Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (TFCC) образован треугольным фиброзно-хрящевым диском (TFC), лучелоктевыми связками (RUL) и локтевыми связками (UCL).
Треугольный фиброзно-хрящевой диск (TFC) представляет собой суставной диск, расположенный на полюсе дистального отдела локтевой кости . Имеет треугольную форму и двояковогнутый корпус; периферия толще центра. Центральная часть TFC тонкая и состоит из хондроидного фиброзного хряща; этот тип ткани часто встречается в структурах, которые могут выдерживать сжимающие нагрузки. Эта центральная область часто настолько тонка, что полупрозрачна, а в некоторых случаях даже отсутствует. [1] Периферическая часть TFC хорошо васкуляризирована, тогда как центральная часть не имеет кровоснабжения.
Этот диск прикрепляется толстой тканью к основанию шиловидного отростка локтевой кости и более тонкой тканью к краю лучевой кости , проксимальнее лучезапястной суставной поверхности. [1]
Лучелоктевые связки (RUL) являются основными стабилизаторами дистального лучелоктевого сустава (DRUJ). Различают две RUL: ладонную и дорсальную лучелоктевую связки . [ нужна цитата ]
Эти связки начинаются от дистального медиального края лучевой кости и прикрепляются к локтевой кости в двух отдельных и различных местах: шиловидном отростке локтевой кости и ямке (бороздке, которая отделяет шиловидный отросток локтевой кости от головки локтевой кости). Каждая связка состоит из поверхностного компонента и глубокого компонента. Поверхностные компоненты прикрепляются непосредственно к шиловидному отростку локтевой кости. Глубокие компоненты прикрепляются кпереди, в ямку, прилегающую к суставной поверхности купола дистального отдела локтевой кости. [ нужна цитата ]
Связки состоят из продольно ориентированного пластинчатого коллагена , который противостоит растягивающим нагрузкам и имеет богатое кровоснабжение, способствующее заживлению. [2] [3] [4]
Ляпно -запястные связки (УКС) состоят из локто-полулунной и локте-трехгранной связок. Они берут начало от локтевого шиловидного отростка и прикрепляются к костям запястья: локтевая полулунная связка прикрепляется к полулунной кости, а локтевая связка - к трехгранной кости. Эти связки предотвращают дорсальную миграцию дистальной части локтевой кости. Они более тугие при супинации , так как при супинации шиловидный отросток локтевой кости отходит от костей запястья на ладонной стороне. [1] [5] [6]
Основные функции TFCC:
TFCC важен для передачи нагрузки на локтевую часть запястья. TFC передает и поглощает сжимающие усилия.
Отклонение локтевой кости влияет на величину нагрузки, передаваемой через дистальную часть локтевой кости. Передача нагрузки прямо пропорциональна этому отклонению локтевого сустава. При нейтральном локтевом отклонении передается примерно 20 процентов нагрузки. При отрицательной локтевой дисперсии нагрузка на ТФК снижается. Это происходит во время супинации, поскольку лучевая кость смещается дистально по локтевой кости и создает отрицательную локтевую дисперсию. При положительной локтевой дисперсии ситуация обратная. Затем нагрузка, передаваемая через TFC, увеличивается. Это положительное отклонение локтевой кости возникает во время пронации. [7]
TFCC является основным стабилизатором ДРУЯ. Для управления вращением предплечья DRUJ действует совместно с проксимальным лучелоктевым суставом. Соединение между дистальным отделом лучевой кости и дистальным отделом локтевой кости обеспечивает конгруэнтность ДРУЯ. Это вложение в основном создано RULs TFCC. Эти связки поддерживают сустав во время его вращения. [7]
Роль TFCC в супинации и пронации является предметом споров. Некоторые авторы (Schuind et al. ) пришли к выводу, что дорсальные волокна TFCC напрягаются при пронации, а ладонные – при супинации. Эти выводы противоположны выводам, опубликованным Аф Экенстамом и Хагертом. [2]
Обе стороны на самом деле правы, поскольку RULs состоит из двух связок, каждая из которых состоит из еще двух компонентов: поверхностной и глубокой связок. Во время супинации поверхностные ладонные и глубокие дорсальные связки напрягаются, предотвращая ладонное смещение локтевой кости. При пронации все происходит наоборот: поверхностные дорсальные и глубокие ладонные связки напрягаются и препятствуют дорсальному перемещению локтевой кости. [ нужна цитата ]
TFCC имеет значительный риск травм и дегенерации из-за своей анатомической сложности и множества функций.
Приложение силы разгибания-пронации к запястью с осевой нагрузкой, например, при падении на вытянутую руку, вызывает большинство травматических повреждений TFCC.
Дорсальная ротационная травма, например, когда сверло застревает и вращает запястье вместо сверла, также может вызвать травматические повреждения.
Травма также может возникнуть в результате отвлекающей силы, приложенной к ладонной части предплечья или запястья. Наконец, разрывы TFCC часто обнаруживаются у пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости. [7]
Не все перфорации и дефекты TFCC травматичны. Существует возрастная корреляция с поражениями TFCC, но многие из этих дефектов протекают бессимптомно. Эти поражения обычно возникают у пациентов с положительной локтевой дисперсией. [7]
Хроническая и чрезмерная нагрузка на локтевой сустав вызывает дегенеративные разрывы TFCC. Эти слезы являются компонентом синдрома локтевого удара.
Несмотря на то, что естественная дегенерация локтевого сустава встречается очень часто, это важно признать. При трупном исследовании в 30-70% случаев наблюдались перфорации TFCC и хондромаляция головки локтевой кости, полулунной кости и трехгранного сустава. В случаях с локтевой отрицательной дисперсией дегенеративных изменений было меньше. [1]
Классификация Палмера является наиболее признанной схемой; он делит поражения TFCC на две категории: травматические и дегенеративные. Эта классификация дает анатомическое описание слез, но не определяет лечение и не указывает на прогноз. [1]
Пациенты с травмой TFCC обычно испытывают боль или дискомфорт на локтевой стороне запястья, часто чуть выше локтевого шиловидного отростка. Однако есть пациенты, которые сообщают о диффузной боли по всему запястью.
Отдых может уменьшить боль, а активность может усугубить ее, особенно при вращательных движениях (супинация и пронация) запястья или движениях руки в сторону в локтевом направлении.
Другими симптомами, которые часто упоминают пациенты с травмой TFCC, являются: отек, потеря силы захвата, нестабильность, а также скрежетающие или щелкающие звуки ( крепитация ), которые могут возникать во время активности запястья. [8]
Травмам TFCC может предшествовать падение на пронированную вытянутую руку; ротационная травма предплечья; травма запястья при осевой нагрузке; или дистракционная травма запястья в локтевом направлении. [8] Однако не все пациенты могут вспомнить, что произошла предыдущая травма.
Примечание. Методы визуализации могут иметь значение только вместе с клиническими данными тщательно проведенного физического обследования.
Помимо травмы TFCC, существует множество возможных причин боли в запястье на локтевой стороне.
Начальным лечением как травматических, так и дегенеративных поражений TFCC со стабильным DRUJ является консервативная (нехирургическая) терапия. Пациентам может быть рекомендовано носить временную шину или гипс для иммобилизации запястья и предплечья на срок от четырех до шести недель. [10] Иммобилизация позволяет развиваться рубцовой ткани, которая может помочь излечить TFCC. Кроме того, для облегчения боли могут быть назначены пероральные НПВП и инъекции кортикостероидов в суставы. Физиотерапия и трудотерапия могут помочь пациентам восстановиться после иммобилизации или операции. Ремни для поддержки запястий, используемые в спорте, также можно использовать в легких случаях, чтобы сжать и минимизировать движение этой области. [11]
Показаниями к острой операции TFCC являются: явно нестабильный DRUJ или наличие дополнительных нестабильных или смещенных переломов. Операция TFCC также показана, когда консервативное лечение оказывается недостаточным примерно через 8–12 недель.
Переломы лучевой кости часто связаны с повреждением TFCC. Если перелом лечат хирургическим путем, рекомендуется также оценить и, при необходимости, восстановить TFCC. [12] Закрытые переломы (при неповрежденной коже) лучевой кости лечат нехирургическим путем с помощью гипсовой повязки; иммобилизация также может помочь излечить TFCC.
Центральная часть ТФК не имеет кровоснабжения и, следовательно, не обладает способностью к заживлению. Когда в этой области TFC происходит разрыв, обычно образуется нестабильный лоскут ткани, который может зацепиться за другие поверхности сустава. Затем показано удаление поврежденной ткани (санация). Артроскопическая санация в качестве лечения дегенеративных разрывов TFC, связанных с положительной локтевой дисперсией, к сожалению, дает плохие результаты. [10] [9]
Ушивание связок TFCC иногда можно выполнить артроскопически. Но только в том случае, если нет серьезных повреждений связок или других окружающих структур. Даже по прошествии короткого периода времени разорванные связки имеют тенденцию втягиваться и, следовательно, терять длину. Втянутые концы связок невозможно сшить снова, и может потребоваться реконструкция. [ нужна цитата ]
Открытая операция обычно требуется при дегенеративных или более сложных травмах TFCC, а также если дополнительное повреждение запястья или предплечья вызвало нестабильность или смещение. Это более инвазивный хирургический метод по сравнению с артроскопическим лечением, но хирург имеет лучший обзор и доступ к TFCC. [ нужна цитата ]
В эту статью включен общедоступный текст со страницы 325 20-го издания « Анатомии Грея» (1918 г.).
