Рейс Si Fly 3275 (KSV3275) был нерегулярным международным пассажирским рейсом из итальянской столицы Рима в Приштину , Косово . Рейс выполнялся итальянским авиалайнером Si Fly на самолетах серии ATR 42-300 . 12 ноября 1999 года самолет врезался в гору во время подлета к Приштине, в результате чего погибли все находившиеся на борту люди. С 24 погибшими эта катастрофа остается самой смертоносной авиакатастрофой в истории Косово. [2]
Расследование объяснило причины крушения несколькими факторами. Экипаж испытывал усталость из-за большого количества людей и не смог выполнить соответствующую процедуру захода на посадку в Приштину. Дежурный персонал УВД случайно забыл отслеживать полет во время фазы захода на посадку и не уделил достаточного внимания радиолокационному векторению. Из-за этих проблем в сочетании с неисправной системой оповещения GPWS , которая была вызвана решением компании отложить исправление устройства, самолет не смог вылететь за пределы местности и врезался в гору. [1] : 66
С 1998 по 1999 год в автономном крае Югославии Косово и Метохия разразилась война между Союзным правительством Югославии и албанскими повстанцами. Из-за сообщений об этнической чистке албанцев силы Организации Североатлантического договора ( НАТО ) вторглись в Югославию в марте 1999 года , что привело к закрытию воздушного пространства в зоне конфликта. Организация Объединенных Наций приняла Резолюцию 1244, и, таким образом, все гражданские мероприятия были переданы Временной администрации Организации Объединенных Наций в Косово (МООНК). В резолюции также говорилось, что для поддержания мира будут развернуты Силы для Косово (КФОР). Было подписано соглашение об определении воздушного пространства, которое будет контролироваться КФОР.
В результате соглашений, подписанных в июне 1999 года в Хельсинки , управление аэропортом Приштины было передано российской армии . В то же время военнослужащим Королевских ВВС Великобритании было приказано отвечать за управление воздушным движением и метеорологическую службу в Приштине. Первый отряд Королевских ВВС прибыл в июне, а аэропорт был вновь открыт в июле. Коммерческие рейсы в аэропорту возобновились в октябре. [1] : 26–27
Самолет был ATR 42-312, зарегистрированный как F-OHFV с серийным номером 012. Он был доставлен Simmons Airlines и American Eagle с регистрационным номером США N420MQ, позже перерегистрированным как N12MQ. В 1999 году самолет был сдан в аренду Si Fly. [3]
На момент поставки в Si Fly самолет имел более 24 000 летных часов. Самолет был надлежащим образом обслужен. Согласно техническому журналу, на самолете не было зафиксировано никаких дефектов. [1] : 17–20
Большинство пассажиров были должностными лицами ООН. Сообщалось, что другие были журналистами и работниками гуманитарных организаций. Итальянская газета la Repubblica сообщила, что на борту самолета находилось до 12 итальянцев , включая всех трех членов экипажа. Также на борту находились три гражданина Испании из МООНК, три британца, представлявших свои организации по оказанию помощи, [4] и по одному гражданину Австралии , Бангладеш , Канады , Германии , Ирака и Кении . [5] [6] Единственным канадцем на борту был сотрудник исправительной службы Канады , представлявший правительство Канады [7] [8]
Капитан, идентифицированный как 59-летний Андреа Маккаферро, [9] получил лицензию пилота транспортной авиации (ATPL) в 1989 году и получил квалификационный допуск на ATR 42 в 1995 году. У него было 18 000 летных часов, включая 5000 часов на ATR 42. Второй пилот, идентифицированный как 49-летний Антонио Канцолино, имел 5000 летных часов, из которых 1800 часов на ATR 42, и был пилотом, летавшим (PF) в аварийном полете. Оба пилота были гражданами Италии, имели предыдущий опыт посадки в Приштине и были бывшими пилотами итальянских ВВС . [1] : 12–16
Рейс 3275 был челночным рейсом из римского аэропорта Леонардо да Винчи-Фьюмичино в международный аэропорт Приштины в Косово. Это был шестидневный рейс в неделю, зафрахтованный Всемирной продовольственной программой для оказания помощи Косово после войны в регионе. Рейс в основном использовался сотрудниками гуманитарных организаций, должностными лицами ООН и журналистами. [10] [11]
Рейс 3275 вылетел из Рима в 09:11 утра в Приштину, Косово с 3 членами экипажа и 21 пассажиром. Рейс пилотировали капитан Андреа Маккаферро и Антонио Канцолино. После почти двухчасового полета самолет достиг воздушного пространства Македонии, и связь была передана от УВД Скопье к УВД Приштины. После того, как Приштина идентифицировала его, экипаж изменил условия полета на визуальные правила полета (VFR). В 10:58 утра Приштина дала экипажу ряд курсов для перехвата ILS аэропорта, что было подтверждено рейсом 3275. Диспетчер напомнил экипажу, что аэропорт может предоставлять только ограниченное радиолокационное обслуживание из-за плохой работы радара. Затем он дал экипажу другой курс и попросил их снизиться до 5200 футов (1600 м), прежде чем он приказал снова снизиться до 4600 футов (1400 м). [12] [1] : 11–12
Приближаясь к аэропорту, экипаж решил позвонить в Приштину УВД. Диспетчер заявил, что он слышал их громко и ясно, добавив, что они были вторым номером для посадки, и дал экипажу совет относительно присутствия другого самолета, который находился примерно в 5 милях (8,0 км; 4,3 морских миль) впереди них. Позже он попросил экипаж оставаться на своем курсе и переключил свое внимание на другие рейсы. В 11:13 утра экипаж объявил «Я хочу приземлиться», и диспетчер дал экипажу другой курс. После подтверждения их местоположения диспетчер дал последний курс 180. Экипаж ответил «Косово три два семь пять понял, поверните налево, курс один восемь ноль». Это была последняя передача с рейса 3275. [1] : 11–12, 24–25
ATC отметила, что радиосвязь с самолетом была потеряна, а затем в 11:20 по местному времени был установлен радиолокационный контакт. Силы Косово были проинформированы о потере связи в 23:45. Королевские ВВС первоначально заявили, что самолет приземлился в албанской столице Тиране в 13:30, но это заявление было немедленно отозвано, поскольку было сочтено ложным. Рейс 3275 позже был официально объявлен пропавшим без вести. [1] : 35
В 14:30 по местному времени была развернута поисково-спасательная группа, собранная НАТО . В поисково-спасательной операции приняли участие вертолеты и 500 солдат. Поисково-спасательная группа искала самолет всю ночь, используя тепловизионное и ночное оборудование. Поисково-спасательная операция была затруднена погодными условиями, горной местностью и минами в этом районе. [7] [13]
Обломки самолета были найдены позднее вечером 12 ноября на крутом склоне горы примерно в 7 милях (11 км) от города Митровица . Самолет не смог преодолеть вершину горы всего на 15 метров (49 футов). Никаких признаков жизни среди обломков не было. Первый спасатель , который первым прибыл на место происшествия, заявил, что вокруг обломков самолета было найдено несколько обугленных тел. [14] [15] [1] : 35
Самолет сначала врезался в дерево, а затем врезался в землю. Через несколько мгновений после удара о землю хвост и левый стабилизатор немедленно отделились, а нижняя часть фюзеляжа развалилась. Остальная часть самолета затем во второй раз врезалась в землю, прежде чем остановиться на другой стороне горы. Крылья и кабина были найдены в перевернутом положении. [1] Десятки солдат немедленно оцепили место происшествия. 14 ноября тела всех 24 жертв были успешно извлечены с места крушения. [16] [1] : 32–34
Катастрофа расследовалась Францией, Италией и Великобританией. [17] ATR заявила, что направит группу экспертов для оказания помощи в расследовании. [13] Бортовые самописцы были обнаружены 13 ноября и отправлены в BEA на следующий день для считывания. Оба самописца были найдены в хорошем состоянии. [1] : 28
20 ноября французские следователи рекомендовали аэропорту Приштины закрыть работу для всех гражданских рейсов. KFOR и UNMIK немедленно последовали рекомендации и временно приостановили все гражданские рейсы, прибывающие и вылетающие из аэропорта 21 ноября. Военным рейсам по-прежнему было разрешено работать в аэропорту. [18]
Самописец кабины экипажа показал, что во время полета экипаж не следовал соответствующей процедуре захода на посадку в Приштину. При подходе к Приштине подготовка к полету проводилась в спешке. Во время инструктажа по прибытию первый пилот не упомянул безопасные высоты, а капитан не задал никаких вопросов по этому поводу. На их действия, по-видимому, повлияло большое количество рейсов в Приштину, что создало ощущение рутины. Это могло заставить экипаж подумать, что им не нужно строго следовать соответствующей инструкции, поскольку они в любом случае получат помощь от УВД и, таким образом, будут освобождены от горной местности в этом районе.
Дальнейшие результаты выявили больше процедурных отклонений от действий экипажа и диспетчера. Диспетчеру удалось дать экипажу высоты ниже минимальной безопасной высоты, которая была записана в схеме захода на посадку экипажа, но экипаж каким-то образом не отреагировал на аномалию. Экипаж также выбрал высоту принятия решения 200 футов (61 м), что намного ниже минимальной высоты принятия решения в аэропорту 600 футов (180 м). При подготовке к заходу на посадку экипаж решил использовать заход на посадку ILS без глиссады, что является явным нарушением политики авиакомпании, которая запрещает экипажу предпринимать такие действия. [1] : 56–57
Несмотря на то, что эти отклонения были вызваны рутиной экипажа, были признаки того, что они чувствовали усталость во время полета. Согласно обследованию, проведенному Парижским университетом, оба летных экипажа страдали от высокой степени усталости, особенно капитан. Капитан испытывал недостаток сна и отдыха. За два дня до крушения он летал в течение 14 часов, а на следующий день он продолжил летать еще 5 раз. [1] : 38–39, 56–57
Усталость экипажа, его зависимость от помощи диспетчера УВД и успешные заходы на посадку в предыдущих полетах вселили в него уверенность в том, что он успешно выполнит еще один типичный заход на посадку в Приштине. [1] : 56–57
Война в Косово побудила Организацию Объединенных Наций принять Резолюцию 1244, означающую, что все гражданские мероприятия будут осуществляться военным персоналом, включая ежедневную работу аэропорта. Они будут предоставлять ограниченные услуги УВД операторам воздушных судов. Среди предоставляемых услуг была служба радиолокационной информации (RIS), которая предоставлялась по запросу в метеорологических условиях, которые могли повлиять на видимость. Помимо RIS, УВД также будет предоставлять радиолокационное наведение. Если экипаж запросит у диспетчера радиолокационное наведение, то диспетчер должен будет обязательно обратить внимание на полет и очистить его от местности.
После бомбардировки Югославии силами НАТО в марте 1999 года операция УВД проводилась британскими ВВС. В день аварии диспетчер, который должен был дежурить в тот день, не смог присутствовать и был в конечном итоге заменен директором по управлению на терминале. Он получил всего около пяти часов обучения для работы на позиции радара подхода и не был достаточно знаком с правильной гражданской процедурой. У него не было опыта работы с аэропортами в горной местности.
В тот день два самолета, включая рейс 3275, связались с вышкой в течение семи минут и летели в условиях визуального полета. Рейс 3275 был первым, кто приземлился, в то время как другой самолет был вторым, оба приближались с юга аэропорта. Другой самолет летел со скоростью 400 узлов (741 км/ч; 460 миль/ч), значительно быстрее, чем рейс 3275. Это удивило диспетчера и заставило его поменять порядок посадки каждого самолета, и рейс 3275 приземлился вторым. В то время положение рейса 3275 было немного севернее, чем у других самолетов, и экипажу было поручено сохранять курс. Позже диспетчер дал рейсу 3275 ряд курсов и высот для подхода к системе ILS аэропорта, но к тому времени рейс 3275 вошел в зону, где минимальная безопасная высота была уже не 4600 футов (1402 м), а 7000 футов (2134 м). Увеличение высоты в конечном итоге привело к снижению их радиолокационного графика из-за слабого сигнала в горной местности.
Затем диспетчер переключил свое внимание на другой самолет. Поскольку больше не было радиолокационной диаграммы от рейса 3275, диспетчер не знал о существовании рейса 3275. Экипаж рейса 3275 в конечном итоге заявил о своем намерении приземлиться, и диспетчер дал им западный курс. Позже он слепо дал им другой курс к югу от аэропорта. Диспетчер был отмечен за то, что не реагировал на низкую высоту самолета. По-видимому, он думал, что самолет все еще летит визуально, хотя экипаж не сообщил ему о каких-либо изменениях в условиях полета. Самолет сохранял низкую высоту и в конечном итоге влетел в слой плотных облаков, прежде чем столкнулся с землей. [1] : 60–62
Самописец кабины пилотов не записал звук предупреждения GPWS внутри кабины, хотя самолет был оборудован GPWS. Вместо этого запись зафиксировала звук непрерывного повторяющегося звонка в последние секунды полета. GPWS был позже извлечен из обломков и перевезен для дальнейшего анализа. Результат показал, что GPWS не работал должным образом во время аварийного полета. [1] : 57–58
Согласно расследованию, это был не первый случай отказа GPWS. Опросы персонала показали, что GPWS выходил из строя несколько раз, однако дефект не был включен в технический бортовой журнал. GPWS либо активировал ложную тревогу, либо отправил сообщение «FAULT» на монитор самолета, что побудило экипаж выключить его. Из-за неработающей GPWS экипаж не смог получить никаких предупреждений о приближающейся земле. [1] : 57–58
Повторные отказы GPWS были отмечены следователями. Si Fly знала о проблеме, но авиакомпания ждала поставки еще одного ATR для усиления своего флота и еще одного визита A для проверки технического обслуживания от ATR 13 и 14 ноября. Учитывая недавний высокий уровень летной активности, ответственные лица в конечном итоге решили не приземлять самолет и не включать отказы в технический бортовой журнал самолета. [1] : 59
Si Fly была недавно созданным итальянским авиалайнером. Их первый сертификат оператора был выдан в августе 1999 года и вскоре после этого авиакомпания начала выполнять рейсы, изначально с четырьмя чартерными рейсами на одном ATR-42-300, и в конечном итоге она выполняла регулярные рейсы в Альбенгу. 19 августа власти Балморала подписали первый договор аренды с SiFly на сектор Рим-Приштина. К сожалению, из-за срочности выполнения полетов в Приштине власти Балморала не смогли провести детальную проверку деятельности Si Fly. Балморал полностью положился на SiFly в выполнении технической части контракта. [1] : 39–40
После подписания контракта на сектор Рим-Приштина количество полетов SiFly внезапно подскочило. С октября по начало ноября почти две трети их общих рейсов были из сектора Рим-Приштина, хотя полет начался только в конце октября. Поскольку контракт был 30-дневным возобновляемым контрактом, с небольшими управленческими структурами SiFly стало трудно управлять ситуацией, что позволило персоналу не придерживаться стандарта работы (SOP). [1] : 39–40, 58–60
Документы, предоставленные SiFly, описывали авиакомпанию как хорошо организованную, но, согласно расследованию, эти документы использовались авиакомпанией лишь как формальность для получения требуемого сертификата воздушного транспорта. Было выявлено множество недостатков в работе авиакомпании, включая отсутствие знаний и ответственности у лиц, занимавших ответственные должности. Например, директор по операциям, названный главным пилотом авиакомпании, утверждал, что он сам снизился ниже минимальной безопасной высоты во время радиолокационного векторения. [1] : 58–60
В связи с выводами, сделанными в ходе надзора за авиакомпанией, BEA в своем окончательном отчете по результатам расследования процитировало [1] : 60
Удивительно отсутствие какой-либо реакции на это соотношение со стороны организации, ответственной за надзор.
Из-за ограниченного количества персонала и слабого финансирования недавно созданная авиакомпания, которая также переживала быстрое развитие с большим количеством рейсов, в конечном итоге оказалась неспособной приобрести достаточный опыт в отношении внедрения соответствующих структур и процедур. [1] : 58–60
Расследование показало, что было по крайней мере 5 различных источников, которые передавали информацию о приближении к Приштине. Часть информации противоречила другой, а часть была двусмысленной. В результате не было единой информации, что могло вызвать путаницу среди пилотов. [1] : 62–63
Отчет был опубликован BEA со следующим заключением: [1] : 66
Столкновение самолета KSV 3275 с возвышенностью произошло по причине:
- к командной работе, в которой отсутствовали процессуальная дисциплина и бдительность во время маневров в горной местности с плохой видимостью
- к самолету, удерживаемому на траектории, а затем забываемому военным диспетчером, непривычным к горной местности аэродрома , и к предотвращению столкновений с возвышенностями в рамках радиолокационного обслуживания, которое он предоставлял
- критическому положению оператора как новой компании, сильно зависящей от договора аренды, что способствует несоблюдению процедур
- к открытию аэродрома для гражданского движения без предварительной оценки условий его эксплуатации или условий распространения аэронавигационной информации.
Причиной аварии стали следующие факторы:
- Усталость экипажа, способствующая снижению бдительности
- Экипаж, выполняющий полет с неисправной или отключенной системой предупреждения о близости земли)
— БЕА [1]
Всего через 8 дней после аварии следователи выдали несколько промежуточных рекомендаций аэропорту Приштины, среди которых была немедленная оценка инфраструктуры и работы аэропорта. В ответ на объявление МООНК и КФОР немедленно выполнили рекомендации по безопасности и закрыли аэропорт для всех гражданских рейсов. На следующей неделе в Приштину была отправлена группа экспертов ИКАО. Остальные рекомендации были выданы после завершения расследования. Среди них были улучшения, касающиеся надзора, обязательные модификации для улучшения жизненно важного оборудования самолета, а также внедрение предполетной проверки системы GPWS. [1] : 67–69
В ноябре 2018 года Миссия Европейского Союза по вопросам верховенства права в Косово (EULEX) провела поминальную службу на месте крушения рейса 3275. На службе также присутствовали посольство Италии в Приштине, итальянские карабинеры, различные агентства ООН и военнослужащие вооруженных сил из разных стран. На месте была установлена мемориальная доска. [19] [20]
По данным Flight Safety Foundation , крушение рейса 3275 стало отправной точкой, изменившей безопасность полетов гуманитарной помощи ВПП. [21]
