stringtranslate.com

Эксперимент РЭНД по медицинскому страхованию

Эксперимент по медицинскому страхованию RAND (RAND HIE) представлял собой экспериментальное исследование затрат, использования и результатов здравоохранения в Соединенных Штатах, проводившееся с 1974 по 1982 год, в ходе которого люди случайным образом распределялись по различным типам планов и отслеживали их поведение. Поскольку это было рандомизированное контролируемое исследование , оно предоставило более убедительные доказательства, чем более распространенные наблюдательные исследования , и пришло к выводу, что разделение затрат снижает «неуместную или ненужную» медицинскую помощь ( чрезмерное использование ), но также снижает «подходящую или необходимую» медицинскую помощь.

Методы

RAND HIE был основан в 1971 году группой под руководством экономиста здравоохранения Джозефа Ньюхауса , в которую входили исследователи здравоохранения Роберт Брук и Джон Уэр; экономисты здравоохранения Уиллард Мэннинг, Эммет Килер , Арлин Лейбовиц и Сьюзен Маркиз; и статистики Карл Моррис и Найхуа Дуань . Группа намеревалась ответить на этот вопрос (среди прочих): «Приводит ли бесплатная медицинская помощь к лучшему здоровью, чем планы страхования, которые требуют от пациента взять на себя часть расходов?» [1]

Команда основала страховую компанию , используя средства Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США . Компания случайным образом распределила 5809 человек по планам страхования, в которых не предусматривалось разделение затрат, ставки совместного страхования 25%, 50% или 95% с максимальной годовой выплатой в 1000 долларов США. [2] Он также случайным образом распределил 1149 человек в типовую штатную организацию по поддержанию здоровья (HMO) — Групповой медицинский кооператив Пьюджет-Саунд . [3] [4] Эта группа не сталкивалась с разделением затрат и сравнивалась с теми, кто пользовался системой оплаты за услуги без разделения затрат, а также с дополнительными 733 членами Кооператива, которые уже были в ней зарегистрированы. [3]

Выводы

В первой статье с промежуточными результатами RAND HIE сделан вывод, что медицинское страхование без совместного страхования «приводит к тому, что больше людей пользуются услугами, и к большему количеству услуг на одного пользователя», имея в виду как амбулаторные, так и стационарные услуги. [5] Последующие публикации RAND HIE «исключают все, кроме минимального влияния, благоприятного или неблагоприятного, бесплатного ухода за средним участником» [6] , но определяют, что «группа первоначально больных с низким доходом, назначенная в HMO.. ... [имели] больший риск смерти», чем те, кто получал платную помощь (FFS). [7] Эксперимент также продемонстрировал, что разделение затрат снижает количество «подходящей или необходимой» медицинской помощи, а также «неуместной или ненужной» медицинской помощи. [2] [8] Исследования конкретных состояний и заболеваний по данным RAND HIE показали, например, что снижение использования медицинских услуг отрицательно сказалось на остроте зрения [9] и на контроле артериального давления . [10] В резюме компании Rand говорится: «Прогнозируемый эффект заключался в снижении смертности среди людей с гипертонией примерно на 10 процентов». [11] Ньюхаус, подводя итоги RAND HIE в 2004 году, писал: «Для большинства людей, участвовавших в эксперименте RAND, которые были типичными американцами, имеющими страхование по трудоустройству, различия в использовании планов, по-видимому, имели минимальный эффект или вообще не имели никакого эффекта». Напротив, для тех, кто был одновременно беден и болен - людей, которых можно было найти среди тех, кто охвачен Medicaid или не имел страховки - сокращение использования было в среднем вредным». [12]

Критика и наследие

Эксперимент RAND по медицинскому страхованию считается «одним из лучших когда-либо проводившихся экспериментальных социальных исследований». [13] Тем не менее, было высказано несколько критических замечаний по поводу исследования.

Тем не менее, исследование открыло путь к увеличению разделения затрат на медицинское обслуживание в 1980-х и 1990-х годах. [ нужна цитата ]

RAND HIE до сих пор упоминается в научной литературе как «золотой стандарт» исследования влияния медицинского страхования. [17] Например, в 2007 году исследователи RAND проанализировали литературу, опубликованную в период с 1985 по 2006 год, о распределении стоимости рецептурных лекарств, которое включало совместные платежи, многоуровневое страхование, совместное страхование, лимиты аптечных пособий или ежемесячные лимиты рецептов, фармакологические ограничения и справочные цены. [18] Обобщив 132 статьи, они обнаружили, что RAND HIE предоставил единственные релевантные экспериментальные данные; все остальные исследования, которые они рассмотрели, были обсервационными . [18] Они пришли к выводу:

Увеличение распределения затрат связано с более низкими показателями лечения наркозависимости, худшим соблюдением режима лечения среди существующих потребителей и более частым прекращением терапии. На каждые 10% увеличения доли затрат расходы на рецептурные лекарства уменьшаются на 2–6%, в зависимости от класса лекарства и состояния пациента. Сокращение использования, связанное с ограничением льгот, которое ограничивает либо сумму покрытия, либо количество покрываемых рецептов, согласуется с другими функциями распределения затрат. При некоторых хронических заболеваниях более высокая доля затрат связана с более широким использованием медицинских услуг, по крайней мере, для пациентов с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями липидного обмена, диабетом и шизофренией. Хотя группы с низкими доходами могут быть более чувствительны к увеличению разделения затрат, доказательств в поддержку этого утверждения мало. [18]

Кроме того, RAND HIE регулярно упоминается в средствах массовой информации:

Исследование здоровья штата Орегон

В 2008 году по соображениям стоимости агентство Medicaid штата Орегон приняло 10 000 незастрахованных взрослых с низкими доходами в свою программу страхования на основе лотереи, в которой приняли участие 89 824 заявителя. В исследовании здоровья штата Орегон Ньюхаус и другие отслеживали влияние на тех, кого принимали и отвергали. [22] Они обнаружили, что медицинское страхование улучшило восприятие людьми здоровья, но люди тратили больше денег на здравоохранение, а их физическое здоровье не улучшилось. [ нужна цитата ]

По словам экономиста Кэтрин Байкер, исследование «положило конец двум неверным аргументам», связанным с Medicaid: что Medicaid бесполезен и что покрытие Medicaid экономит деньги. [23]

Новые данные об эксперименте в Орегоне показывают, что, хотя он и был эффективен для сокращения наличных платежей бенефициаров и повышения их финансовой безопасности, это не привело к объективным улучшениям уровня сахара в крови, артериального давления или некоторых других показателей. Полученные данные противоречили более ранним результатам, которые показали большее влияние на здоровье людей. [24] Однако эти результаты основаны на данных за два года, и более длительное наблюдение может выявить другие результаты. Исследование действительно показало значительное улучшение показателей депрессии за двухлетний период. [25]

Примечания

  1. ^ Брук, Роберт Х.; Уэр, Джон Э.; Роджерс, Уильям Х.; Киллер, Эммет Б.; Дэвис, Эллисон Р.; Шерборн, Кэти А.; Гольдберг, Джордж А.; Лор, Кэтлин Н.; Кэмп, Патрисия; Ньюхаус, Джозеф П. (1984). Влияние совместного страхования на здоровье взрослых: результаты эксперимента по медицинскому страхованию Рэнда (Отчет R-3055-HH) (PDF) (Отчет). Серия публикаций Рэнда. Санта-Моника, Калифорния: Корпорация Rand. ISBN 0-8330-0614-2.["Более ранняя версия настоящего отчета появилась в номере The New England Journal of Medicine от 8 декабря 1983 года (том 309, стр. 1426-1434)".]
  2. ^ аб Мэннинг, Уиллард Г.; Ньюхаус, Джозеф П.; Дуань, Найхуа; Килер, Эммет Б.; Бенджамин, Бернадетт; Лейбовиц, Арлин; Маркус, М. Сьюзен; Цванцигер, Джек (1988). Медицинское страхование и спрос на медицинскую помощь: данные рандомизированного эксперимента (Отчет R-3476-HHS) (PDF) (Отчет). Серия экспериментов Рэнда по медицинскому страхованию. Санта-Моника, Калифорния: Корпорация Rand. ISBN 0-8330-0864-1.["Сокращенная версия этого отчета... была опубликована в The American Economic Review , июнь 1987 года".]
  3. ^ аб Мэннинг, Уиллард Г.; Лейбовиц, Арлин; Гольдберг, Джордж А.; Роджерс, Уильям Х.; Ньюхаус, Джозеф П. (1985). Контролируемое исследование влияния групповой практики с предоплатой на использование медицинских услуг (Отчет R-3029-HHS) (PDF) (Отчет). Серия экспериментов Рэнда по медицинскому страхованию. Санта-Моника, Калифорния: Корпорация Rand. ISBN 0-8330-0679-7.["Сокращенная версия этого отчета была опубликована в Медицинском журнале Новой Англии 7 июня 1984 года."]
  4. ^ Вагнер, Эдвард Х.; Бледсо, Тернер (март 1990 г.). «Эксперимент Рэнда по медицинскому страхованию и больничные кассы». Медицинская помощь . 28 (3): 191–200. дои : 10.1097/00005650-199003000-00001. JSTOR  3765469. PMID  2314132.
  5. ^ Ньюхаус, Джозеф П.; Мэннинг, Уиллард Г.; Моррис, Карл Н.; Орр, Ларри Л.; Дуань, Найхуа; Киллер, Эммет Б.; Лейбовиц, Арлин; Маркиз, Кент Х.; Маркиз, М. Сьюзен; Фелпс, Чарльз Э.; Роберт Х., Роберт Х. (17 декабря 1981 г.). «Некоторые промежуточные результаты контролируемого испытания разделения затрат в медицинском страховании». Медицинский журнал Новой Англии . 305 (25): 1501–1507. дои : 10.1056/NEJM198112173052504. ПМИД  6795505.
  6. ^ Брук, Роберт Х.; Уэр, Джон Э. младший; Роджерс, Уильям Х.; Киллер, Эммет Б.; Дэвис, Эллисон Р.; Дональд, Кэти А.; Гольдберг, Джордж А.; Лор, Кэтлин Н.; Мастай, Патрисия К.; Ньюхаус и Джозеф П. (8 декабря 1983 г.). «Улучшает ли бесплатный уход здоровье взрослых? — Результаты рандомизированного контролируемого исследования». Медицинский журнал Новой Англии . 309 (23): 1426–1434. дои : 10.1056/NEJM198312083092305. ПМИД  6355851.
  7. ^ Уэр, Джон Э. младший; Роджерс, Уильям Х.; Дэвис, Эллисон Росс; Гольдберг, Джордж А.; Брук, Роберт Х.; Киллер, Эммет Б.; Шерборн, Кэти Дональд; Кэмп, Патрисия; Ньюхаус, Джозеф П. (3 мая 1986 г.). «Сравнение результатов здравоохранения в организации здравоохранения с результатами платной медицинской помощи». Ланцет . 327 (8488): 1017–1022. дои : 10.1016/S0140-6736(86)91282-1. PMID  2871294. S2CID  27509743.
  8. ^ Лор, Кэтлин Н.; Брук, Роберт Х.; Камберг, Карен Дж.; Гольдберг, Джордж А.; Лейбовиц, Ареллен; Кизи, Джоан; Ребуссен, Дэвид; Ньюхаус, Джозеф П. (декабрь 1986 г.). Использование медицинской помощи в эксперименте Rand по медицинскому страхованию: анализ диагностики и конкретных услуг в рандомизированном контролируемом исследовании (Отчет R-3469-HHS) (PDF) (Отчет). Серия экспериментов Рэнда по медицинскому страхованию. Корпорация Рэнд. ISBN 0-8330-0779-3.["Перепечатано из Приложения к журналу Medical Care , том 24, номер 9, сентябрь 1986 г., стр. S1-S87"]
  9. ^ Лурье, Н; Камберг, CJ; Брук, Р.Х.; Килер, Э.Б.; Ньюхаус, JP (1 мая 1989 г.). «Как бесплатная медицинская помощь улучшила зрение в эксперименте по медицинскому страхованию». Американский журнал общественного здравоохранения . 79 (5): 640–642. дои : 10.2105/AJPH.79.5.640 . ПМЦ 1349513 . ПМИД  2705602. 
  10. ^ Киллер, Эммет Б.; Брук, Роберт Х.; Гольдберг, Джордж А.; Камберг, Карен Дж.; Ньюхаус, Джозеф П. (11 октября 1985 г.). «Как бесплатная медицинская помощь снизила гипертонию в эксперименте по медицинскому страхованию». Журнал Американской медицинской ассоциации . 254 (14): 1926–1931. дои : 10.1001/jama.1985.03360140084030. ПМИД  4046121.
  11. ^ Брук, Роберт Х.; Киллер, Эммет Б.; Лор, Кэтлин Н.; Ньюхаус, Джозеф П.; Уэр, Джон Э.; Роджерс, Уильям Х.; Дэвис, Эллисон Росс; Шерборн, Кэти Д.; Гольдберг, Джордж А.; Кэмп, Патрисия; Камберг, Карен; Лейбовиц, Арлин; Кизи, Джоан; Ребуссен, Дэвид (2006), Эксперимент по медицинскому страхованию: классическое исследование RAND, посвященное текущим дебатам о реформе здравоохранения , Санта-Моника, Калифорния: RAND Corporation
  12. ^ Ньюхаус, Джозеф П. (ноябрь – декабрь 2004 г.). «Планы медицинского страхования, ориентированные на потребителей, и эксперимент по медицинскому страхованию RAND». Дела здравоохранения . 23 (6: Будущее страхования): 107–113. дои : 10.1377/hlthaff.23.6.107 . ПМИД  15584103.
  13. ^ Чен, Алиса; Гольдман, Дана (31 октября 2016 г.). «Расходы на здравоохранение: исторические тенденции и новые направления». Ежегодный обзор экономики . 8 (1): 291–319. doi : 10.1146/annurev- Economics-080315-015317 . ISSN  1941-1383. S2CID  154901081.
  14. ↑ Гинзберг, Эли (20 февраля 1992 г.). «Мнение: управляемое медицинское обслуживание не оправдало своих обещаний». Нью-Йорк Таймс . п. А24.
  15. ↑ Найман, Джон А. (1 октября 2007 г.). «Американская политика здравоохранения: трещины в фундаменте». Журнал политики, политики и права в области здравоохранения . Издательство Университета Дьюка. 32 (5): 759–783. дои : 10.1215/03616878-2007-029. ПМИД  17855716.
  16. ^ Ньюхаус, Джозеф П.; Брук, Роберт Х.; Дуань, Найхуа; Киллер, Эммет Б.; Лейбовиц, Арлин; Мэннинг, Уиллард Г.; Маркиз, М. Сьюзен; Моррис, Карл Н.; Фелпс, Чарльз Э.; Рольф, Джон Э. (1 апреля 2008 г.). «Истощение в эксперименте по медицинскому страхованию RAND: ответ Найману». Журнал политики, политики и права в области здравоохранения . Издательство Университета Дьюка. 33 (2): 295–308, обсуждение 309–17. дои : 10.1215/03616878-2007-061. ПМИД  18325902.
  17. ^ аб Леви, Хелен; Мельцер, Дэвид (апрель 2008 г.). «Влияние медицинского страхования на здоровье». Ежегодный обзор общественного здравоохранения . Ежегодные обзоры . 29 : 399–409. doi : 10.1146/annurev.publhealth.28.021406.144042 . ПМИД  18031224.
  18. ^ abc Голдман, Дана П.; Джойс, Джеффри Ф.; Чжэн, Юхуэй (4 июля 2007 г.). «Распределение затрат на лекарства, отпускаемые по рецепту: связь с лекарствами, медицинским использованием, расходами и здоровьем». Журнал Американской медицинской ассоциации . 298 (1): 61–69. дои : 10.1001/jama.298.1.61. ПМК 6375697 . ПМИД  17609491. 
  19. ^ Коган, младший; Хаббард, Р.Г. (15 сентября 2007 г.). «Привлечение рынка к здравоохранению». Уолл Стрит Джорнал . Архивировано из оригинала 6 июля 2008 года — через Hoover Institution .
  20. ^ «Редакционная статья: Высокая стоимость здравоохранения». Нью-Йорк Таймс . 25 ноября 2007 г.
  21. ↑ Сангхави, Даршак (27 мая 2008 г.). «Высокая цена медицинского чуда: если сократить расходы на здравоохранение, кто останется без лечения?». Вашингтон Пост .
  22. ^ «Что такое исследование здравоохранения в Орегоне?» Исследование здоровья штата Орегон . Центр исследований и образования результатов в Providence Health & Services. Июль 2011 г. Архивировано из оригинала 26 июня 2012 г.
  23. ↑ Лоури, Энни (22 июня 2012 г.). «В Орегоне: тестовый пример капитального ремонта здравоохранения, лучшего медицинского обслуживания по затратам». Газета "Нью-Йорк Таймс .
  24. ↑ Коуэн, Тайлер (1 мая 2013 г.). «Последующее исследование покрытия Medicaid в Орегоне». Маргинальная революция . Проверено 5 августа 2015 г.
  25. ↑ Лоури, Энни (1 мая 2013 г.). «Доступ к Medicaid увеличивает использование медицинской помощи, результаты исследования». Газета "Нью-Йорк Таймс .

дальнейшее чтение

Внешние ссылки