Тест Папаниколау ( сокращенно Папа-тест , также известный как Пап-мазок (AE), [1] мазок из шейки матки (BE), скрининг шейки матки (BE), [2] или мазок из шейки матки (BE)) — это используемый метод скрининга шейки матки. для выявления потенциально предраковых и раковых процессов в шейке матки (отверстии матки или матки) или, реже, заднем проходе (как у мужчин, так и у женщин). [3] Аномальные результаты часто сопровождаются более чувствительными диагностическими процедурами и, если это оправдано, вмешательствами, направленными на предотвращение прогрессирования рака шейки матки . Тест был независимо изобретен в 1920-х годах греческим врачом Георгиосом Папаниколау и назван в его честь. Упрощенная версия теста была предложена канадским акушером Анной Мэрион Хиллиард в 1957 году.
Мазок по Папаниколау проводится путем открытия влагалища зеркалом и сбора клеток у наружного отверстия шейки матки в зоне трансформации (где наружные плоскоклеточные клетки шейки матки встречаются с внутренними железистыми эндоцервикальными клетками) с использованием шпателя Эйра или цитощетки. Собранные клетки исследуют под микроскопом на предмет аномалий. Тест направлен на выявление потенциально предраковых изменений (называемых цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) или дисплазией шейки матки; система плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (SIL) также используется для описания аномалий), вызванных вирусом папилломы человека , ДНК-вирусом , передающимся половым путем . Тест остается эффективным и широко используемым методом раннего выявления предрака и рака шейки матки. Хотя тест может также выявить инфекции и аномалии эндоцервикса и эндометрия , он не предназначен для этого.
Рекомендации относительно того, когда начинать скрининг мазка Папаниколау, различаются, но обычно начинаются в зрелом возрасте. Рекомендации по частоте варьируются от трех до пяти лет. [4] [5] [6] Если результаты отклоняются от нормы, в зависимости от характера отклонения тест может потребоваться повторить через шесть-двенадцать месяцев. [7] Если аномалия требует более тщательного изучения, пациентку могут направить на детальный осмотр шейки матки с помощью кольпоскопии , которая позволяет увеличить изображение поверхностей шейки матки, влагалища и вульвы. Человека также могут направить на тестирование ДНК ВПЧ , которое может служить дополнением к Пап-тесту. В некоторых странах сначала проверяют вирусную ДНК, а затем проверяют на наличие аномальных клеток. [8] Дополнительные биомаркеры, которые могут применяться в качестве вспомогательных тестов с Пап-тестом, развиваются. [9]
Рекомендации по скринингу варьируются от страны к стране. Как правило, скрининг начинается примерно в возрасте 20 или 25 лет и продолжается примерно до 50 или 60 лет. [12] Скрининг обычно рекомендуется проводить каждые три-пять лет, если результаты в норме. [11]
Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) и другие рекомендуют начинать скрининг в возрасте 21 года. [5] [15] Многие другие страны откладывают скрининг до 25 лет или позже. Например, в некоторых частях Великобритании скрининг начинается в возрасте 25 лет. Общая рекомендация ACOG заключается в том, что люди с женскими репродуктивными органами в возрасте 30–65 лет проходят ежегодное медицинское обследование , не проходят ежегодные Пап-тесты и все же проходят Пап-тест. испытания с интервалом от трех до пяти лет. [16]
ВПЧ передается через контакт кожа к коже; секс не обязательно должен иметь место, хотя это обычный способ его распространения. [17] Иммунной системе человека требуется в среднем год, но может потребоваться и до четырех лет, чтобы очистить первоначальную инфекцию. Скрининг в этот период может выявить эту иммунную реакцию и восстановление как легкие отклонения, которые обычно не связаны с раком шейки матки, но могут вызвать у пациентки стресс и привести к необходимости проведения дальнейших исследований и возможного лечения. Для развития рака шейки матки обычно требуется время, поэтому отсрочка начала скрининга на несколько лет представляет небольшой риск пропустить потенциально предраковое поражение. Например, скрининг людей в возрасте до 25 лет не снижает заболеваемость раком в возрасте до 30 лет. [18]
ВПЧ может передаваться половым путем между женщинами, поэтому те, кто имел половые контакты только с другими женщинами, должны пройти обследование, хотя они имеют несколько меньший риск развития рака шейки матки. [19]
Рекомендации по частоте скрининга различаются — обычно каждые три-пять лет для тех, у кого ранее не было отклонений от нормы в мазках. [11] В некоторых старых рекомендациях предлагалось проводить скрининг каждые один-два года, однако доказательств в поддержку такого частого скрининга мало; Ежегодный скрининг приносит мало пользы, но приводит к значительному увеличению затрат и множеству ненужных процедур и методов лечения. [5] Еще до 1980 года было признано, что большинство людей могут проходить обследование реже. [20] В некоторых руководствах частота зависит от возраста; например, в Великобритании скрининг рекомендуется каждые три года для женщин до 50 лет и каждые пять лет для женщин старше. [21]
Скрининг следует прекратить примерно в возрасте 65 лет, если в анамнезе нет отклонений от нормы или заболевания. Вероятно, нет никакой пользы от скрининга людей в возрасте 60 лет и старше, чьи предыдущие тесты были отрицательными. [13] Если последние три результата Пап-теста у женщины были нормальными, она может прекратить тестирование в возрасте 65 лет, согласно данным USPSTF, ACOG, ACS и ASCP; [5] Национальная служба здравоохранения Англии сообщает, что 64. После полной гистерэктомии нет необходимости продолжать скрининг на доброкачественное заболевание.
Мазок Папаниколау по-прежнему рекомендуется тем, кто был вакцинирован против ВПЧ [11], поскольку вакцины не охватывают все типы ВПЧ, которые могут вызвать рак шейки матки. Кроме того, вакцина не защищает от заражения ВПЧ до вакцинации. [22]
Тем, у кого в анамнезе был рак эндометрия, следует прекратить рутинные Пап-тесты после гистерэктомии. [14] [23] Дальнейшие тесты вряд ли выявят рецидив рака, но сопряжены с риском получения ложноположительных результатов, что приведет к ненужному дальнейшему тестированию. [14]
Более частые мазки Папаниколау могут потребоваться для наблюдения после отклонений от нормы в мазках Папаниколау, после лечения аномальных результатов Папаниколау или биопсии или после лечения рака (цервикального, анального и т. д.). [ нужна цитата ]
Пап-тест в сочетании с регулярной программой скрининга и соответствующим наблюдением может снизить смертность от рака шейки матки до 80%. [11]
Неспособность предотвратить рак с помощью Пап-теста может произойти по многим причинам, включая отсутствие регулярного скрининга, отсутствие надлежащего последующего наблюдения за аномальными результатами, а также ошибки отбора проб и интерпретации. [24] В США более половины всех инвазивных видов рака возникает у женщин, которым никогда не делали мазок Папаниколау; еще 10–20% случаев рака возникают у тех, кто не сдавал мазок Папаниколау в течение предыдущих пяти лет. Около четверти случаев рака шейки матки в США наблюдались у людей, у которых были отклонения от нормы в мазках Папаниколау, но которые не получили надлежащего последующего наблюдения (пациент не обратился за медицинской помощью или врач не провел рекомендованные анализы или лечение). [ нужна цитата ]
Не было доказано, что аденокарцинома шейки матки предотвращается с помощью Пап-тестов. [24] В Великобритании, где действует программа скрининга мазка Папаниколау, аденокарцинома составляет около 15% всех случаев рака шейки матки. [25]
Оценки эффективности системы вызова и отзыва в Соединенном Королевстве сильно различаются, но она может предотвратить около 700 смертей в год в Великобритании. [26]
В многочисленных исследованиях проводился анализ чувствительности и специфичности мазков Папаниколау. Анализ чувствительности отражает способность мазков Папаниколау правильно идентифицировать женщин с раком шейки матки. Различные исследования показали, что чувствительность мазков Папаниколау составляет 47,19–55,5%. [27] [28] [29] Анализ специфичности отражает способность мазков Папаниколау правильно идентифицировать женщин без рака шейки матки. Различные исследования показали, что специфичность мазков Папаниколау составляет от 64,79 до 96,8%. [27] [28] [29] Хотя мазки Папаниколау могут быть не совсем точными, они остаются одним из наиболее эффективных инструментов профилактики рака шейки матки. Мазки Папаниколау можно дополнить анализом ДНК ВПЧ. [ нужна цитата ]
При скрининге населения в целом или группы низкого риска большинство результатов Пап-теста являются нормальными.
В Соединенных Штатах ежегодно выявляют около 2–3 миллионов аномальных результатов мазков Папаниколау. [30] Большинство аномальных результатов являются слегка аномальными ( ASC-US (обычно 2–5% результатов Папаниколау) или плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени злокачественности ( LSIL ) (около 2% результатов)), что указывает на инфекцию ВПЧ. [ нужна цитата ] Хотя большинство дисплазий шейки матки низкой степени злокачественности спонтанно регрессируют, никогда не приводя к раку шейки матки , дисплазия может служить показателем того, что необходима повышенная бдительность.
В типичном сценарии около 0,5% результатов Пап-теста относятся к SIL высокой степени ( HSIL ), а менее 0,5% результатов указывают на рак; От 0,2 до 0,8% результатов указывают на атипичные железистые клетки неопределенного значения (AGC-NOS). [ нужна цитата ]
Поскольку препараты на жидкой основе (LBP) становятся распространенной средой для тестирования, увеличилось количество атипичных результатов. Средний показатель для всех препаратов с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени злокачественности с использованием LBP составил 2,9% в 2006 году по сравнению со средним показателем в 2003 году, равным 2,1%. Частота плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени злокачественности (медиана 0,5%) и атипичных плоскоклеточных клеток изменилась незначительно. [31]
Аномальные результаты сообщаются по системе Bethesda . [32] К ним относятся: [30]
Также могут быть обнаружены эндоцервикальные и эндометриальные аномалии, а также ряд инфекционных процессов, включая дрожжевые грибки , вирус простого герпеса и трихомониаз . Однако он не очень чувствителен при обнаружении этих инфекций, поэтому отсутствие обнаружения при Пап-тесте не означает отсутствие инфекции. [ нужна цитата ]
Пап-тесты обычно можно проводить во время беременности, по крайней мере, до 24 недель гестационного возраста . [33] Пап-тесты во время беременности не были связаны с повышенным риском выкидыша . [33] Воспалительный компонент обычно обнаруживается в мазках Папаниколау беременных женщин [34] и, по-видимому, не представляет риска последующих преждевременных родов . [35]
После родов рекомендуется подождать 12 недель, прежде чем сдавать Пап-тест, поскольку воспаление шейки матки, вызванное родами, мешает интерпретации теста. [36]
Трансгендерные мужчины также обычно подвергаются риску заражения ВПЧ из-за задержки шейки матки у большинства людей в этой подгруппе. [37] [38] Таким образом, профессиональные рекомендации рекомендуют трансгендерным мужчинам регулярно проходить обследование на рак шейки матки с использованием таких методов, как мазок Папаниколау, идентичных рекомендациям для цисгендерных женщин. [39]
Однако трансгендерные мужчины реже проходят обследование на рак шейки матки, чем цисгендерные женщины. [40] Многие трансгендерные мужчины сообщают о препятствиях для получения гендерно-подтверждающей медицинской помощи, [41] [42] включая отсутствие страхового покрытия и стигму/дискриминацию [43] [44] во время клинических посещений, и могут столкнуться с неправильными представлениями поставщиков относительно риска в этой группе населения. для рака шейки матки. Мазки Папаниколау могут быть представлены пациентам как негендерная процедура скрининга рака, а не как специфическая процедура для обследования женских репродуктивных органов. Мазки Папаниколау могут вызвать гендерную дисфорию у пациентов, а гендерно-нейтральный язык может использоваться при объяснении патогенеза рака, вызванного инфекцией, подчеркивая распространенность инфекции ВПЧ независимо от пола. [45]
Трансгендерные женщины, которым не делали вагинопластику, не подвергаются риску развития рака шейки матки, поскольку у них нет шейки матки. По данным Канадского онкологического общества, трансгендерные женщины, перенесшие вагинопластику и имеющие нео-цервикс или неовлагалище, имеют небольшой риск развития рака. [46] Хирурги обычно используют кожу полового члена для создания нового влагалища и шейки матки, которые могут заразиться ВПЧ и привести к раку полового члена , хотя это встречается значительно реже, чем рак шейки матки. [47] Поскольку риск этого вида рака очень низок, скрининг рака шейки матки обычно не проводится для людей с нео-цервиксом. [48] [38] [49] [47]
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), женщинам следует избегать половых контактов, спринцевания и использования вагинальных лекарств или спермицидной пены за 2 дня до анализа. [50] Ряд исследований показал, что использование небольшого количества гелевой смазки на водной основе не мешает, не затемняет и не искажает мазок Папаниколау. Кроме того, это не влияет ни на цитологию, ни на некоторые тесты на ЗППП. [51] Если женщина занималась сексом перед тестом, она советует ей прийти на прием, как и планировалось, но сообщить об этом врачу. [50] Центры по контролю и профилактике заболеваний советуют ей также продолжать ходить, если у нее менструация ; [50] однако другие организации здравоохранения рекомендуют избегать взятия мазка из шейки матки во время менструации или за 2 дня до и после менструации. [52] Мазок Папаниколау можно проводить во время менструального периода у женщины, особенно если врач использует тест на жидкой основе; однако если кровотечение очень сильное, клетки эндометрия могут затмевать клетки шейки матки, и если это произойдет, тест, возможно, придется повторить через 6 месяцев. [53]
Медицинский работник начинает с введения зеркала во влагалище женщины, которое раскрывает влагалище и открывает доступ к шейке матки . Затем медицинский работник берет образец клеток из наружного отверстия или наружного зева шейки матки, соскребая его шпателем или щеткой. [54]
Получение мазка Папаниколау не должно вызывать сильной боли [55] , но может вызывать дискомфорт. [56] Использование зеркала может быть болезненным, если у женщины вагинизм . Некоторые невылеченные проблемы, такие как стеноз шейки матки, также могут вызывать более болезненные ощущения.
При обычном мазке клетки помещают на предметное стекло и отправляют в лабораторию для проверки на наличие отклонений. [57]
Вместо лопатки или щетки иногда используют метлу с пластиковым покрытием. Метла не является таким хорошим приспособлением для сбора эндоцервикального материала, поскольку она гораздо менее эффективна при сборе эндоцервикального материала, чем шпатель и щетка. [58] Метла стала использоваться чаще с появлением жидкостной цитологии , хотя любой тип устройства для сбора может использоваться с любым типом цитологии.
Образец окрашивают по методу Папаниколау , при котором тинкториальные красители и кислоты избирательно удерживаются клетками. Неокрашенные клетки невозможно увидеть адекватно с помощью светового микроскопа. Папаниколау выбрал пятна, которые подчеркивали цитоплазматическую кератинизацию, которая на самом деле почти не имеет ничего общего с ядерными особенностями, которые сейчас используются для постановки диагнозов.
Один мазок имеет площадь 25 х 50 мм и содержит в среднем несколько сотен тысяч клеток. Скрининг с помощью световой микроскопии сначала проводится при малом (10-кратном) увеличении, а затем переключается на более высокое (40-кратное) увеличение при обнаружении подозрительных результатов. Клетки анализируют при большом увеличении на предмет морфологических изменений, указывающих на злокачественность (включая увеличенное ядро и неправильной формы, увеличение соотношения ядра и цитоплазмы, а также более крупный и неправильный хроматин). Для скрининга одного образца требуется около 1000 полей зрения при 10-кратном увеличении, что занимает в среднем от 5 до 10 минут. [59]
В некоторых случаях компьютерная система может предварительно просмотреть слайды, указав те, которые не требуют изучения человеком, или выделив области, требующие особого внимания. Затем образец обычно проверяется специально обученным и квалифицированным цитотехнологом с использованием светового микроскопа . Терминология, обозначающая, кто проверяет образец, варьируется в зависимости от страны; в Великобритании персонал известен как специалисты по цитоскринированию , учёные-биомедики (BMS), передовые практики и патологи . Последние двое берут на себя ответственность за сообщение об аномальном образце, который может потребовать дальнейшего расследования.
В последнее десятилетие предпринимались успешные попытки разработать автоматизированные компьютерные системы анализа изображений для скрининга. [60] Хотя, согласно имеющимся данным, автоматизированный скрининг шейки матки не может быть рекомендован для внедрения в национальную программу скрининга, недавняя оценка технологий NHS Health пришла к выводу, что «общий аргумент в пользу автоматического анализа изображений, вероятно, был сделан». [61] Автоматизация может повысить чувствительность и уменьшить количество неудовлетворительных образцов. [62] Две системы были одобрены FDA и функционируют в крупных справочных лабораториях под надзором человека. [ нужна цитата ]
Пап-тесты обычно исследуют эпителиальные аномалии, такие как метаплазия, дисплазия или пограничные изменения, все из которых могут указывать на ЦИН. Ядра окрашиваются в темно-синий цвет, плоские клетки окрашиваются в зеленый цвет, а ороговевшие клетки окрашиваются в розовый/оранжевый цвет. Койлоциты могут наблюдаться там, где имеется некоторый дискариоз (эпителия). Ядро койлоцитов обычно имеет неправильную форму, что указывает на возможную причину для беспокойства; требующие дальнейших подтверждающих скринингов и тестов.
Кроме того, тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) может проводиться либо в соответствии с указаниями при аномальных результатах Пап-мазка, либо, в некоторых случаях, проводится двойное тестирование, при котором одновременно проводятся и мазок Папилломы человека, и тест на ВПЧ (также называемый Пап-тестом). -тестирование). [64]
Из эндоцервикса можно частично взять образец с помощью устройства, используемого для получения образца из эктоцервикса, но из-за анатомии этой области не может быть гарантирован последовательный и надежный отбор проб. Поскольку можно брать образцы аномальных эндоцервикальных клеток, тех, кто их исследует, учат распознавать их. [ нужна цитата ]
Пробы эндометрия не берутся напрямую с помощью устройства, используемого для отбора проб эктоцервикса. Клетки могут отслаиваться на шейке матки и собираться оттуда, так что, как и в случае с эндоцервикальными клетками, аномальные клетки можно распознать, если они присутствуют, но Пап-тест не следует использовать в качестве инструмента скрининга злокачественных новообразований эндометрия. [ нужна цитата ]
В Соединенных Штатах сам Пап-тест стоит от 20 до 30 долларов, но расходы на посещение Пап-теста могут стоить более 1000 долларов, в основном потому, что добавляются дополнительные тесты, которые могут быть, а могут и не быть необходимыми. [65]
Тест был изобретен и назван в честь греческого врача Георгиоса Папаниколау , который начал свои исследования в 1923 году. [66] Аурел Бабеш независимо сделал аналогичные открытия в 1927 году. [67] Однако метод Бабеша радикально отличался от метода Папаниколау. [66] [68]
Пап-тест получил окончательное признание только после того, как в 1941 году в Американском журнале акушерства и гинекологии появилась передовая статья Папаниколау и американского гинеколога Герберта Ф. Траута. [66] [69] Опубликованная ими монография под названием « Диагностика рака матки по вагинальному мазку» содержала рисунки различных клеток, наблюдаемых у пациенток без заболеваний, воспалительных состояний, а также доклинической и клинической карциномы. [66] Монография была проиллюстрирована Хашиме Мураямой , который позже стал штатным иллюстратором Национального географического общества . [66] И Папаниколау, и его жена Андромахия Папаниколау посвятили остаток своей жизни обучению этой технике других врачей и лабораторного персонала. [66]
В развитых странах биопсия шейки матки под контролем кольпоскопии считается « золотым стандартом » диагностики аномалий шейки матки после аномального результата мазка Папаниколау. Другие методы, такие как тройной мазок, также выполняются после отклонения от нормы мазка Папаниколау. [70] Для этой процедуры требуется обученный кольпоскопист, и ее выполнение может быть дорогостоящим. Однако мазки Папаниколау очень чувствительны, и некоторые отрицательные результаты биопсии могут свидетельствовать о недостаточном количестве образцов в биопсии, поэтому отрицательная биопсия с положительной цитологией требует тщательного последующего наблюдения. [71]
В методах экспериментальной визуализации используется широкополосный свет (например, прямая визуализация, спекулоскопия , цервикография , визуальный осмотр с уксусной кислотой или люголем и кольпоскопия) и методы электронного обнаружения (например, Polarprobe и спектроскопия in vivo ). Эти методы менее дорогие и могут выполняться со значительно меньшей подготовкой. Они не так эффективны, как скрининг мазка Папаниколау и кольпоскопия. На данный момент эти методы не были проверены крупномасштабными испытаниями и не получили широкого применения. [ нужна цитата ]
Австралия использовала Пап-тест как часть своей программы скрининга шейки матки с момента ее внедрения в 1991 году, которая требовала, чтобы женщины старше 18 лет проходили тестирование каждые два года. [72] В декабре 2017 года Австралия прекратила использование Пап-теста и заменила его новым тестом на ВПЧ, который необходимо проводить только один раз в пять лет с 25-летнего возраста. [73] Medicare покрывает расходы на тестирование; однако, если врач пациента не разрешает выставление оптовых счетов, ему, возможно, придется оплатить прием, а затем потребовать скидку Medicare. [74]
Бесплатные Пап-тесты предлагались в 1974–1984 годах, а затем были заменены системой, в которой все женщины старше 30 лет могли получить возмещение стоимости их Пап-теста от Национальной системы медицинского страхования в 1995 году. [75] Эта политика все еще продолжалась в 2018 года и призвал женщин проходить обследование не реже одного раза в три года. [76]
Несмотря на это, число людей, проходящих Пап-тесты, остается ниже, чем в таких странах, как Австралия. Некоторые полагают, что это связано с недостаточной осведомленностью о тесте и его доступности. Также было обнаружено, что женщины, страдающие хроническими заболеваниями или другими репродуктивными заболеваниями, с меньшей вероятностью пройдут тест. [77] [78] [79]
С 2020 года [обновлять]Национальная служба здравоохранения поддерживает программу скрининга шейки матки, в рамках которой женщин в возрасте 25–49 лет приглашают сдавать мазок каждые три года, а женщин старше 50 лет — каждые пять лет. Как и в Австралии, Англия использует тест на ВПЧ перед исследованием клеток, которые дали положительный результат, с помощью Пап-теста. [80] Тест является бесплатным в рамках национальной программы скрининга шейки матки. [81]
Обнаружение коккоидных бактерий при Пап-тесте не имеет значения, если в остальном результаты теста нормальны и симптомы инфекции отсутствуют. Однако если воспаления достаточно, чтобы скрыть обнаружение предраковых и раковых процессов, это может указывать на лечение антибиотиком широкого спектра действия против стрептококков и анаэробных бактерий (таким как метронидазол и амоксициллин ) перед повторным мазком. Альтернативно, тест будет повторен в более раннее время, чем в противном случае. [82] Если есть симптомы выделений из влагалища , неприятного запаха или раздражения, наличие коккоидных бактерий также может указывать на лечение антибиотиками, как указано выше. [82]
ACS и другие, начиная с 1980 года, рекомендовали безопасно проводить обычное цитологическое исследование раз в три года для большинства женщин.