ощущается пациентом субъективно). У регулярно активных людей с болезнью МакАрдла они могут не ощущать обычных симптомов мышечной усталости и судорог до тех пор, пока не увеличат скорость до очень быстрой ходьбы, бега трусцой или езды на велосипеде; тем не менее, у них по-прежнему будет наблюдаться несоответствующая учащенная реакция сердечного ритма на физическую нагрузку, при этом частота сердечных сокращений снижается после достижения второго дыхания. [20] [21] [22]
«При болезни Макардла частота сердечных сокращений имеет тенденцию увеличиваться, что называется «неадекватной» реакцией. То есть после начала упражнений она увеличивается гораздо быстрее, чем можно было бы ожидать у человека, не затронутого болезнью Макардла». [19]
Миоглобинурия (красновато-коричневая моча) может наблюдаться из-за разрушения скелетных мышц, известного как рабдомиолиз (состояние, при котором мышечные клетки разрушаются, отправляя их содержимое в кровоток). [23] В 2020 году, в крупнейшем на сегодняшний день исследовании, в котором приняли участие 269 пациентов с GSD-V, 39,4% сообщили об отсутствии предыдущих эпизодов миоглобинурии, а 6,8% имели нормальный КФК (включая пациентов с фиксированной мышечной слабостью); поэтому отсутствие миоглобинурии и нормальный уровень КФК не должны исключать возможность заболевания. [24] У 33–51,4% развивается фиксированная мышечная слабость , обычно туловища и верхней части тела, причем начало мышечной слабости обычно происходит в более позднем возрасте (40+ лет). [25] [24]
У молодых людей могут проявляться необычные симптомы, такие как трудности с жеванием, глотанием или использованием нормальных двигательных функций полости рта. [26] Идиопатические боли в ногах часто встречались у детей, обычно возникали ночью, часто считались «болями роста» и не исследовались далее. [27] Ряд сопутствующих заболеваний был обнаружен у лиц с GSD-V чаще, чем в общей популяции, включая (но не ограничиваясь): гипертонию (17%), эндокринные заболевания (15,7%), скелетно-мышечные/ревматические заболевания (27). 12,9%), гиперурикемия/подагра (11,6%), желудочно-кишечные заболевания (11,2%), неврологические заболевания (10%), респираторные заболевания (9,5%) и ишемическая болезнь сердца (8,3%). [24] Они могут иметь псевдоспортивный вид мышечной гипертрофии (24%), особенно ног, и могут иметь более низкое содержание минералов и плотность костей в ногах. [28] [27] [29] [30]
Помимо преждевременной мышечной усталости, вызванной физическими упражнениями, у людей с GSD-V также могут быть сопутствующие заболевания: умственная усталость, общая усталость, снижение мотивации, нарушения сна, тревога и депрессия. [31] [27]
Поскольку скелетные мышцы полагаются преимущественно на гликогенолиз в течение первых нескольких минут при переходе от покоя к активности, а также во время высокоинтенсивной аэробной и любой анаэробной активности, люди с GSD-V во время тренировки испытывают: синусовую тахикардию , тахипноэ , мышечную утомляемость. и боль во время вышеупомянутых действий и временных рамок. [18] [32] У них может проявляться феномен «второго дыхания» , который характеризуется лучшей переносимостью человека аэробных упражнений, таких как ходьба и езда на велосипеде, примерно через 10 минут. [33] Это объясняется сочетанием увеличения кровотока и способности организма находить альтернативные источники энергии, такие как жирные кислоты, белки, а также повышенным поглощением глюкозы в крови. [6] [18]
АМФ в основном вырабатывается в результате миокиназной (аденилаткиназной) реакции, [34] которая протекает, когда резервуар АТФ низкий. Миокиназная реакция является одной из трех реакций в фосфагенной системе (АТФ-ФЦр) , при этом миокиназная реакция возникает после истощения запасов фосфокреатина (креатинфосфата). У людей с болезнью МакАрдла их мышечные клетки производят гораздо больше АМФ, чем у здоровых людей, поскольку снижение гликолитического потока из-за нарушения гликогенолиза приводит к хронически низкому уровню АТФ во время физических упражнений. [34] Мышечным клеткам необходим АТФ (аденозинтрифосфат), поскольку он обеспечивает энергию для мышечного сокращения путем активной транспортировки ионов кальция в саркоплазматический ретикулум перед сокращением мышц, а во время мышечного сокращения он используется для высвобождения головок миозина в модели скользящих нитей. во время цикла перекрестного моста.
Наряду с миокиназной реакцией АМФ также вырабатывается в ходе пуринового нуклеотидного цикла , который также выполняется, когда запас АТФ в мышечных клетках низкий, и является частью белкового метаболизма . В пуриновом нуклеотидном цикле три нуклеотида: AMP (аденозинмонофосфат), IMP (инозинмонофосфат) и S-AMP (аденилосукцинат) преобразуются круговым образом; побочными продуктами являются фумарат (который далее производит АТФ посредством окислительного фосфорилирования), аммиак (в результате превращения АМФ в ИМФ) и мочевая кислота (из избытка АМФ). У пациентов с GSD-V может наблюдаться миогенная гиперурикемия (ускоренное расщепление пуриновых нуклеотидов в скелетных мышцах, вызванное физической нагрузкой). [35] [36]
Чтобы избежать осложнений со здоровьем, пациентам с GSD-V необходимо получать АТФ в первую очередь из свободных жирных кислот ( липидный обмен ), а не из белкового обмена . Чрезмерной зависимости от белкового обмена лучше всего избегать, не истощая запасы АТФ, например, не преодолевая боль и не двигаясь слишком быстро и слишком рано. [19] [22]
«Остерегайтесь нажимать, когда чувствуете, что начинается боль. Эта боль является результатом повреждения мышц, и повторные повреждения вызовут проблемы в долгосрочной перспективе. Но это также и контрпродуктивно — это не даст вам открыть второе дыхание. Несмотря на боль, вы запускаете белковый метаболизм, который затем эффективно блокирует метаболизм глюкозы и жиров . Если вы когда-нибудь попадете в такую ситуацию, вам нужно полностью остановиться на 30 минут или более, а затем начать весь процесс снова». [22]
Пациенты могут поступать в отделения неотложной помощи с преходящей контрактурой мышц и часто с сильной болью (например, «когтистая рука»). Это требует срочной оценки рабдомиолиза , поскольку примерно в 30% случаев это приводит к острому повреждению почек , которое при отсутствии лечения может быть опасным для жизни. В небольшом числе случаев развился компартмент-синдром , требующий немедленного хирургического вмешательства. [25] [37] [38]
Болезнь МакАрдла (GSD-V) наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если оба родителя являются носителями (не имеют заболевания, но каждый родитель имеет одну копию мутировавшего аллеля), то у каждого ребенка пары будет 25%-ная вероятность заболеть (болеть болезнью МакАрдла), 50%-ная вероятность заболеть носитель, и 25% шанс остаться здоровым (ни носитель, ни больной). [26]
Встречаются две аутосомно-рецессивные формы этого заболевания: детская и взрослая. Ген миофосфорилазы PYGM (мышечный тип гена гликогенфосфорилазы) расположен на хромосоме 11q13. Согласно самым последним публикациям, зарегистрировано 95 различных мутаций. Формы мутаций могут различаться в зависимости от этнической группы. Например, мутация R50X (Arg50Stop) (ранее называвшаяся R49X ) наиболее распространена в Северной Америке и Западной Европе, а мутация Y84X наиболее распространена среди жителей Центральной Европы. [9]
Точный метод разрушения белка был выяснен при некоторых мутациях. Например, известно, что R138W разрушает сайт связывания пиридоксальфосфата. [39] В 2006 году была обнаружена еще одна мутация (c.13_14delCT), которая может способствовать усилению симптомов в дополнение к распространенной мутации Arg50Stop. [40]
Структура миофосфорилазы состоит из 842 аминокислот. Его молекулярная масса необработанного предшественника составляет 97 кДа. Для этого белка определена трехмерная структура. Известны взаимодействия нескольких аминокислот в структуре миофосфорилазы. Ser-14 модифицируется киназой фосфорилазы во время активации фермента. Lys-680 участвует в связывании пиридоксальфосфата, который является активной формой витамина B6 , кофактора, необходимого для миофосфорилазы. По сходству были оценены и другие сайты: Tyr-76 связывает AMP, Cys-109 и Cys-143 участвуют в ассоциации субъединиц, а Tyr-156 может участвовать в аллостерическом контроле. [ нужна цитата ]
Миофосфорилаза — это форма гликогенфосфорилазы, обнаруженная в мышцах, которая катализирует следующую реакцию: [41] [42] [43]
((1→4)-альфа-D-глюкозил) (n) + фосфат = ((1→4)-альфа-D-глюкозил) (n-1) + альфа-D-глюкозо-1-фосфат
Во время тренировки дефицит этого фермента в конечном итоге приводит к быстрому истощению фосфокреатина, уменьшению доступного АТФ и чрезмерному повышению АДФ и АМФ. [44] [45] У людей с болезнью МакАрдла также наблюдается повышенное максимальное окисление жиров по сравнению с незатронутыми людьми. [46] Во время тренировки у пострадавших людей не наблюдается значительного увеличения выработки молочной кислоты по сравнению с уровнем в состоянии покоя (она может даже упасть ниже уровня в состоянии покоя), а уровень pH плазмы повышается (становится более щелочным), а не падает (становится более кислым). ). [47] [48]
Миофосфорилаза участвует в расщеплении гликогена до глюкозо-1-фосфата для использования в мышцах. Фермент удаляет 1,4 гликозильные остатки из внешних ветвей гликогена и присоединяет неорганический фосфат с образованием глюкозо-1-фосфата . Обычно удаление 1,4 гликозильных остатков миофосфорилазой приводит к образованию глюкозо-1-фосфата во время распада гликогена, и полярная фосфорилированная глюкоза не может покинуть клеточную мембрану и поэтому подвергается внутриклеточному катаболизму. При болезни МакАрдла дефицит миофосфорилазы приводит к накоплению внутримышечного гликогена и нехватке глюкозо-1-фосфата для клеточного топлива.
Миофосфорилаза существует в двух формах: форма «а» фосфорилируется киназой фосфорилазы , форма «b» не фосфорилируется. Форма «а» дефосфорилируется в форму «b» ферментом фосфопротеинфосфатазой , который активируется повышенным уровнем инсулина. Обе формы имеют два конформационных состояния: активное (R или расслабленное) и неактивное (T или напряженное). Когда любая форма «а» или «b» находится в активном состоянии, фермент превращает гликоген в глюкозо-1-фосфат. Миофосфорилаза-b аллостерически активируется повышенным уровнем АМФ внутри клетки и аллостерически инактивируется повышенным уровнем АТФ и/или глюкозо-6-фосфата. Миофосфорилаза-а активна, если только она не инактивируется аллостерически повышенным уровнем глюкозы внутри клетки. Таким образом, миофосфорилаза-а является более активной из двух форм, поскольку она будет продолжать превращать гликоген в глюкозо-1-фосфат даже при высоких уровнях гликоген-6-фосфата и АТФ. (См. «Регуляция гликогенфосфорилазы ») .
Есть некоторые лабораторные тесты , которые могут помочь в диагностике GSD-V. Биопсия мышц покажет отсутствие миофосфорилазы в мышечных волокнах. В некоторых случаях при микроскопии можно увидеть аномальное накопление гликогена, окрашенного периодической кислотой-Шиффа . [25] [9]
Генетическое секвенирование гена PYGM (который кодирует мышечную изоформу гликогенфосфорилазы [49] [50] ) может быть проведено для определения наличия генных мутаций и определения наличия синдрома МакАрдла. Этот тип тестирования значительно менее инвазивный, чем биопсия мышц. [26]
Врач также может выполнить тест с физической нагрузкой на ишемическое предплечье, как описано ниже (см. Анамнез ) . Некоторые результаты позволяют предположить, что неишемический тест может быть выполнен с аналогичными результатами. [51] Неишемическая версия этого теста предполагает отсутствие прекращения притока крови к тренируемой руке. Результаты, соответствующие болезни МакАрдла, включают отсутствие повышения уровня лактата в венозной крови и повышенный уровень аммиака . Эти данные указывают на тяжелый мышечный гликолитический блок.
Уровень лактата в сыворотке может не повышаться отчасти из-за повышенного поглощения через переносчик монокарбоксилата (MCT1) , активность которого повышается в скелетных мышцах при болезни МакАрдла. Лактат можно использовать в качестве источника топлива после преобразования в пируват . Уровень аммиака может повышаться, поскольку аммиак является побочным продуктом деаминазы АМФ , который следует за производством АМФ аденилаткиназой , альтернативным путем производства АТФ. На этом пути аденилаткиназа объединяет две молекулы АДФ с образованием АТФ и АМФ; Затем АМФ дезаминируется , образуя инозинмонофосфат (ИМФ) и аммиак (NH 3 ) как часть пуринового нуклеотидного цикла . [45]
Врачи также могут проверить уровень креатинкиназы в состоянии покоя , который умеренно повышен у 90% пациентов. [18] У некоторых уровень повышен в несколько раз: у человека без GSD-V КК будет от 60 до 400 МЕ/л, в то время как у человека с синдромом уровень КК может достигать 5000 МЕ/л в состоянии покоя и может увеличивается до 35 000 МЕ/л и более при мышечной нагрузке. Это может помочь отличить синдром МакАрдла от дефицита карнитинпальмитоилтрансферазы II (CPT-II), нарушения обмена липидов, которое предотвращает транспортировку жирных кислот в митохондрии для использования в качестве источника энергии. Кроме того, будут завершены исследования электролитов сыворотки и эндокринные исследования (такие как функция щитовидной железы, функция паращитовидной железы и уровень гормона роста). Исследования мочи необходимы только при подозрении на рабдомиолиз. Определяют объем мочи, осадок мочи и уровень миоглобина. При подозрении на рабдомиолиз проверяют сывороточный миоглобин, креатинкиназу, лактатдегидрогеназу, электролиты и функцию почек. [ нужна цитата ]
Врачи также могут провести стресс-тест с физической нагрузкой , чтобы выявить неадекватное учащенное сердцебиение ( синусовую тахикардию ) в ответ на физическую нагрузку. Из-за редкой природы заболевания неадекватное учащенное сердцебиение в ответ на физическую нагрузку может быть ошибочно принято за неадекватную синусовую тахикардию (что является диагнозом исключения ). Тест с 12-минутной ходьбой (12MWT) можно использовать для определения « второго дыхания », для которого требуется наличие беговой дорожки (без наклона), монитора сердечного ритма, секундомера, шкалы боли и того, чтобы пациент отдохнул в течение 30 минут перед тестом. чтобы гарантировать, что «второе дыхание» остановилось (то есть, что повышенное производство АТФ, главным образом из свободных жирных кислот, вернулось к уровню покоя). [20] [52]
Электромиография (ЭМГ) может показать нормальные или миопатические результаты (короткие, полифазные, малоамплитудные MUAP ). [9] [53] Перед тренировкой у меньшинства пациентов с GSD-V наблюдаются миопатические результаты (5 из 25 пациентов); тогда как после 5 минут высокоинтенсивных изометрических упражнений у большинства наблюдались миопатические результаты (22/25 пациентов). Миопатическим результатом было уменьшение амплитуды CMAP , которое было очевидным сразу после тренировки и после фазы плато в несколько минут достигало максимума через 30 минут. [53]
Динамические симптомы непереносимости физической нагрузки (например, мышечная усталость и судороги) с фиксированной слабостью проксимальных мышц или без нее:
Мышечная усталость, вызванная физической нагрузкой, без судорог:
Фиксированный симптом мышечной слабости, преимущественно проксимальных мышц:
Аллель болезни МакАрдла (GSD-V) — недавно обнаруженное заболевание, характеризующееся патогенной аутосомно-доминантной мутацией в экзоне 16 гена PYGM c.1915G>C (p.Asp639His). Обнаруженный в 2020 году, он затронул 13 членов семьи в четырех поколениях, и ему еще не присвоен номер GSD. В отличие от болезни МакАрдла (GSD-V), это заболевание не имеет общего дефицита миофосфорилазы, а только дефицит функционирующей миофосфорилазы-a с большим количеством функционирующей миофосфорилазы-b (аналогично GSD-IXd ). Миофосфорилазу-b можно аллостерически активировать для расщепления гликогена (гликогенолиза) за счет высоких уровней АМФ, и, поскольку АМФ-зависимая активность сохранялась, у людей этой семьи наблюдались нормальные концентрации мышечного гликогена, а также отсутствовала непереносимость физических упражнений (которые являются выраженными отличительные черты от болезни МакАрдла). Единственным симптомом была фиксированная мышечная слабость, возникшая у взрослых (40+ лет) сначала в проксимальных мышцах ног, затем в проксимальных мышцах рук, а затем в дистальных мышцах ног. Биопсия мышц также показала накопление десмина промежуточных нитей в миофибрах. [54] [55]
В небольших исследованиях было показано, что программы упражнений под наблюдением улучшают выносливость к физической нагрузке за счет нескольких показателей: снижения частоты сердечных сокращений, снижения сывороточной креатинкиназы (КК), повышения порога интенсивности упражнений до появления симптомов мышечной усталости и судорог, а также скелетных мышц, которые становятся аэробными. кондиционированный . [56] [57] [30] [6]
Было показано, что пероральный прием сахарозы (например, спортивный напиток с 75 граммами сахарозы в 660 мл), принимаемый за 30 минут до тренировки, помогает улучшить толерантность к физической нагрузке, включая более низкую частоту сердечных сокращений и более низкий воспринимаемый уровень нагрузки по сравнению с плацебо. [58] Это связано с тем, что прием пищи или напитков с высоким содержанием углеводов вызывает временную гипергликемию, при этом тренирующиеся мышечные клетки используют высокий уровень глюкозы в крови для гликолитического пути. Однако прием пищи или напитков с высоким содержанием углеводов проблематичен в качестве частой формы лечения, поскольку он увеличивает высвобождение инсулина , который подавляет высвобождение жирных кислот [59] и впоследствии задерживает способность открыть второе дыхание. . [19] Частое употребление сахарозы (например, сладких напитков) во избежание преждевременной мышечной усталости и спазмов также является проблематичным, поскольку может привести к ожирению, поскольку инсулин также стимулирует синтез триглицеридов (развитие жировых отложений), [59] и плохое состояние здоровья, связанное с ожирением (например, диабет II типа и болезни сердца). [19]
Лечение низкими дозами креатина показало значительное улучшение мышечных проблем по сравнению с плацебо в небольшом клиническом исследовании, в то время как другие исследования показали минимальную субъективную пользу. [60] [61] Было показано, что лечение высокими дозами креатина ухудшает симптомы миалгии (мышечных болей). [61]
Кетогенная диета оказалась полезной при болезни МакАрдла (GSD-V), поскольку кетоны легко превращаются в ацетил-КоА для окислительного фосфорилирования, тогда как свободным жирным кислотам требуется несколько минут, чтобы превратиться в ацетил-КоА. [62] [63] Кетоны являются частью жирового обмена, [59] кетоны могут выступать в качестве основного топлива до того, как наступит катаболизм жирных кислот (второе дыхание), во время которого кетоны будут действовать как дополнительное топливо наряду с жирными кислотами. образование аденозинтрифосфата (АТФ) путем окислительного фосфорилирования.
Дефицит был первой метаболической миопатией , которая была обнаружена, когда врач Брайан МакАрдл описал первый случай у 30-летнего мужчины, который всегда испытывал боль и слабость после тренировки. Макардл заметил, что судороги этого пациента были электрически бесшумными, а уровень венозного лактата не повышался при ишемической нагрузке. (Ишемическое упражнение заключается в том, что пациент сжимает ручной динамометр с максимальной силой в течение определенного периода времени, обычно минуты, с помощью манжеты для измерения артериального давления, которая надевается на плечо и устанавливается на давление 250 мм рт. ст., блокируя приток крови к тренируем руку.)
Примечательно, что это тот же феномен, который возникает при отравлении мышц in vitro йоацетатом , который ингибирует распад гликогена на глюкозу и предотвращает образование лактата; а также вызывает электронно-тихую мышечную контрактуру. Знание того, что происходит с мышцами, отравленными йодоацетатом, помогло МакАрдлу предположить, что, когда он впервые описал болезнь, может возникнуть гликогенолитический блок. [64] МакАрдл точно пришел к выводу, что у пациента было нарушение распада гликогена, которое конкретно затрагивало скелетные мышцы. Связанный с этим дефицит фермента был обнаружен в 1959 году WFHM Mommaerts et al. [65]
Естественный дефицит миофосфорилазы (GSD-V; болезнь МакАрдла) был обнаружен у крупного рогатого скота Шароле и мериносовых овец . [66] В состоянии покоя у крупного рогатого скота не было никаких симптомов, но когда его заставляли тренироваться, он становился заметно утомленным и лежал (приходилось лежать) в течение примерно 10 минут, прежде чем мог возобновить упражнения (феномен второго дыхания). [67] [68]
Искусственно индуцированный дефицит миофосфорилазы был создан у мышей путем изменения их эмбриональной ДНК для использования в лабораторных экспериментах. [66] [69]
{{cite journal}}
: CS1 maint: постскриптум ( ссылка )