В авиационной безопасности управление угрозами и ошибками ( TEM ) является всеобъемлющим подходом к управлению безопасностью, который предполагает, что пилоты будут естественным образом совершать ошибки и сталкиваться с рискованными ситуациями во время выполнения полетов. Вместо того, чтобы пытаться избегать этих угроз и ошибок, его основное внимание уделяется обучению пилотов управлять этими проблемами, чтобы они не ухудшали безопасность. Его цель состоит в том, чтобы поддерживать запасы безопасности путем обучения пилотов и летных экипажей обнаруживать и реагировать на события, которые могут привести к повреждению (угрозы), а также на ошибки, которые с наибольшей вероятностью будут сделаны (ошибки) во время выполнения полетов. [1]
TEM позволяет экипажам оценивать сложность контекста конкретной организации — то есть угрозы и ошибки, с которыми сталкиваются пилоты, будут различаться в зависимости от типа полетной операции — и регистрировать эффективность работы человека в этом контексте. [2] TEM также учитывает технические (например, механические) и экологические вопросы и включает стратегии из управления ресурсами экипажа, чтобы научить пилотов управлять угрозами и ошибками.
Структура TEM была разработана в 1994 году психологами Техасского университета на основе расследования аварий авиакомпаний с высокой пропускной способностью регулярного общественного транспорта (RPT). [3] Однако требовался метод оценки для выявления угроз и ошибок во время полетов и добавления информации к существующим данным TEM. [4] [5] Аудит безопасности линейных операций (LOSA) служит этой цели и включает в себя выявление и сбор информации, связанной с безопасностью — о работе экипажа, условиях окружающей среды и сложности эксплуатации — высококвалифицированным наблюдателем. [5] [6] Данные LOSA используются для оценки эффективности программы обучения организации и для выяснения того, как обученные процедуры внедряются в повседневные полеты.
Управление угрозами и ошибками является важным элементом в подготовке компетентных пилотов, которые могут эффективно справляться с проблемами в полете. [1] [7] Было разработано много стратегий (например, обучение, командная работа, перераспределение рабочей нагрузки), которые были сосредоточены на улучшении стресса , усталости и ошибок . Обучение летного экипажа подчеркивало важность эксплуатационных процедур и технических знаний, при этом меньше внимания уделялось нетехническим навыкам, которые стали изолированными от реальных эксплуатационных контекстов. [4] Обучение безопасности, включая TEM, важно, поскольку нетехнические (безопасные) знания экипажа помогают больше эффективно управлять ошибками, чем ознакомление экипажа с операциями на основе опыта. [8] Кандидаты, которые были отобраны в ходе процессов отбора и обучения, должны продемонстрировать аналитические и координационные способности. [9] Обладание этими нетехническими навыками позволяет пилотам и членам экипажа выполнять свои обязанности эффективно и результативно.
Следующие компоненты представляют собой методы, помогающие предоставлять данные для ТЭМ.
Обучение экспертов LOSA включает в себя два сеанса: обучение процедурным протоколам, концепциям и классификациям TEM. [10] Обучающегося LOSA обучают сначала находить данные, а затем кодировать их для обоих сеансов, во время которых член экипажа должен продемонстрировать «Этикет LOSA» — способность уведомить пилота о том, почему он или она не смогли обнаружить ошибку или угрозу после полета. В обязанности пилота входит его или ее мнение о том, какие проблемы безопасности могли оказать неблагоприятное влияние на его работу. Затем обучающийся LOSA должен записать конкретные ответы пилота и затем закодировать производительность с использованием поведенческих маркеров. Порядок записи следующий: a) записать видимые угрозы; b) определить типы ошибок, реакции экипажа и конкретные результаты; и c) использовать поведенческие маркеры CRM для оценки экипажа. [11]
Наблюдатели в конце концов запишут общую реакцию пилота по 4-балльной шкале Лайкерта : 1) плохо, 2) погранично, 3) хорошо и 4) выдающийся. Затем данные количественно оцениваются и табулируются, как показано в следующем формате: [10]
Планирование и выполнение работы
Частота — это общее количество произошедших угроз , обозначаемое N.
LOSA выделяет три основные категории, которые необходимо регистрировать:
Процесс изменения безопасности (SCP), который является частью LOSA, является формальным механизмом, который авиакомпании могут использовать для выявления активных и скрытых угроз для полетов. [12] Это руководство, которое подробно сообщает, что является непосредственной угрозой для текущих операций или кто является источником угрозы. В прошлом данные SCP основывались на расследовании аварий или инцидентов, опыте и интуиции, но в настоящее время SCP больше фокусируется на предвестниках аварий. [12] Существует несколько этапов, связанных с проведением SCP: [12]
Неназванная авиакомпания проводила базовые наблюдения с 1996 по 1998 год, используя определенные данные SCP и LOSA для улучшения культуры безопасности своей организации, и результаты были положительными. Уровень обнаружения ошибок экипажа был значительно увеличен до 55%, что означает, что экипажи смогли обнаружить около 55% ошибок, которые они допустили. [12] Было отмечено 40%-ное снижение ошибок, связанных с выполнением контрольного списка, и 62%-ное снижение нестабилизированных подходов ( удары хвостом , управляемый полет в землю , выезды за пределы ВПП и т. д.). [12] Надлежащий обзор и управление данными SCP и LOSA могут предотвратить дальнейшие катастрофы в ходе полетов.