Medicare ( фр . sure-maladie ) — неофициальное обозначение, используемое для обозначения финансируемой государством системы здравоохранения Канады с одним плательщиком . Система здравоохранения Канады состоит из 13 провинциальных и территориальных планов медицинского страхования, которые предоставляют всеобщее медицинское покрытие гражданам Канады , постоянным жителям и, в зависимости от провинции или территории, некоторым временным жителям. Системы индивидуально администрируются на провинциальной или территориальной основе в соответствии с руководящими принципами, установленными федеральным правительством. [1] Официальная терминология для системы страхования предусмотрена Законом о здравоохранении Канады и законодательством о медицинском страховании отдельных провинций и территорий .
Название представляет собой сокращение от слов medical и care и используется в Соединенных Штатах для обозначения программ здравоохранения по крайней мере с 1953 года [2] , а в 1965 году Medicare стала официальной национальной программой медицинского страхования в этой стране.
В соответствии с положениями Закона о здравоохранении Канады , все «застрахованные лица» имеют право на получение «застрахованных услуг» без доплаты . Такие услуги определяются как необходимые с медицинской точки зрения услуги, если они предоставляются в больнице или практикующими врачами (обычно врачами). [3] Примерно 70 процентов расходов на здравоохранение в Канаде поступают из государственных источников, а остальная часть оплачивается частным образом (как через частное страхование, так и из собственного кармана). Объем государственного финансирования значительно различается в зависимости от услуг. Например, примерно 99 процентов услуг врачей и 90 процентов больничного ухода оплачиваются из государственных источников, но почти вся стоматологическая помощь оплачивается частным образом. [4] Большинство врачей являются самозанятыми частными лицами, которые пользуются страховым покрытием в рамках соответствующих планов здравоохранения каждой провинции.
Услуги неврачей, работающих в больницах, покрываются; и наоборот, провинции имеют возможность покрывать услуги неврачей, если они предоставляются за пределами больниц. Таким образом, изменение места лечения может изменить покрытие. Например, фармацевтические препараты, уход за больными и физиотерапия должны покрываться для стационарных пациентов, но существуют значительные различия в степени, в которой они покрываются для пациентов, выписанных в общество, например, после дневной хирургии. Необходимость модернизации покрытия была отмечена в 2002 году как Комиссией Романоу, так и Комитетом Кирби Сената Канады (см. Внешние ссылки ниже). Аналогичным образом, степень финансирования неврачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, различается. Например, Квебек предлагает бригады первичной медико-санитарной помощи через свою систему CLSC .
До Второй мировой войны здравоохранение в Канаде финансировалось и предоставлялось частным образом, за исключением услуг, предоставляемых больным бедным, которые финансировались местными органами власти. Травматический опыт 1930-х годов оставил многих канадцев в сложной финансовой ситуации. По мере ухудшения личного финансового положения муниципальные органы власти были перегружены. Хотя провинции предоставляли компенсационные выплаты на еду, одежду и жилье, дополнительные медицинские расходы были за пределами возможностей большинства провинциальных бюджетов. Многие канадцы не получали адекватной медицинской помощи, а те, кто ее получал, были перегружены сопутствующими расходами. Таким образом, предотвратимые заболевания и смерти по-прежнему были обычным явлением. [5]
Десять лет экономической депрессии, за которыми последовали шесть лет мировой войны, сформировали социальный контекст амбициозных федеральных предложений Зеленой книги. В стремлении к беспрецедентному сотрудничеству между федеральным и провинциальным правительствами эти инициативы легли в основу национальной программы социального обеспечения, включая положения о медицинском страховании. Однако неспособность прийти к консенсусу по необходимому распределению налоговых ресурсов на Конференции доминионов и провинций в августе 1945 года помешала принятию и задержала последующие действия. [5] Хотя предложения Зеленой книги не были приняты, они фактически создали аппетит к финансируемым государством услугам здравоохранения. [6]
Следуя предложениям Зеленой книги, Саскачеван в 1947 году и Альберта в 1950 году, под руководством провинциальных правительств во главе с Федерацией кооперативного содружества (CCF) и партией Социального кредита соответственно, возглавили инициативы по внедрению финансируемого государством здравоохранения на провинциальном уровне. [7] Первое внедрение государственного здравоохранения на федеральном уровне произошло с Законом о страховании больниц и диагностических услугах (HIDS), который был принят либеральным большинством правительства Луи Сен-Лорана в 1957 году [8] и был принят всеми провинциями к 1961 году. HIDS внедрил высокую степень федерального регулирования провинциальных систем здравоохранения. [9]
Борьба за широкую систему государственного финансирования началась на провинциальном уровне и изначально возглавлялась премьер-министром Саскачевана Томми Дугласом и CCF, [10] которые победили на всеобщих выборах в Саскачеване 1960 года благодаря предвыборному обещанию государственного финансирования здравоохранения, несмотря на сопротивление медицинской профессии. [11] Когда Дуглас ушел в отставку, чтобы стать лидером новой федеральной Новой демократической партии в 1961 году, задача внедрения Medicare легла на плечи Вудро Стэнли Ллойда , который сменил Дугласа на посту премьер-министра. [12] Ллойд преодолел значительное общественное сопротивление плану, включая забастовку врачей провинции , которые отказались от своих услуг для населения в знак протеста против предлагаемого плана Medicare. [13] Разрешение спора было достигнуто при посредничестве британского пэра-лейбориста лорда Тейлора , который принимал участие в разработке Национальной службы здравоохранения в Великобритании. [14]
Следующим этапом в развитии Medicare стала Королевская комиссия по здравоохранению с 1961 по 1964 год [15], часто упоминаемая как Комиссия Холла, по имени ее председателя, судьи Верховного суда Эммета Холла . Комиссия была создана другим жителем Саскачевана, премьер-министром Джоном Г. Дифенбейкером , который назначил Холла, также из Саскачевана, председателем комиссии. И Дифенбейкер, и Холл были прогрессивными консерваторами , в отличие от правительства CCF Саскачевана. [16] В 1964 году, после интенсивного изучения и общественных консультаций, Комиссия Холла опубликовала первый том своего отчета, призывая к федеральному финансированию национального плана Medicare. [17]
К тому времени, когда комиссия Холла подготовила свой отчет, правительство Дифенбейкера потерпело поражение на федеральных выборах 1963 года . Новый премьер-министр Лестер Пирсон вел кампанию за создание национальной системы здравоохранения. Он начал работать над реализацией плана. Его первый министр здравоохранения Джуди Ламарш продолжила внутренние проверки и консультации со своими провинциальными коллегами для реализации предложений. Пирсон также консультировался с провинциальными премьерами и столкнулся с провинциальным сопротивлением. [18] Альберта, [19] Квебек [20] и Онтарио [21] выступили против первоначальных федеральных предложений, предположив, что каждая провинция должна разработать свой собственный план. После своих первоначальных консультаций Пирсон и его правительство разработали новый, более децентрализованный план. Опираясь на совет Эла Джонсона , федерального заместителя министра финансов и бывшего заместителя провинциального казначея в Саскачеване во время разработки Medicare, новый план изложил четыре требования. Чтобы иметь право на федеральное финансирование, провинция должна иметь (1) государственную систему финансирования, (2) обеспечивать всеобщее покрытие для жителей, (3) необходимые медицинские услуги, (4) с возможностью перемещения при переезде людей. [22] Хотя премьер-министры провинций были удивлены тем, что в предложении отсутствует централизованное регулирование здравоохранения, и управление системами здравоохранения по-прежнему остается за провинциями, некоторые премьер-министры, такие как премьер-министр Альберты Мэннинг, продолжали выступать против федерального предложения. [22]
На федеральных выборах 1965 года либералы вели кампанию по реализации своего предложения. Хотя они были переизбраны, это было меньшинство, а это означало, что им нужна была по крайней мере некоторая поддержка оппозиции, чтобы их предложенный план был принят парламентом. Теперь в либеральном кабинете и собрании произошел раскол. Новый министр здравоохранения и социального обеспечения Аллан Макихен настаивал на принятии предложений, внеся в парламент Закон о медицинском обслуживании 1966 года . Хотя депутаты от Прогрессивно-консервативной партии и Социального кредита выступили против законопроекта, законопроект получил поддержку Новой демократической партии во главе с Томми Дугласом. Он прошел первое чтение в Палате общин. [23]
Однако, когда премьер-министр Пирсон покинул страну, чтобы принять участие в конференции Содружества, исполняющий обязанности премьер-министра и министр финансов Митчелл Шарп заявил, что правительство может не позволить себе новую программу в свете финансового положения страны, и призвал отложить принятие. [24] Предлагаемое изменение политики едва не спровоцировало отставку Макихена и вызвало внутренние дебаты в Либеральной партии. [24] Когда стало известно о расколе внутри либералов, депутаты от ПК и Социального кредита начали оказывать большее давление на правительство, чтобы остановить законопроект в Палате общин. Законопроект в конечном итоге прошел второе и третье чтения при поддержке НДП после спорных дебатов. [25] [24] Правительство согласилось отложить реализацию Акта на один год, вступив в силу 1 июля 1968 года.
В 1984 году был принят Закон о здравоохранении в Канаде , объединивший Закон о медицинском обслуживании 1966 года и Закон о страховании в больницах и диагностических услугах 1957 года . Закон о здравоохранении в Канаде подтвердил и разъяснил пять основополагающих принципов: (a) государственное управление на некоммерческой основе государственным органом; (b) всеобъемлющесть — провинциальные планы медицинского страхования должны страховать все услуги, которые необходимы с медицинской точки зрения; (c) универсальность — гарантия того, что все жители Канады должны иметь доступ к государственному здравоохранению и застрахованным услугам на единых условиях; (d) переносимость — жители должны быть застрахованы во время временного отсутствия в провинции своего проживания или в Канаде; и (e) доступность — застрахованные лица должны иметь разумный и единый доступ к застрахованным медицинским услугам, свободный от финансовых или иных барьеров. Эти пять условий не позволяют провинциям проводить радикальные инновации, но между провинциями существует множество небольших различий. [26]
Каждая провинция и территория может устанавливать требования к месту жительства для права на покрытие. Например, чтобы иметь право на регистрацию в Онтарио, необходимо, среди прочих требований, «физически присутствовать в Онтарио в течение 153 дней в течение любого 12-месячного периода; и физически присутствовать в Онтарио в течение не менее 153 дней из первых 183 дней сразу после установления места жительства в провинции». [27]
Согласно Конституции Канады , провинции несут ответственность за здравоохранение, образование и социальное обеспечение. Однако федеральный Закон о здравоохранении Канады устанавливает стандарты для всех провинций. Закон о здравоохранении Канады требует покрытия всех необходимых с медицинской точки зрения услуг, предоставляемых в больницах или врачами, что явно включает диагностические, лечебные и профилактические услуги. Покрытие является универсальным для соответствующих резидентов Канады, независимо от уровня дохода.
Финансирование здравоохранения переводится из общих доходов федерального правительства Канады в 10 провинций и 3 территории через Canada Health Transfer . Некоторые провинции также взимают ежегодные взносы за здравоохранение. По сути, это налоги (поскольку они не привязаны к использованию услуг или к расходам на здравоохранение провинции). Соответственно, система классифицируется ОЭСР как система, поддерживаемая налогами, в отличие от подходов социального страхования, используемых во многих европейских странах. Советы в каждой провинции или территории регулируют стоимость, которая затем возмещается провинциальным или территориальным правительством. Пациенты не платят из своего кармана расходы на посещение своего врача.
Канада использует сочетание государственных и частных организаций для предоставления медицинской помощи в том, что называется системой, финансируемой государством и предоставляемой частным образом. Больницы и учреждения интенсивной терапии, включая долгосрочный сложный уход, как правило, финансируются напрямую. Организации здравоохранения выставляют счета провинциальным органам здравоохранения, за редкими исключениями. [28] Больницы в основном являются некоммерческими организациями, исторически часто связанными с религиозными или благотворительными организациями. В некоторых провинциях отдельные больничные советы были ликвидированы и объединены в квазичастные региональные органы здравоохранения , находящиеся под разной степенью провинциального контроля.
Частные услуги предоставляются диагностическими лабораториями, центрами трудотерапии и физиотерапии и другими смежными специалистами. Немедицинские необходимые услуги, такие как необязательная пластическая хирургия, также часто предоставляются коммерческими корпорациями, принадлежащими инвесторам. В некоторых случаях пациенты платят напрямую и получают компенсацию от системы здравоохранения, а в других случаях больница или врач могут заказать услуги и запросить компенсацию от правительства провинции.
За редкими исключениями врачи являются небольшими независимыми коммерческими предприятиями. Исторически они практиковали в небольших индивидуальных или групповых практиках и выставляли счета государственной канадской системе здравоохранения на основе платы за услуги . В отличие от практики в полностью социализированных странах, врачи, работающие в больницах, не все являются сотрудниками больниц, и некоторые напрямую выставляют счета провинциальным страховым планам на основе платы за услуги. С 2000 года врачам было разрешено регистрировать компании по налоговым причинам (даты разрешения различаются в зависимости от провинции).
Усилия по достижению реформы первичной медико-санитарной помощи все больше поощряли врачей работать в многопрофильных командах и получать оплату через смешанные модели финансирования, включая элементы подушевого финансирования и другие «альтернативные формулы финансирования». Аналогичным образом, некоторые больницы (особенно учебные больницы и сельские/отдаленные больницы) также экспериментировали с альтернативами оплате за услугу.
Подводя итог, можно сказать, что система известна как «государственная система» из-за своего государственного финансирования, но она не является национализированной системой, как, например, NHS в Великобритании : большинство услуг здравоохранения предоставляются в частном порядке. [29]
Дополнительная сложность заключается в том, что, поскольку здравоохранение находится под юрисдикцией провинции, не существует «канадской системы здравоохранения». Большинство поставщиков являются частными и могут координировать или не координировать свое обслуживание. Государственное страхование организовано на уровне провинции/территории; каждое управляет своей собственной системой страхования, включая выпуск собственных медицинских идентификационных карт (список провинциальных программ медицинского страхования приводится в конце этой записи). Как только уход выходит за рамки услуг, требуемых Законом о здравоохранении Канады , — для которых применяется всеобщее всеобъемлющее покрытие, — возникает несоответствие между провинциями в объеме государственного покрытия, особенно в таких пунктах, как амбулаторное покрытие лекарств и реабилитация, а также офтальмологическая помощь, психическое здоровье и долгосрочный уход, при этом значительная часть таких услуг оплачивается в частном порядке, либо через частное страхование, либо из собственного кармана. [30] [31] Право на участие в этих дополнительных программах может быть основано на различных комбинациях таких факторов, как возраст (например, дети, пожилые люди), доход, участие в программе по уходу на дому или диагноз (например, ВИЧ/СПИД, рак, муковисцидоз).
Согласно исследованию 1958 года, провинциальные правительства несли ответственность за предоставление необходимой медицинской и больничной помощи «неимущим жителям муниципально неорганизованной территории» [32] .
В отличие от ряда других стран с системами всеобщего медицинского страхования, в Канаде отсутствует универсальная схема субсидирования фармацевтических препаратов с доплатой, потолками расходов и специальными группами субсидий, которые различаются в зависимости от частного страховщика и провинции. [33] [34] Каждая провинция может предоставлять свой собственный план льгот на рецептурные препараты, хотя Закон о здравоохранении Канады требует покрытия только фармацевтических препаратов, поставляемых стационарным пациентам больниц. [35] Провинциальные планы льгот на рецептурные препараты различаются в зависимости от провинции. Некоторые провинции охватывают только лиц определенных возрастных групп (обычно пожилых людей) и/или лиц, получающих социальную помощь. Другие более универсальны. Квебек достигает всеобщего покрытия за счет сочетания частных и государственных планов. Доплаты также различаются. [36] Провинции ведут свои собственные провинциальные формуляры, хотя Общий обзор лекарственных средств предоставляет провинциальным министерствам рекомендации по составлению формуляров на основе фактических данных. Обратите внимание, что в Канаде, как и в других странах, продолжаются споры о включении дорогостоящих лекарств и расхождениях в их доступности, а также о том, будут ли сделаны какие-либо положения, позволяющие назначать лекарства, которые еще не одобрены, в соответствии с положениями об «исключительных лекарствах». [37] Стоимость лекарств является спорной. Их цены контролируются Советом по контролю цен на запатентованные лекарства (PMPRB). [38] Формула ценообразования PMPRB гарантирует, что Канада платит цены, основанные на средних ценах, взимаемых с выбранных стран; они не являются ни самыми высокими, ни самыми низкими.
Государственные страховые планы не требуют покрытия стоматологической помощи . В Квебеке дети в возрасте до 10 лет получают почти полное покрытие, и многие операции на полости рта покрываются для всех. [39] Канадцы полагаются на своих работодателей или частную страховку, платят наличными за стоматологическое лечение или не получают никакой помощи. В некоторых юрисдикциях подразделения общественного здравоохранения участвуют в предоставлении целевых программ для удовлетворения потребностей молодежи, пожилых людей или тех, кто получает социальное обеспечение. Канадская ассоциация стоматологии общественного здравоохранения отслеживает программы и выступает за расширение покрытия для тех, кто в настоящее время не может получать стоматологическую помощь. [40]
Спектр услуг по покрытию офтальмологической помощи также сильно различается в разных провинциях. Как правило, «необходимая по медицинским показаниям» офтальмологическая помощь покрывается, если она предоставляется врачами (хирургия катаракты, диабетическая офтальмологическая помощь, некоторые лазерные операции на глазах, необходимые в результате болезни, но не если целью является замена потребности в очках). Аналогичным образом стандартная проверка зрения может покрываться или не покрываться. Некоторые провинции разрешают ограниченное количество проверок (например, не более одного раза в течение двухлетнего периода). Другие, включая Онтарио, Альберту, Саскачеван и Британскую Колумбию, этого не делают, хотя к определенным подгруппам (например, диабетикам, детям) могут применяться различные положения.
Натуропатические услуги покрываются в некоторых случаях, но гомеопатические услуги, как правило, не покрываются. Хиропрактика частично покрывается в некоторых провинциях. Косметические процедуры, как правило, не покрываются. Психиатрические услуги (предоставляемые врачами) покрываются, платные психологические услуги за пределами больниц или общественных психиатрических клиник обычно не покрываются. Физиотерапия, трудотерапия, логопедия, сестринское дело и услуги хиропрактики часто не покрываются, если только они не находятся в больницах. Некоторые провинции, включая Онтарио, включают некоторые реабилитационные услуги для тех, кто находится в программе ухода на дому, тех, кто недавно выписался из больниц (например, после замены тазобедренного сустава), или тех, кто относится к определенным возрастным категориям. Опять же, существуют значительные различия, и провинции могут (и делают это) изменять свои решения о покрытии.
Тот факт, что планы медицинского страхования администрируются провинциями и территориями в стране, где большое количество жителей определенных провинций работают в других провинциях, может привести к несправедливым результатам между провинциями в отношении доходов и расходов. Например, многие жители атлантических провинций работают в нефтегазовой отрасли в западной провинции Альберта. Большую часть года эти работники могут вносить значительный налоговый доход в Альберту (например, через налоги на топливо, табак и алкоголь), в то время как расходы на их медицинское страхование несет их родная провинция в Атлантической Канаде.
Другим значительным межпровинциальным дисбалансом является человек, застрахованный в Квебеке и получающий медицинскую помощь в другой провинции или на другой территории. У Квебека нет никаких соглашений об оплате услуг врачей с другими провинциями или территориями Канады. В результате, тот, кто обращается к врачу за пределами Квебека, даже в другой части Канады, должен либо оплатить стоимость самостоятельно и подать запрос в Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ Medicare) на возмещение (даже в этом случае расходы часто отклоняются), либо оформить страховой план третьей стороны. Та же ситуация применима и к жителю любой другой части Канады, посещающему Квебек, только он подает все претензии в свой соответствующий провинциальный план медицинского страхования. Однако все провинции и территории Канады имеют взаимные больничные соглашения, поэтому госпитализация, например, покрывается по всей Канаде. [41]
Данные опросов за последние несколько лет постоянно упоминали канадское здравоохранение как один из самых важных политических вопросов в умах канадских избирателей. Наряду с поддержанием мира , канадское здравоохранение, как было установлено на основе опроса CBC , является одной из самых важных определяющих характеристик Канады. [42]
Это все больше становится источником противоречий в канадской политике. Как было отмечено в недавнем отчете Совета по здравоохранению Канады, «здесь кроется одна из загадок канадского здравоохранения: канадцы все чаще считают систему здравоохранения неустойчивой и находящейся под угрозой, хотя их собственный опыт работы с этой системой в основном положительный». [43]
Как отмечают аналитики, корень беспокойства можно проследить до успешных усилий по контролю расходов в середине 1990-х годов, когда расходы на здравоохранение на душу населения в долларах с поправкой на инфляцию фактически упали. [44] Эти усилия возникли из-за попыток федерального правительства справиться со своим дефицитом с помощью различных мер жесткой экономии, что привело к сокращению их трансфертов в провинции и, в свою очередь, к сокращению бюджетов больниц и возмещению расходов врачей. Количество врачей, проходящих обучение, сократилось. Результатом стало увеличение времени ожидания, особенно для плановых процедур. В последнее время правительство реинвестировало в здравоохранение, но общественное доверие восстанавливалось медленно.
В ряде исследований Канада сравнивалась с другими странами, и был сделан вывод, что каждая система имеет свои сильные и слабые стороны. [45] [46] Всемирная организация здравоохранения в 2000 году поставила Канаду на 30-е место в мире по производительности. Однако основа для этих рейтингов была весьма спорной. Как отметил Дебер, «Показатель «общей производительности системы здравоохранения» вытекает из корректировки «достижения цели» на уровень образования. Хотя достижение цели теоретически основано на пяти показателях (уровень и распределение здоровья, уровень и распределение «отзывчивости» и «справедливости финансового вклада»), фактические значения, присвоенные большинству стран, включая Канаду, никогда напрямую не измерялись. Оценки не включают никакой информации о фактической работе системы, кроме той, что отражена в ожидаемой продолжительности жизни. Основная причина относительно низкого положения Канады заключается в относительно высоком уровне образования ее населения, особенно по сравнению с Францией, а не в каких-либо особенностях ее системы здравоохранения». [47] Другие страны предъявляли аналогичные жалобы, и ВОЗ не повторяла этот рейтинг.
Существовала значительная оппозиция текущим изменениям в канадской системе здравоохранения. Эта оппозиция в значительной степени возглавлялась Новой демократической партией. Также существует активизм со стороны волонтерского сообщества, в частности, Канадской коалиции здравоохранения (*[www.healthcoalition.ca]) и ее провинциальных филиалов, а также других организаций, таких как Совет канадцев ([1]).
В 2003 году премьер-министр и премьер-министры провинций согласовали приоритетные направления для реинвестирования. Соглашение первых министров 2003 года о возобновлении здравоохранения [48] подтвердило их приверженность принципам Закона о здравоохранении Канады . Они указали следующие принципы:
«Опираясь на эту основу, первые министры рассматривают это Соглашение как договор, который поможет обеспечить следующее:
Соглашение установило следующие приоритетные области: первичная медицинская помощь, уход на дому, катастрофическое покрытие лекарствами, доступ к диагностическому/медицинскому оборудованию и информационным технологиям и электронная медицинская карта . Степень прогресса в достижении целей реформы различается в этих областях.
Оценка точности утверждений о системе затруднена несколькими факторами. Высокая децентрализация предоставления медицинской помощи означает, что хорошие данные не всегда доступны. Часто бывает трудно отличить убедительные, но нетипичные истории от системных проблем. Значительные усилия прилагаются для разработки и внедрения сопоставимых показателей, позволяющих лучше оценивать прогресс. Однако Совет по здравоохранению Канады, имеющий мандат на мониторинг и отчетность по реформе здравоохранения, в 2007 году пожаловался, что прогресс застопорился. [49]
Дебаты о здравоохранении также стали в значительной степени идеологическими. Институт Фрейзера , аналитический центр правого толка, поддерживающий «конкурентные рыночные решения проблем государственной политики», часто критикует финансируемую государством канадскую систему здравоохранения. Он публикует ежегодные отчеты о времени ожидания, которые затем используются для утверждения, что система является как неэффективной, так и неустойчивой. [50] Другие критикуют их методологию, которая основана на восприятии врачей, а не на фактическом ожидании. [51] Другие жалобы исходят от политических левых, которые возражают против «приватизации» (под которой они обычно подразумевают более активное участие коммерческих поставщиков). (См., например, веб-страницу Канадской коалиции здравоохранения.) [52]
Распространенные жалобы связаны с доступом, обычно с доступом к семейным врачам (со временем ожидания более 365 дней в Монреале), с плановой хирургией (особенно замена тазобедренного и коленного суставов и хирургия катаракты) и диагностической визуализацией. Они были основными целями реинвестирования в здравоохранение, и, по-видимому, был достигнут значительный прогресс в отношении определенных услуг, хотя последствия для процедур, не включенных в целевой список, неясны. [53] [54] [55] Канадские врачи принимали активное участие, особенно в разработке критериев целесообразности для обеспечения своевременного доступа к необходимой помощи. [56] По оценкам, в 2007 году экономика Канады обошлась в 14,8 млрд долларов , если пациенты ждали дольше, чем необходимо, медицинских процедур, предполагая, что все пациенты обычно работают и не могут работать во время ожидания. [57] Институт Фрейзера завершил исследование в октябре 2013 года « Ожидание своей очереди: время ожидания медицинской помощи в Канаде» . Авторы опросили как частные, так и финансируемые государством амбулаторные медицинские учреждения и оценили время ожидания между врачом общей практики и специалистами для плановых процедур, таких как установка грудных имплантатов . Институт Фрейзера оценивает, что время ожидания плановых процедур увеличилось на 95 процентов с 1993 по 2013 год. [58]
Связанная с этим проблема — объем и распределение кадровых ресурсов здравоохранения. [59] Продолжаются проблемы с распределением врачей, причем маятник качается от утверждения, что их слишком много, к утверждению, что их слишком мало. Как обнаружил Бен Чан, основным фактором, повлиявшим на сокращение числа врачей, стали изменения в программах обучения. [60] В сочетании с такими факторами, как изменение часов работы каждого врача и уменьшение доли врачей, решивших заняться семейной практикой, в некоторых областях наблюдался дефицит, особенно врачей общей практики (ВОП) / семейных врачей. Одним из ответов стало поощрение «реформы первичной медицинской помощи», включая более широкое использование многопрофильных медицинских бригад. [61] Также продолжаются проблемы, касающиеся медсестер. (См. Nursing Health Services Research Unit, который ссылается на некоторые отчеты. [62] CIHI также предоставляет данные о сестринском деле.)
Исключение из перечня — термин, используемый в Канаде , когда провинция решает, что медицинская процедура больше не будет покрываться системой здравоохранения этой провинции .
Хотя медицинское страхование распространяется по всей стране и должно быть переносимым и иметь равный доступ, есть несколько различий между тем, что будут покрывать провинции. В некоторых случаях это привело к потере грантов для провинций; в других случаях это не привело. [ необходимая цитата ]
Примером исключенной услуги является обрезание в Онтарио . В Онтарио все еще возможно сделать мальчику обрезание у врача , но родители должны оплатить стоимость. [63]
Вопрос об исключении услуг из списка становится все более политическим полем битвы в канадском здравоохранении. В попытке сократить свои бюджеты здравоохранения некоторые провинциальные правительства решают исключить определенные услуги из списка под предлогом того, что они не являются существенно необходимыми с медицинской точки зрения; однако вопрос о том, что считается необходимым с медицинской точки зрения, в таких случаях обычно обсуждается. Например, за исключением пожилых людей, детей и диабетиков, офтальмологические осмотры для проверки зрения больше не покрываются в Онтарио. [64]
Некоторые политики и аналитические центры предложили устранить барьеры для существования параллельной частной системы здравоохранения. Другие отмечают, что такие системы подрывают контроль расходов и препятствуют равенству. [65] Хотя опросы показывают, что поддержка таких реформ растет, [66] они еще не были приняты в качестве официальной политики ни одной из основных федеральных политических партий.
Согласно федеральному закону, частные клиники не имеют права взимать плату напрямую с пациентов за услуги, охватываемые Законом о здравоохранении Канады, если они имеют право на государственное страхование. Независимо от этой юридической проблемы, многие из них предлагают такие услуги. Существуют споры о том, можно ли проводить хирургические процедуры. Два связанных вопроса препятствуют росту таких клиник. Один из них касается регулирования — обеспечение качества на уровне больниц часто не охватывало их. Этот пробел был заполнен в большинстве провинций, но иногда только после громких инцидентов, когда пациенты умирали в нерегулируемых клиниках, включая одного врача, который проводил косметическую операцию в гостиничном номере Онтарио. Второй вопрос — экономический — у врачей может не быть возможности возместить дополнительные расходы на содержание хирургического учреждения из своих гонораров. Здесь провинции могут выбрать предложение «платы за учреждение» этим клиникам, но это часто вызывало споры, особенно если больницы считали, что эти расходы лучше направить на то, чтобы позволить им увеличить время работы в операционной.
Обратите внимание, что незастрахованные лица могут платить за лечение (включая медицинский туризм ), а застрахованные лица могут платить за незастрахованные услуги. Оба эти рынка являются нишевыми.
Противники канадского здравоохранения часто поднимают такие вопросы, как длительное время ожидания, « утечка мозгов », уводящая квалифицированных специалистов из Канады в другие юрисдикции, где работа в сфере здравоохранения более прибыльна, и ухудшение канадской системы здравоохранения из-за сокращения бюджета. Fox News в 2007 году опубликовала сюжет, в котором сообщалось, что в период, когда число родов было выше среднего, по крайней мере 40 канадских матерей недоношенных детей были вынуждены отправиться в США на лечение из-за недостаточного количества мест для недоношенных детей в неонатальных отделениях Британской Колумбии. Тем не менее, система здравоохранения Канады покрыла расходы на здравоохранение этих матерей. [67]
В 2003 году правительство Канады потратило 2998 долларов США на душу населения на здравоохранение по сравнению с 5711 долларами США на душу населения в Соединенных Штатах, в то время как почти каждый гражданин Канады полностью охвачен. [68] В Соединенных Штатах 11,9 процентов взрослых не имеют государственного или частного медицинского страхования, [69] несмотря на более высокие пропорциональные расходы наряду с крупными частными инвестициями.
Отсутствие конкуренции дало профсоюзам работников здравоохранения монополию на основные услуги, тем самым обеспечив очень сильную позицию на переговорах. В настоящее время в Новой Шотландии обсуждается законодательство в сфере здравоохранения, направленное на устранение угрозы забастовки работников здравоохранения и замену его обязательным арбитражем. [70]
Одним из предлагаемых решений для улучшения канадской системы здравоохранения является увеличение финансирования. Сторонники этого подхода указывают на [ необходима цитата ] рост неоконсервативной экономической политики в Канаде и связанное с этим сокращение расходов на социальное обеспечение (особенно в провинциях) с 1980-х годов как на причину деградации системы. Хотя некоторые говорят, что доказательства четко указывают на общий процентный рост расходов на здравоохранение, чистые расходы резко сократились на фоне инфляции.
Другие критики здравоохранения утверждают [ нужна цитата ] , что увеличение финансирования не решит системных проблем в системе здравоохранения, включая рост стоимости медицинских технологий, инфраструктуры и заработной платы. Эти критики говорят [ нужна цитата ] , что близость Канады к Соединенным Штатам вызывает « утечку мозгов » или миграцию врачей и медсестер, обученных в Канаде (а также других специалистов), в Соединенные Штаты, где частные больницы могут платить гораздо более высокую заработную плату, а ставки подоходного налога ниже (отчасти потому, что здравоохранение не покрывается налогообложением). Некоторые из этих критиков [ нужна цитата ] утверждают, что увеличение приватизации здравоохранения улучшит инфраструктуру здравоохранения Канады. Другие [71] категорически против этого. Например, требуются большие ресурсы для обучения и просвещения врачей. Поскольку число доступных врачей, таким образом, ограничено, врачи, работающие в частной системе, не будут работать в государственной системе, создавая незначительное или вообще не создавая чистого увеличения доступных услуг.
Критики большей приватизации заявляют [ нужна цитата ], что финансирование здравоохранения должно оставаться государственным (большинство услуг предоставляется частным сектором, включая врачей, которые в большинстве случаев являются частными), отчасти потому, что это отделяет канадцев от американцев, требуя равенства и справедливости в здравоохранении. Это контрастирует с другими странами, [ нужна цитата ] , где врачи получают зарплату на душу населения. В этом смысле канадское здравоохранение финансируется государством, а услуги предоставляются смесью государственных и частных организаций, что поддерживает большинство канадцев. [ нужна цитата ] Изменение системы для устранения баланса между государственными и частными поставщиками услуг в полностью государственную систему является одной из таких альтернатив.
С начала 1990-х годов Онтарио провело несколько систематических реформ по сокращению расходов на здравоохранение. Аналогичные реформы были проведены и в других провинциях.
В настоящее время в Онтарио люди с годовым налогооблагаемым доходом свыше 20 000 долларов должны платить ежегодную премию за медицинское обслуживание в размере от 60 до 900 долларов. [72] Финансирование здравоохранения в Онтарио также частично осуществляется за счет специального налога на здравоохранение с работодателя (EHT), который составляет от 0,98 до 1,95 процента от фонда заработной платы работодателя. [73] Работодатели, имеющие на это право, освобождаются от EHT на первые 400 000 долларов заработной платы. [ требуется ссылка ] Британская Колумбия и Квебек взимают аналогичные премии.
В Онтарио увеличилось количество сетей круглосуточных медицинских клиник [ необходима ссылка ], чтобы сократить расходы, связанные с лечением неотложных состояний в нерабочее время в отделениях неотложной помощи больниц.
Многие практики семейных врачей создали собственные клиники, предлагая круглосуточное обслуживание для своих пациентов при необходимости. Каждый врач в практике по очереди находится «на вызове». Пациенты, у которых есть семейные врачи, принадлежащие к этим практикам, могут вызвать врача на дом в чрезвычайных ситуациях. За эти услуги не взимается дополнительная плата, поскольку они выставляются на счет провинции, как и визит в офис.
Больницы в некоторых крупных городах Канады, таких как Лондон, Онтарио, реструктурировали свои службы неотложной помощи, чтобы распределить неотложную помощь между несколькими больницами. [ необходима ссылка ] Одна больница может предоставлять полный спектр услуг отделения неотложной помощи, в то время как другая принимает пациентов с переломами конечностей, легкими травмами, а третья принимает пациентов, страдающих простудой, гриппом и т. д.
В 2007 году в Садбери, Онтарио , был открыт первый офис под руководством практикующей медсестры, призванный сократить время ожидания, вызванное нехваткой врачей первичной медицинской помощи . [74] [75]
Онтарио также попыталось перевести систему со счета за обслуживание или визит к профилактическим и общинным подходам к здравоохранению. Правительство Онтарио в начале 1990-х годов помогло создать множество общественных медицинских центров, часто в районах с низким доходом, которые предоставляют как медицинскую, так и социальную поддержку, которая сочетает здравоохранение с такими программами, как коллективные кухни, доступ в Интернет, группы по борьбе с бедностью и группы, помогающие людям бросить курить.
Хотя финансирование этих центров сократилось и им пришлось урезать расходы, [ нужна цитата ] они обходились дешевле, чем при традиционном подходе с оплатой за услуги. [ нужна цитата ] Многие из этих центров переполнены врачами общей практики, и часто существуют довольно длинные списки ожидания, а центры также используют практикующих медсестер , которые снижают нагрузку на врачей и повышают эффективность.
Онтарио и Квебек недавно лицензировали акушерок , что предоставило еще один вариант родов, который может снизить расходы на неосложненные роды. Акушерки остаются недалеко от больничных учреждений на случай возникновения необходимости в экстренной помощи. Такие роды часто обходятся намного дешевле, чем традиционные роды в больнице. [ необходима цитата ] Больницы также реформировали свой подход к родам, добавив частные родильные помещения, часто с джакузи (что хорошо для облегчения боли без лекарств).
В настоящее время частные больницы, которые позволяют пациентам платить из своего кармана за услуги, не могут получить государственное финансирование в Канаде, поскольку они противоречат принципам «равной доступности» Закона о здравоохранении Канады . Некоторые политики и медицинские специалисты предложили [ требуется ссылка ] разрешить государственное финансирование для этих больниц. Советы по компенсациям работникам, канадские вооруженные силы , Королевская канадская конная полиция, федеральные заключенные и медицинская помощь, за которую несет ответственность страховая компания (например, дорожно-транспортные происшествия), — все они оплачивают медицинскую помощь вне государственных систем во всех провинциях. [3] [76]
В Квебеке недавнее изменение законодательства позволило провести эту реформу. В июне 2005 года Верховный суд Канады отменил закон Квебека, запрещающий людям покупать частную медицинскую страховку для оплаты медицинских услуг, доступных через государственную финансируемую систему, и это постановление не применяется за пределами провинции. См.: Chaoulli v. Quebec (Attorney General) . [77]
В ноябре 2005 года правительство Квебека объявило, что разрешит жителям приобретать частную медицинскую страховку в соответствии с этим постановлением.
Частное страхование от таких компаний, как Blue Cross , Green Shield и Manulife, доступно уже много лет для покрытия услуг, не покрываемых канадской системой здравоохранения, таких как стоматологическая помощь и некоторые офтальмологические услуги. Частное страхование предоставляется многими работодателями в качестве льготы.
Канадская медицинская ассоциация (CMA) опубликовала отчет [78] в июле 2007 года, одобряющий частное здравоохранение как средство улучшения нездоровой системы здравоохранения. Доктор Брайан Дэй , который был президентом CMA в 2007/2008 годах, является владельцем крупнейшей частной больницы здравоохранения в Канаде и сторонником смешанного государственного и частного здравоохранения в Канаде.
Общепринято, что врачи, прибывающие в Канаду из других стран, должны соответствовать канадским стандартам практикующих врачей. Поэтому есть опасения, что врачи из других стран не обучены или не образованы, чтобы соответствовать канадским стандартам. Следовательно, врачи, которые хотят практиковать в Канаде, должны соответствовать тем же образовательным и медицинским квалификациям, что и обученные в Канаде практикующие врачи. Другие предполагают, что Канадская медицинская ассоциация , Медицинская ассоциация Онтарио и регулирующие органы (провинциальные колледжи врачей и хирургов ) создали слишком много бюрократической волокиты, чтобы позволить квалифицированным врачам практиковать в Канаде. [79] Система здравоохранения Канады занимает 30-е место в мире, что говорит о том, что логика нехватки врачей противоречит статистике. [80] Фактически, согласно отчету Кейта Лесли из Canadian Press в Chronicle Journal от 21 ноября 2005 года, более 10 000 обученных врачей работают в Соединенных Штатах, стране, занимающей 37-е место в мире. Это предполагает, что деньги или ощущение лучших условий труда, или и то, и другое, приводят к оттоку канадских врачей (и медсестер) в США. [81]
Важно признать, что многие считают нехватку врачей в Канаде очень серьезной проблемой, затрагивающей все секторы здравоохранения. Это может быть связано отчасти с деталями оплаты труда врачей; деталь, которую часто неправильно понимают. В Канаде почти все врачи получают плату за визит, а не за услугу. Было высказано предположение, что этот тип системы оплаты «плата за визит» может способствовать усложнению, объему визитов, повторным визитам, направлениям и тестированию. [82] [83]
Одним из последствий нехватки врачей в Канаде является то, что очень много пациентов остаются без семейных врачей и обученных специалистов, что делает раннее вмешательство очень сложным. Как специально выделено в статье в Toronto Star, проблема не столько в нехватке врачей, сколько в нехватке «лицензированных врачей». Майкл Урбански утверждает, что в Канаде уже есть скрытый резерв врачей, получивших образование за рубежом и желающих начать медицинскую практику. «Однако для понимания проблемы нехватки врачей в Онтарио важно то, что в то время как либеральное правительство планирует заняться «переманиванием» врачей из других стран, здесь, в Онтарио, по оценкам, есть около 4000 врачей, получивших образование за рубежом, которые работают на низкооплачиваемых работах». [84]
В отчете CBC [6] (21 августа 2006 г.) о системе здравоохранения сообщается следующее:
Доктор Альберт Шумахер [85] , бывший президент Канадской медицинской ассоциации, подсчитал, что 75 процентов услуг здравоохранения предоставляются частным образом, но финансируются государством. «Врачи первой линии, будь то врачи общей практики или специалисты, в целом не получают зарплату. Это небольшие хозяйственные магазины. То же самое с лабораториями и рентгенологическими клиниками… Ситуация, которую мы наблюдаем сейчас, заключается в том, что больше услуг не финансируются государством, а люди должны платить за них или их страховые компании. У нас есть своего рода пассивная приватизация.
В отчете Кейта Лесли из Canadian Press в Chronicle Journal от 21 ноября 2005 г., комментирующем отчет Медицинской ассоциации Онтарио, подготовленный комитетом по кадрам, говорится: «В 2005 г. провинция оказалась в эпицентре углубляющегося кризиса врачебных ресурсов». В отчете также говорится: «Правительство должно облегчить врачам из других провинций работу в Онтарио и...». Здесь мы видим признаки межпровинциальной конкуренции, влияющей на нехватку врачей в одной провинции по сравнению с другой. [81] По сути, приватизированное здравоохранение не является выбором, представляющим интерес для канадцев с низким доходом, оно, скорее всего, будет недоступно и несправедливо по отношению к тем, кто страдает по социальным стандартам.
Хотя Закон о здравоохранении Канады содержит национальные руководящие принципы для здравоохранения, провинции имеют исключительную юрисдикцию в отношении здравоохранения в соответствии с конституцией и могут игнорировать эти руководящие принципы, хотя, если они игнорируют руководящие принципы, федеральное правительство может отказать в федеральном финансировании здравоохранения. Все провинции в настоящее время соблюдают Закон о здравоохранении Канады , чтобы получить это финансирование; однако законодательный орган Альберты рассмотрел предложения [ требуется ссылка ] об игнорировании Закона, чтобы позволить им проводить реформы, не разрешенные Законом.
Федеральное правительство не играет прямой роли в доставке лекарств в провинции и территории, поэтому каждая провинция и территория имеет свою собственную независимую программу государственного медицинского страхования. Согласно Закону о здравоохранении Канады , каждая провинция и территория должны предоставлять услуги членам планов в других провинциях и территориях.
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite web}}: CS1 maint: bot: original URL status unknown (link)