Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( ПМР ), также известный как пузырно-мочеточниковый рефлюкс , представляет собой состояние, при котором моча течет ретроградно или назад из мочевого пузыря в один или оба мочеточника , а затем в почечную чашечку или почки . [1] [2] Моча обычно перемещается в одном направлении (вперед или антероградно) из почек в мочевой пузырь через мочеточники, с односторонним клапаном на пузырно-мочеточниковом (мочеточниково-пузырьковом) соединении, предотвращающим обратный поток. Клапан образован косым туннелированием дистального мочеточника через стенку мочевого пузыря, создавая короткую длину мочеточника (1–2 см), которая может сжиматься по мере наполнения мочевого пузыря. Рефлюкс возникает, если мочеточник входит в мочевой пузырь без достаточного туннелирования, т. е. слишком «концом».
Большинство детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом протекают бессимптомно. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть диагностирован в результате дальнейшей оценки расширения почки или мочеточников, дренирующих мочу из почки во время внутриутробного развития, а также когда у брата или сестры есть ПМР (хотя рутинное тестирование в обоих случаях является спорным). Рефлюкс также увеличивает риск острых инфекций мочевого пузыря и почек , поэтому тестирование на рефлюкс может проводиться после того, как у ребенка будет одна или несколько инфекций.
У младенцев признаки и симптомы инфекции мочевыводящих путей могут включать только лихорадку и вялость , плохой аппетит и иногда зловонную мочу, в то время как у детей более старшего возраста обычно наблюдается дискомфорт или боль при мочеиспускании и частое мочеиспускание .
У здоровых людей мочеточники входят в мочевой пузырь косо и проходят подслизисто на некотором расстоянии. Это, в дополнение к мышечным прикреплениям мочеточника, помогает защитить и поддержать их сзади. Вместе эти особенности создают клапаноподобный эффект, который перекрывает отверстие мочеточника во время хранения и опорожнения мочи. У людей с VUR происходит отказ этого механизма, что приводит к обратному (ретроградному) току мочи.
Недостаточная подслизистая длина мочеточника относительно его диаметра вызывает неадекватность клапанного механизма. Это обусловлено врожденным дефектом или отсутствием продольной мышцы части мочеточника в мочевом пузыре, что приводит к аномалии уретеровезикулярного соединения (УВС).
В этой категории клапанный механизм мочеточников изначально неповрежден и здоров, но перегружается повышенным давлением в мочевом пузыре, связанным с обструкцией, что деформирует уретеровезикулярное соединение. Обструкции могут быть анатомическими или функциональными. Вторичный ПМР можно далее разделить на анатомические и функциональные группы.
Задние уретральные клапаны; стеноз уретры или наружного отверстия мочеиспускательного канала. Эти причины лечатся хирургическим путем, когда это возможно.
Нестабильность мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь и ненейрогенный мочевой пузырь. Инфекции мочевого пузыря могут вызывать рефлюкс из-за повышенного давления, связанного с воспалением. [3]
Разрешение функционального ПМР обычно происходит, если провоцирующая причина лечится и устраняется. Может быть показано медицинское и/или хирургическое лечение.
Для диагностики ПМР могут использоваться следующие процедуры:
УЗИ брюшной полости может указывать на наличие ПМР, если присутствует расширение мочеточника; однако во многих случаях ПМР легкой, средней и даже высокой степени тяжести сонограмма может быть совершенно нормальной, что делает ее недостаточно полезной в качестве единственного диагностического теста при оценке детей с подозрением на ПМР, например, детей с пренатальным гидронефрозом или инфекцией мочевыводящих путей (ИМП). [4]
VCUG является методом выбора для классификации и первоначального обследования, в то время как RNC предпочтительнее для последующих оценок, поскольку он меньше подвергается воздействию радиации. Высокий индекс подозрения следует приложить к любому случаю, когда у ребенка наблюдается инфекция мочевыводящих путей, и анатомические причины должны быть исключены. В этих случаях следует провести VCUG и УЗИ брюшной полости
Сцинтиграфия DMSA используется для оценки паренхиматозного повреждения, которое проявляется в виде кортикальных рубцов. После первой лихорадочной ИМП была исследована диагностическая роль начальной сцинтиграфии для обнаружения повреждения перед VCUG, и было высказано предположение, что VCUG можно не проводить у детей, у которых нет кортикальных рубцов и расширения мочевыводящих путей. [5] [6]
Ранняя диагностика у детей имеет решающее значение, поскольку исследования показали, что у детей с ПМР, у которых наблюдается ИМП и связанный с этим острый пиелонефрит, вероятность развития постоянного рубцевания коркового слоя почек выше, чем у детей без ПМР, с отношением шансов 2,8. [7] Таким образом, ПМР не только увеличивает частоту ИМП, но и риск повреждения верхних мочевыводящих путей и терминальной стадии почечной недостаточности . [8]
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) классифицируется по степени тяжести. [1]
Чем моложе пациент и чем ниже степень на момент обращения, тем выше вероятность спонтанного разрешения. Примерно 85% случаев VUR степени I и II разрешатся спонтанно. Примерно 50% случаев степени III и меньший процент более высоких степеней также разрешатся спонтанно.
Целью лечения является минимизация инфекций, поскольку именно инфекции вызывают рубцевание почек, а не пузырно-мочеточниковый рефлюкс. [9] Минимизация инфекций в первую очередь достигается профилактическим применением антибиотиков у новорожденных и младенцев, не приученных к горшку. Однако у детей постарше врачи и родители должны сосредоточиться на контроле кишечника и мочевого пузыря. Дети, которые удерживают мочевой пузырь или страдают запорами, имеют большее количество инфекций, чем дети, которые опорожняются по регулярному графику. Когда медицинское лечение не предотвращает рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или если почки демонстрируют прогрессирующее рубцевание почек, может потребоваться хирургическое вмешательство. Медицинское лечение рекомендуется детям с ПМР I-III степени, поскольку в большинстве случаев заболевание разрешается спонтанно. Пациентам с ПМР IV степени, особенно молодым пациентам или пациентам с односторонним заболеванием, показано пробное медикаментозное лечение. Из пациентов с ПМР V степени только младенцы проходят пробное медикаментозное лечение до того, как будет назначена операция, у пациентов постарше операция является единственным вариантом.
Эндоскопическая инъекция заключается в нанесении геля вокруг отверстия мочеточника для создания функции клапана и предотвращения обратного тока мочи вверх по мочеточнику. Гель состоит из двух типов молекул на основе сахара, называемых декстраномером и гиалуроновой кислотой . Торговые названия этой комбинации включают Deflux и Zuidex . Оба компонента хорошо известны из предыдущего использования в медицине. Они также биосовместимы, что означает, что они не вызывают значительных реакций в организме. Фактически, гиалуроновая кислота вырабатывается и содержится естественным образом в организме.
Медикаментозное лечение подразумевает профилактику антибиотиками в низких дозах до разрешения VUR. Антибиотики вводятся каждую ночь в половине обычной терапевтической дозы. Конкретные используемые антибиотики различаются в зависимости от возраста пациента и включают:
Через 2 месяца подходят следующие антибиотики:
Посевы мочи проводятся 3 раза в месяц для исключения прорывной инфекции. Также показаны ежегодные радиологические исследования. Хорошая гигиена промежности, а также своевременное и двойное мочеиспускание также являются важными аспектами лечения. Дисфункция мочевого пузыря лечится введением антихолинергических препаратов .
Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда прорыв инфекции происходит, несмотря на профилактику, или имеет место несоблюдение профилактики. Аналогично, если VUR тяжелый (степень IV и V), есть пиелонефритические изменения или врожденные аномалии. Другими причинами, требующими хирургического вмешательства, являются задержка роста почек, образование новых рубцов, ухудшение функции почек и VUR у девочек, приближающихся к половому созреванию.
Существует четыре типа хирургических процедур, доступных для лечения VUR: эндоскопические (процедуры STING/HIT); лапароскопические; роботизированные лапароскопические; и открытые процедуры (процедура Коэна, процедура Лидбеттера-Политано, техника Лича-Грегуара). Лапароскопические и роботизированные лапароскопические процедуры часто являются имитацией классических открытых процедур в лапароскопических или роботизированных лапароскопических средах. [10]
Американская урологическая ассоциация рекомендует продолжать наблюдение за детьми с VUR до тех пор, пока аномалия не исчезнет или не перестанет быть клинически значимой. Рекомендации включают ежегодную оценку артериального давления, роста, веса, анализ мочи и УЗИ почек. [7]
Распространенность ПМР трудно определить в какой-либо момент времени, она различается в зависимости от рассматриваемой популяции. Распространенность ПМР у здоровых детей оценивается в 0,4-1,8%. Однако у детей с ИМП распространенность составляет до 30%. Вероятно, распространенность среди здорового населения значительно выше традиционных оценок, до 10% населения. [11] Дети младшего возраста более склонны к ПМР из-за относительной короткости подслизистых мочеточников. Эта восприимчивость уменьшается с возрастом, поскольку длина мочеточников увеличивается по мере роста детей.
В четыре раза чаще у девочек, чем у мальчиков, диагностируется ВУР в детстве. Мальчики чаще всего проявляют себя в течение первого года жизни, а девочки проявляют себя более кумулятивно в течение всего детства. [12]
Еще во времена греко-римского врача и анатома Галена было описано мочевыводящее русло и отмечено, что существуют особые механизмы, предотвращающие рефлюкс мочи. [13]