Отраженная боль , также называемая рефлекторной болью , [1] — это боль, воспринимаемая в месте, отличном от места болевого раздражителя . Примером может служить случай стенокардии , вызванной инфарктом миокарда ( сердечным приступом), при котором боль часто ощущается в левой части шеи , левом плече и спине , а не в грудной клетке (грудной клетке), месте травмы. . Международная ассоциация изучения боли официально не определила этот термин; следовательно, некоторые авторы определили его по-разному. Отраженная боль описывается с конца 1880-х годов. Несмотря на увеличение количества литературы по этому вопросу, биологический механизм отраженной боли неизвестен, хотя существует несколько гипотез.
Иррадиирующая боль немного отличается от отраженной боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть как отраженной, так и иррадиирующей из грудной клетки. Отраженная боль – это когда боль локализуется вдали от пораженного органа или рядом с ним; например, когда у человека болит только челюсть или левая рука , но не грудь. Иррадиирующая боль может иметь источник, в котором пациент может воспринимать боль, но боль также распространяется («излучает») из этой точки происхождения, вызывая, кроме того, восприятие боли в более широкой области.
Существует несколько предложенных механизмов отраженной боли. [3] В настоящее время не существует однозначного консенсуса относительно того, какой из них является правильным. Сердечные общие висцеральные чувствительные болевые волокна следуют за симпатическими нервами обратно в спинной мозг и имеют тела клеток, расположенные в ганглиях 1-4 (5) дорсальных корешков грудной клетки. Как правило, в грудной клетке и брюшной полости общие висцеральные афферентные (ВВА) болевые волокна следуют за симпатическими волокнами обратно к тем же сегментам спинного мозга, которые дали начало преганглионарным симпатическим волокнам. Центральная нервная система (ЦНС) воспринимает боль от сердца как исходящую из соматической части тела, снабжаемой грудными сегментами спинного мозга 1-4 (5). Классически боль, связанная с инфарктом миокарда, локализуется в средней или левой части грудной клетки, где фактически расположено сердце. Боль может иррадиировать в левую часть челюсти и в левую руку. Инфаркт миокарда редко может проявляться в виде отраженной боли, обычно это происходит у людей с [4] диабетом или у пожилых людей. Кроме того, дерматомы этой области стенки тела и верхней конечности имеют тела нейрональных клеток в тех же ганглиях дорсальных корешков (Т1-5) и синапсы в тех же нейронах второго порядка в сегментах спинного мозга (Т1-5), что и дерматомы этого участка стенки тела и верхней конечности. общие висцеральные чувствительные волокна от сердца. ЦНС не может четко определить, исходит ли боль от стенки тела или от внутренних органов, но она воспринимает боль как исходящую откуда-то из стенки тела, т. е. боль за грудиной, боль в левой руке/кисти, боль в челюсти. [ нужна цитата ]
Это представляет собой одну из самых ранних теорий на тему отраженной боли. Она основана на работе В. А. Стерджа и Дж. Росса в 1888 году, а затем Т. С. Руха в 1961 году. Конвергентная проекция предполагает, что афферентные нервные волокна тканей сходятся на одном и том же спинномозговом нейроне, и объясняет, почему считается, что отраженная боль во многом сегментирована. так же, как и спинной мозг. Кроме того, экспериментальные данные показывают, что когда усиливается местная боль (боль в месте стимуляции), усиливается и отраженная боль. [ нужна цитата ]
Критика этой модели возникает из-за ее неспособности объяснить, почему существует задержка между возникновением отраженной боли после местной болевой стимуляции. Экспериментальные данные также показывают, что отраженная боль часто бывает однонаправленной. Например, стимулированная локальная боль в передней большеберцовой мышце вызывает отраженную боль в вентральной части голеностопного сустава; однако отраженная боль, движущаяся в противоположном направлении, экспериментально не была продемонстрирована. Наконец, порог для локальной болевой стимуляции и отраженной болевой стимуляции различен, но согласно этой модели они оба должны быть одинаковыми. [1]
Содействие конвергенции было задумано в 1893 году Дж. Маккензи на основе идей Стерджа и Росса. Он считал, что внутренние органы нечувствительны к раздражителям. Более того, он считал, что неноцицептивные афферентные импульсы в спинной мозг создают то, что он назвал «фокусом раздражения». Этот фокус приводил к тому, что некоторые стимулы воспринимались как отраженная боль. Однако его идеи не получили широкого признания критиков из-за игнорирования висцеральной боли. [ нужна цитата ]
Недавно эта идея вновь обрела доверие под новым термином «центральная сенсибилизация» . Центральная сенсибилизация возникает, когда нейроны в дорсальном роге спинного мозга или стволе мозга становятся более чувствительными после повторной стимуляции периферическими нейронами, так что более слабые сигналы могут их вызвать. Задержку появления отраженной боли, показанную в лабораторных экспериментах, можно объяснить временем, необходимым для создания центральной сенсибилизации. [1]
Аксонный рефлекс предполагает, что афферентное волокно раздваивается перед соединением с дорсальным рогом . Раздвоенные волокна существуют в мышцах, коже и межпозвоночных дисках. Однако эти конкретные нейроны редки и не являются репрезентативными для всего тела. Аксон-рефлекс также не объясняет временную задержку появления отраженной боли, разницу в порогах стимуляции местной и отраженной боли и изменения соматосенсорной чувствительности в области отраженной боли. [1]
Гипервозбудимость предполагает, что отраженная боль не имеет центрального механизма. Однако там говорится, что есть одна центральная характеристика, которая преобладает. Эксперименты с использованием вредных раздражителей и записей со спинного рога животных показали, что ощущения отраженной боли начинались через несколько минут после мышечной стимуляции. Боль ощущалась в рецептивном поле, которое находилось на некотором расстоянии от исходного рецептивного поля. В соответствии с гипервозбудимостью новые рецептивные поля создаются в результате раскрытия латентных сходящихся афферентных волокон в заднем роге. Этот сигнал затем можно было бы воспринимать как отраженную боль. [ нужна цитата ]
Некоторые характеристики соответствуют этому механизму отраженной боли, такие как зависимость от раздражителя и задержка во времени появления отраженной боли по сравнению с локальной болью. Однако появление новых рецептивных полей, которые интерпретируются как отраженная боль, противоречит большинству экспериментальных данных исследований, в том числе исследований на здоровых людях. Более того, отраженная боль у людей обычно появляется в течение нескольких секунд, а не минут у животных. Некоторые ученые объясняют это механизмом влияния на супраспинальные пути. Методы нейровизуализации, такие как ПЭТ- сканирование или фМРТ, могут визуализировать основные пути нейронной обработки, ответственные за будущие тесты. [1]
Таламическая конвергенция предполагает, что отраженная боль воспринимается как таковая из-за суммирования нервных импульсов в головном мозге, а не в спинном мозге, от поврежденной области и отраженной области. Экспериментальные данные о таламической конвергенции отсутствуют. Однако исследования боли, проведенные на обезьянах, выявили конвергенцию нескольких путей на отдельных корковых и подкорковых нейронах. [ нужна цитата ]
Боль изучается в лабораторных условиях из-за большего контроля, который можно осуществить. Например, модальность, интенсивность и время воздействия болевых раздражителей можно контролировать с гораздо большей точностью. В этом контексте существует два основных способа изучения отраженной боли. [ нужна цитата ]
В последние годы для индукции отраженной боли использовалось несколько различных химических веществ, включая брадикинин, вещество Р , капсаицин [8] и серотонин . Однако до того, как какое-либо из этих веществ получило широкое распространение , вместо них использовался гипертонический солевой раствор. В ходе различных экспериментов было установлено, что существует множество факторов, которые коррелируют с введением физиологического раствора, таких как скорость инфузии, концентрация физиологического раствора, давление и количество используемого физиологического раствора. Механизм, с помощью которого физиологический раствор вызывает пару локальной и отраженной боли, неизвестен. Некоторые исследователи отмечают, что это может быть связано с осмотическими различиями, однако это не подтверждено. [1]
Внутримышечная электростимуляция (IMES) мышечной ткани использовалась в различных экспериментальных и клинических условиях. Преимущество использования системы IMES по сравнению со стандартом, таким как гипертонический солевой раствор, заключается в том, что IMES можно включать и выключать. Это позволяет исследователю обеспечить гораздо более высокую степень контроля и точности с точки зрения стимула и измерения реакции. Этот метод легче реализовать, чем инъекционный, поскольку он не требует специальной подготовки по его использованию. Частоту электрического импульса также можно контролировать. В большинстве исследований частота около 10 Гц необходима для стимуляции как местной, так и отраженной боли. [ необходимо разъяснение ] [9]
С помощью этого метода было замечено, что для получения отраженной боли необходима значительно более высокая сила стимула по сравнению с локальной болью. Существует также сильная корреляция между интенсивностью стимула и интенсивностью отраженной и местной боли. Также считается, что этот метод вызывает более активное вовлечение ноцицепторных единиц, что приводит к пространственной суммации. Такое пространственное суммирование приводит к гораздо большему потоку сигналов к нейронам спинного рога и ствола мозга . [1]
Отраженная боль может указывать на повреждение нерва. В ходе исследования, проведенного на 63-летнем мужчине с травмой, полученной в детстве, после прикосновения к его лицу или спине развились симптомы отраженной боли. Даже после легкого прикосновения в руке ощущалась стреляющая боль. Исследование пришло к выводу, что его боль, возможно, была вызвана нервной реорганизацией, которая повысила чувствительность областей его лица и спины после повреждения нервов. Упоминается, что этот случай очень похож на то, что испытывают пациенты с синдромом фантомных конечностей. Этот вывод был основан на экспериментальных данных, собранных В.С. Рамачандраном в 1993 году, с той разницей, что рука, испытывающая боль, все еще прикреплена к телу. [ нужна цитата ]
Из приведенных выше примеров можно понять, почему понимание отраженной боли может привести к лучшей диагностике различных состояний и заболеваний. В 1981 году физиотерапевт Робин Маккензи описал то, что он назвал централизацией . Он пришел к выводу, что централизация происходит, когда отраженная боль перемещается из дистального в более проксимальное место. Были замечены наблюдения в поддержку этой идеи, когда пациенты наклонялись назад и вперед во время обследования. [ нужна цитата ]
Исследования показали, что большинству пациентов, у которых наблюдалась централизация, удалось избежать операции на позвоночнике за счет изоляции области локальной боли. Однако пациентам, у которых не наблюдалась централизация, пришлось перенести операцию для диагностики и устранения проблем. В результате этого исследования были проведены дальнейшие исследования по устранению отраженной боли посредством определенных движений тела. [ нужна цитата ]
Одним из примеров этого является отраженная боль в икре. Маккензи показал, что отраженная боль перемещается ближе к позвоночнику, когда пациент несколько раз наклоняется назад в полном разгибании. Что еще более важно, отраженная боль исчезнет даже после остановки движений. [10]
Как и при ишемии миокарда , отраженная боль в определенной части тела может привести к диагнозу правильного локального центра. Соматическое картирование отраженной боли и соответствующих локальных центров привело к созданию различных топографических карт, помогающих точно определить местоположение боли на основе отраженных областей. Например, местная боль, стимулируемая в пищеводе, способна вызывать отраженную боль в верхней части живота, косых мышцах и горле. Локальная боль в простате может иррадиировать в живот, поясницу и икроножные мышцы. Камни в почках могут вызывать висцеральную боль в мочеточнике, поскольку камень медленно попадает в выделительную систему. Это может вызвать сильную отраженную боль в нижней части брюшной стенки. [11]
Кроме того, недавние исследования показали, что кетамин , седативное средство, способен блокировать отраженную боль. Исследование проводилось на пациентах с фибромиалгией — заболеванием, характеризующимся суставными и мышечными болями и усталостью. Эти пациенты были обследованы специально из-за их повышенной чувствительности к ноцицептивным раздражителям. Более того, отраженная боль у пациентов с фибромиалгией проявляется по-другому, чем у пациентов без фибромиалгии. Часто это различие проявляется в разнице в области локализации отраженной боли (дистальной и проксимальной) по сравнению с локальной болью. Площадь также значительно увеличена из-за повышенной чувствительности. [12]