Медицинский директор — это врач , который обеспечивает руководство и лидерство в использовании лекарств в организации здравоохранения. К ним относятся службы неотложной медицинской помощи , отделения больниц , банки крови , службы клинического обучения и другие. Медицинский директор разрабатывает протоколы и руководства для клинического персонала и оценивает их в процессе использования.
Роль медицинского директора в службах неотложной медицинской помощи (СМП) различается в зависимости от типа используемой системы.
Первая модель, возможно, самая старая, обычно описывается как франко-германская модель. [1] Эта модель управляется врачом, и тот персонал, который обслуживает чрезвычайные ситуации из машин скорой помощи, часто занимает второстепенные, вспомогательные роли. Существует множество свидетельств того, что на рубеже 20-го века многие североамериканские машины скорой помощи, базирующиеся в больницах в крупных центрах, были укомплектованы хирургами скорой помощи ; врачи, которые выезжали в машине скорой помощи и оказывали помощь способом, который очень напоминает нынешнюю франко-германскую модель. [2] Во французской версии модели только врачи и медсестры оказывают расширенную помощь, а водители машин скорой помощи имеют лишь минимальную медицинскую подготовку.
В немецкой версии модели есть парамедики (называемые Rettungsassistenten ). Медицинский контроль осуществляется в режиме онлайн, немедленно и напрямую. Обучение Rettungsassisten сопоставимо с обучением многих североамериканских парамедиков, но они могут быть ограничены в своей практике. Парамедики могут практиковать продвинутые навыки жизнеобеспечения в любое время, когда врач, с которым они работают, физически присутствует. В некоторых случаях они ограничены в действиях, если нет врача, правовая позиция, на которую в основном претендует лобби врачей. [3] Согласно немецкому законодательству, если только не присутствует непосредственная угроза жизни или потенциально изнурительная чрезвычайная ситуация, такие лица могут быть ограничены только базовыми навыками жизнеобеспечения или ограниченными навыками ALS, которые определены в «постоянных приказах» медицинского директора каждого соответствующего округа. В 2003 году было проведено реформаторское движение по расширению «постоянной компетенции», особенно в области лечения боли, путем предложения дополнительного обучения до уровня «Notfallsanitaeter». [4]
Эта модель предназначена для предоставления пациенту окончательной помощи, ориентированной на врача, а не для доставки пациента в больницу. В результате, в дополнение к обычным машинам скорой помощи, в большинстве сообществ есть врачи (называемые Notarzt ), которые напрямую реагируют на каждый опасный для жизни вызов, чтобы оказать помощь. Эта система не признает неотложную медицину как медицинскую специальность в том смысле, в котором ее понимают североамериканцы. В этих случаях «врач неотложной помощи» чаще всего является анестезиологом , а иногда терапевтом или хирургом . В большинстве регионов Европы, по-видимому, мало заинтересованы в развитии неотложной медицины как специальности , хотя недавние события в Италии показывают, что это отношение может меняться. [5] В этой модели длительное время «на месте происшествия» является обычным явлением. Врач пытается обеспечить часть или все необходимые вмешательства на месте, при этом транспортировка в больницу осуществляется только для тех, кто обоснованно нуждается в больничной койке, а срочная транспортировка в больницу встречается крайне редко. Многие пациенты никогда не будут доставлены в больницу. Во французской версии этой модели даже сортировка входящих запросов на обслуживание осуществляется врачом, при этом врач, которому помогают другие, опрашивает звонящего и определяет, какой тип ресурса реагирования, если таковой имеется, будет отправлен. Немецкая версия этой модели использует «обычные» процессы отправки, при этом врач отправляется на вызовы по запросу диспетчера EMS .
Франко-германская модель работает в большинстве мест в Европе и России , но не в Соединенном Королевстве . В этой модели медицинский директор, как правило, является скорее лидером врачей и консультантом по обучению и контролю качества для подчиненного персонала. В Германии используется термин Ärztlicher Leiter Rettungsdienst . Роль этого врача заключается в надзоре за персоналом EMS в определенной области, как правило, в большом городе или округе , и это соответствует должности медицинского директора в Северной Америке. [6]
В Швеции должность главного врача в больницах и клиниках называется Huvudläkaren , что буквально означает «главный врач». [7]
Англо-американская модель ухода в значительной степени управляется медицинским директором. Эта модель значительно изменилась с момента своего зарождения в конце 1960-х годов. Развитие этой роли, профессионализация служб неотложной медицинской помощи, профессия фельдшера и медицинская специальность неотложной медицины — все это развивалось в симбиотических отношениях с ранних лет. До 1979 года не существовало официальной сертификации по специальности неотложная медицина. До 1970 года не было никаких согласованных усилий по официальной подготовке врачей в этой практике в США. В Великобритании официальные консультации по неотложной медицине существовали по крайней мере два десятилетия до этого времени. [8]
В англо-американской модели оказания помощи врач остается лидером бригады по оказанию помощи, но парамедики действуют гораздо более независимо, чем во франко-германской модели. Так было не всегда. На ранних этапах парамедицины парамедики должны были связываться с врачом для получения официальных распоряжений на каждое вмешательство, которое они выполняли. [9] Некоторые специалисты считали, что это был единственный безопасный подход к оказанию помощи таким образом. В некоторых ранних случаях «парамедики» действовали вслепую, предоставляя лекарства из пронумерованных или цветных шприцев по указанию врача, не имея реального понимания действий, которые они выполняли. Контроль был абсолютным и немедленным; были примеры, когда парамедики обучались, но им не разрешалось юридически выполнять свои навыки, или в других случаях они могли действовать только в присутствии врача или медсестры, что во многом похоже на существующую франко-германскую модель. На самых ранних этапах парамедицины парамедики еще не имели официальной лицензии и часто служили продолжением медицинской лицензии врача . Канадская провинция Онтарио продолжает иметь такую систему, по состоянию на 2008 год. [ 10] По мере того, как уровень подготовки, знаний и навыков фельдшеров рос, лицензирование и сертификация были формализованы, и врачи стали более комфортно работать с этой новой профессией; затем фельдшерам разрешили большую степень независимой практики. В 21 веке большинство фельдшеров работают на основе сложных письменных протоколов или постоянных распоряжений, заученных наизусть, часто многостраничных по длине, и обращаются к врачу только тогда, когда постоянные распоряжения исчерпаны. [11]
В таких системах роль медицинского директора приобретает несколько аспектов. Начнем с того, что медицинский директор является в большей степени лидером парамедиков, чем других врачей. Они, как правило, выполняют руководящую роль среди небольшой группы врачей, которым поручено делегировать полномочия парамедикам на местах.
Медицинский директор также играет ключевую роль в профессиональном развитии фельдшеров. Почти во всех случаях медицинский директор будет иметь, как минимум, вклад в учебную программу обучения фельдшеров на местном уровне. В очень многих случаях они также будут преподавать некоторые части программы, контролировать клинические ротации фельдшеров и в некоторых случаях предписывать их первоначальную полевую практику до официальной сертификации или лицензирования. Почти во всех случаях медицинский директор будет отвечать за создание всех протоколов и постоянных распоряжений [12] и за любые исследования, которые идут в их создание. [13] Медицинский директор также будет, при содействии других, отвечать за создание и разработку Стандартов практики для своей системы EMS. На протяжении всей карьеры фельдшера медицинский директор будет обеспечивать механизм контроля качества медицинских услуг , проводить аудиты медицинских карт и рассматривать жалобы на медицинские услуги, и часто может иметь возможность отменять сертификацию отдельных фельдшеров по причине. [14] Медицинские директора также будут выступать в качестве защитников своих фельдшеров, консультируя избранных должностных лиц и создавая поддержку в медицинском сообществе для расширенных сфер практики, когда это необходимо. Наконец, медицинские директора будут выступать в качестве экспертов-консультантов для тех, кто находится в администрации системы EMS и в правительственной администрации, в отношении политики и законодательства, требуемых системой EMS, и в руководстве ее будущим направлением. [15] В этой модели фельдшер в значительной степени рассматривается как «расширитель» сферы деятельности врача неотложной помощи. Редко можно увидеть врачей на местах, если только они не готовят новых фельдшеров или не выполняют мероприятия по обеспечению качества или не являются резидентами программ обучения неотложной медицине, не получают требуемый практический опыт или не проводят исследования. Медицинские директора и врачи отделения неотложной помощи иногда выезжают на места для крупных инцидентов, таких как несчастные случаи с несколькими жертвами и катастрофы, чтобы взять на себя медицинское командование на месте.
В некоторых частях мира, особенно в Великобритании, [16] Австралии [17] и Южной Африке [18], некоторые фельдшеры превратились в автономных практиков, действующих самостоятельно. В таких случаях отдельные фельдшеры могут функционировать во многом так же, как помощники врачей или практикующие медсестры , оценивая пациентов и ставя собственные диагнозы , вынося клинические суждения и решения о лечении. Во всех таких случаях сфера практики предопределена для роли, и в рамках этой сферы практики все решения о лечении и уходе принимаются по усмотрению отдельного фельдшера. Во многих случаях сфера практики будет в большей степени сосредоточена на первичной медицинской помощи , хотя и предоставляя более комплексный уровень помощи, такой как наложение швов или лечение хронических заболеваний, таких как диабет или гипертония , чем обычно разрешено фельдшеру. В некоторых юрисдикциях такие практикующие врачи даже имеют полномочия как назначать , так и выдавать ограниченный и определенный набор лекарств . [19]
В таких обстоятельствах эти практикующие фельдшеры или врачи неотложной помощи почти всегда являются очень опытными специалистами ALS и сохраняют способность практиковать эти навыки. Во многих случаях практика этих людей вышла далеко за рамки того, что мы обычно считаем ролью традиционной EMS. Есть места, в которых эти специалисты обеспечивают руководство отделением неотложной помощи после окончания рабочего дня в небольших сельских больницах (Австралия и Великобритания), в то время как в других местах эти специалисты фактически принимают ночные вызовы для групповой медицинской практики (Великобритания). [20] В некоторых случаях специалист сохраняет возможность вызвать врача к пациенту, когда достигаются пределы сферы практики (Великобритания), в то время как в других случаях конечные пределы лечения находятся в пределах этой сферы практики, и обычно не предоставляется «запасной» врач (Южная Африка).
В этом типе модели роль медицинского директора включает обучение практикующих врачей как в классе, так и в клинических условиях. Большинство таких программ обучения, как правило, включают очень большие компоненты практического клинического опыта, обычно проводимого в отделении неотложной помощи или аналогичной среде, и обычно в соотношении один к одному с врачом. [21] Медицинский директор будет отвечать за обследование кандидата и сертификацию его способности безопасно практиковать. Медицинский директор будет играть важную роль в определении разрешенной сферы практики и будет расследовать жалобы, связанные с практикой. [22] В некоторых юрисдикциях медицинский директор будет отвечать за обеспечение медицинского качества, хотя есть и такие, где эта функция выполняется самими практикующими врачами. Наконец, медицинский директор (или другие врачи неотложной помощи) могут нести ответственность за предоставление необходимой медицинской «поддержки», когда практикующий врач достигает предела своей сферы практики.
Существуют некоторые модели, наиболее известная из которых — голландская , которые используют смесь ряда этих моделей, включая франко-германскую, англо-американскую и модель автономной практики. В Нидерландах, например, все фельдшеры фактически являются зарегистрированными медсестрами с одним годом дополнительного обучения, обычно по анестезии , но также приемлемо и другое обучение по интенсивной терапии , которые затем проходят дополнительный год обучения по уходу за машиной скорой помощи. [23] Все такие лица имеют лицензию Голландского института скорой помощи (DIA), [24] и работают в одной из примерно 45 частных компаний, предоставляющих услуги скорой помощи по государственному контракту.
Модель выглядит очень англо-американской на поверхности; однако в большинстве случаев голландские фельдшеры являются для всех практических целей автономными практикующими врачами. Объем практики и допустимые процедуры определяются на национальном уровне Голландским институтом скорой помощи, и все фельдшеры должны действовать в рамках этого руководства. Однако в рамках практики все решения по суждениям и лечению принимаются фельдшером, как в модели автономного врача. Каждая служба скорой помощи обязана нанимать медицинского менеджера , роль которого заключается в надзоре и обеспечении качества, и к которому может обратиться за указаниями любой фельдшер, достигший пределов своей практики, как и в англо-американской модели. Однако при необходимости фельдшер может запросить быструю помощь врача, обычно либо на автомобиле, либо на вертолете. В этих случаях большая часть экстренного вмешательства будет происходить на месте происшествия, и в конечном итоге пациента перевозят наземной машиной скорой помощи, как и в франко-германской модели. [25]
В этой уникальной модели роль медицинского директора существенно отличается. Область практики и все протоколы лечения разрабатываются Голландским институтом скорой помощи на национальном уровне и не могут быть в одностороннем порядке изменены на местном уровне отдельными врачами. Область и протоколы пересматриваются, пересматриваются и объявляются каждые четыре года, и любой врач, желающий изменить эти протоколы, должен предоставить веские причины и представить успешный аргумент перед комитетом DIA. [26] Медицинские менеджеры каждого частного перевозчика выполняют роль, приближающуюся к роли медицинского директора, но только для этой одной компании; их полномочия не распространяются на другие компании, работающие в том же сообществе. Эти лица выполняют функции по обеспечению качества услуг, такие как аудит карт и расследование жалоб, но они не могут в одностороннем порядке изменять протоколы лечения. Они могут давать указания, советы и указания парамедикам по телефону или радио или могут лично присутствовать на месте происшествия, чтобы оказать помощь. Голландская система также использует сеть из четырех вертолетов, укомплектованных врачами, для быстрого реагирования для поддержки парамедиков на местах. Хотя многих из работающих в голландской системе людей иногда можно назвать «врачами неотложной помощи», большинство из них, как и во франко-германской модели, на самом деле являются анестезиологами. [27]