stringtranslate.com

Висцеральная боль

Висцеральная боль – это боль, возникающая в результате активации ноцицепторов органов грудной клетки, таза или брюшной полости . Висцеральные структуры очень чувствительны к растяжению, ишемии и воспалению , но относительно нечувствительны к другим раздражителям, которые обычно вызывают боль, например, к порезам или жжению. Висцеральная боль носит диффузный характер, ее трудно локализовать и часто она локализуется в отдаленных, обычно поверхностных структурах. Это может сопровождаться такими симптомами, как тошнота, рвота, изменения жизненно важных функций, а также эмоциональные проявления. Боль можно охарактеризовать как тошнотворную, глубокую, сжимающую и тупую. [1] Выраженные структурные поражения или биохимические нарушения объясняют этот тип боли лишь у части пациентов. Эти заболевания объединены в группу желудочно-кишечных нервно-мышечных заболеваний (GINMD). Другие могут испытывать периодические висцеральные боли, часто очень интенсивные по своей природе, без каких-либо структурных, биохимических или гистопатологических причин таких симптомов. Эти заболевания сгруппированы в группу функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖР), а патофизиология и лечение могут сильно отличаться от ГИНМД. Двумя основными патологиями среди функциональных расстройств кишечника являются функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника . [2]

Висцеральная гиперчувствительность – это сверхчувствительность к висцеральной боли, которую обычно испытывают люди с функциональными желудочно-кишечными расстройствами . [3]

Эпидемиология

В прошлом внутренние органы считались нечувствительными к боли, но теперь ясно, что боль от внутренних органов широко распространена и что ее социальное бремя может превосходить бремя боли из поверхностных ( соматических ) источников. Ишемия миокарда, наиболее частая причина боли в сердце, является наиболее распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах. [4] Мочевые колики , вызванные камнями мочеточника, классифицируются как одна из самых сильных форм боли, которую может испытывать человек. Распространенность таких камней постоянно увеличивается, достигая значений более 20% в развитых странах. [5] [6] Исследования показали, что среди взрослых распространенность периодической боли в животе составляет 25%, а боли в груди — 20%; 24% женщин испытывают боль в области таза в любой момент времени. Для более чем двух третей пострадавших боль воспринимается как часть повседневной жизни, а симптомы лечатся самостоятельно; небольшая часть обращается за помощью к специалистам. Состояния висцеральной боли связаны со снижением качества жизни и создают огромное бремя затрат из-за медицинских расходов и потери производительности на рабочем месте. [7]

Клиническая картина

Висцеральную боль следует подозревать, когда пациент сообщает о неясных ощущениях недомогания по средней линии. Истинная висцеральная боль характеризуется как нечеткое, диффузное и плохо выраженное ощущение. [8] [9] Независимо от конкретного органа происхождения, боль обычно ощущается по средней линии, простираясь от нижней части живота до груди. На ранних стадиях боль ощущается в одной и той же области и имеет временную эволюцию, что делает начало ощущения незаметным и трудным для выявления. [10]

Боль обычно связана с поражением вегетативной нервной системы . Некоторые из этих симптомов включают бледность, потливость, тошноту, рвоту, изменения жизненно важных функций , включая артериальное давление , частоту сердечных сокращений и/или температуру. Сильные эмоциональные реакции также являются частыми признаками и могут включать тревогу, боль и ощущение надвигающейся гибели . Висцеральная патология также может проявляться только через эмоциональные реакции и дискомфорт, при которых боли не наблюдается. Интенсивность ощущаемой висцеральной боли может не иметь никакого отношения к степени внутреннего повреждения. [10] [11]

Висцеральная боль меняет характер по мере своего прогрессирования. Боль, исходящая от определенного органа, может ощущаться или «передаваться» в разные участки тела. В этих соматических участках нет никакой патологии или причины боли, однако боль в этом месте будет ощущаться, часто со значительной интенсивностью. Отраженная боль острее, лучше локализована и реже сопровождается вегетативными или эмоциональными симптомами. [9] [11]

Хорошим примером висцеральной боли, которая является обычным явлением и воплощает в себе широкий спектр клинических проявлений, обсуждавшихся выше, является инфаркт миокарда (ИМ), более известный как сердечный приступ. Эта боль является вторичной по отношению к ишемии сердечной ткани. Наиболее частым симптомом является боль в груди , которую часто описывают как стеснение, давление или сдавливание. Симптомы обычно появляются постепенно, в течение нескольких минут и, как правило, локализуются в центральной части грудной клетки (над грудиной ), хотя они могут ощущаться в левой, правой и даже брюшной областях грудной клетки. Сопутствующие симптомы, которые в основном носят вегетативный характер, включают потливость , тошноту , рвоту , сердцебиение и тревогу (которую часто описывают как чувство надвигающейся гибели). [12] [13] Отраженная боль чаще всего иррадиирует вниз по левой руке, однако она также может иррадиировать в нижнюю челюсть , шею , спину и эпигастрий . У некоторых пациентов, особенно пожилых людей и диабетиков , может развиться так называемый безболезненный инфаркт миокарда или «тихий сердечный приступ». Безболезненный ИМ может проявляться всеми сопутствующими симптомами сердечного приступа, включая тошноту, рвоту, беспокойство, тяжесть или удушье, но описанная выше классическая боль в груди отсутствует. [8] [14]

Не только врачу, но и пациенту всегда важно помнить о разнице между величиной повреждения внутренних органов и интенсивностью боли, а также о том, как это может быть потенциально опасно, если его не заметить, например, тихий сердечный приступ. [15] Реже интенсивная висцеральная боль не свидетельствует о значимом патологическом процессе, например, интенсивные газовые боли.

Нейробиология

Смутное и плохо выраженное ощущение, а также его временной характер, характерные для висцеральной боли, обусловлены низкой плотностью сенсорной иннервации внутренних органов и обширной дивергенцией висцеральных сигналов внутри центральной нервной системы (ЦНС). [8] [9] Феномен отраженной боли является вторичным по отношению к сближению висцеральных афферентных (сенсорных) нервных волокон , входящих в спинной мозг на том же уровне, что и поверхностные соматические структуры, испытывающие боль. Это приводит к неправильной интерпретации поступающих сигналов высшими центрами мозга. [9] [11]

Уход

При лечении висцеральной боли преследуются две цели: облегчить текущее ощущение боли и устранить любую основную патологию , если и когда ее можно выявить. Лечение боли во многих случаях следует отложить до тех пор, пока не будет определен источник симптомов. Маскировка боли может затруднить диагностический процесс и задержать распознавание опасных для жизни состояний. Если выявлено излечимое заболевание, нет причин отказываться от симптоматического лечения. Кроме того, если причина боли не обнаружена в разумные сроки, то симптоматическое лечение боли может принести пользу пациенту, чтобы предотвратить долговременную сенсибилизацию и обеспечить немедленное облегчение. [10] [16] [17]

Симптоматическое лечение висцеральной боли основано прежде всего на фармакотерапии . Поскольку висцеральная боль может быть вторичной по отношению к широкому кругу причин, с сопутствующей патологией или без нее, используются препараты широкого спектра фармакологических классов, включая различные анальгетики (например, опиаты , НПВП , бензодиазепины ), спазмолитики (например, лоперамид ). , антидепрессанты (например, TCA , SSRI , SNRI ), а также другие (например, кетамин , клонидин , габапентин ). Кроме того, фармакотерапия, направленная на основную причину боли, может помочь облегчить симптомы за счет уменьшения висцеральной ноцицептивной активности. [6] Например, использование нитратов может уменьшить ангинальную боль за счет расширения коронарных артерий и, таким образом, уменьшения ишемии , вызывающей боль. Использование спазмолитиков (спазмолитиков) может помочь облегчить боль, вызванную желудочно-кишечной непроходимостью, подавляя сокращение кишечника. [8] Существуют проблемы, связанные с фармакотерапией, которые включают побочные эффекты (например, запор, связанный с употреблением опиатов), химическую зависимость или привыкание , а также недостаточное обезболивание.

Инвазивная терапия обычно предназначена для пациентов, у которых фармакологические и другие неинвазивные методы лечения неэффективны. Доступен широкий спектр вмешательств, которые доказали свою эффективность, некоторые из них будут обсуждены здесь. Примерно 50–80% пациентов с болью при раке таза получают пользу от блокады нервов . [18] [19] Блокады нервов приносят временное облегчение и обычно включают инъекцию нервного пучка местного анестетика , стероида или того и другого. Постоянная блокада нерва может быть вызвана разрушением нервной ткани. Убедительные доказательства из многочисленных рандомизированных контролируемых исследований подтверждают использование нейролитической блокады чревного сплетения для облегчения боли и снижения потребления опиоидов у пациентов со злокачественной болью, исходящей из внутренних органов брюшной полости, таких как поджелудочная железа . [20] Нейростимуляция с помощью такого устройства, как стимулятор спинного мозга (SCS), при рефрактерной стенокардии показала свою эффективность в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. [21] [22] SCS также может использоваться при других хронических болевых состояниях, таких как хронический панкреатит и семейная средиземноморская лихорадка . Другие устройства, доказавшие свою эффективность в уменьшении боли, включают чрескожные электрические нервные стимуляторы (ЧЭНС), стимуляцию целевого поля, используемые при соматических гипералгетических состояниях, внешнюю нейромодуляцию , импульсную радиочастотную абляцию и нейроаксиальные системы доставки лекарств. [15] [23]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Urch CE и Сузуки Р. Патофизиология соматической, висцеральной и нейропатической боли при раке. В: Сайкс Н., Беннетт М.И. и Юань К.С. Клиническое лечение боли: Раковая боль. 2 изд. Лондон: Ходдер Арнольд; ISBN  9780340940075 . п. 3–12
  2. ^ Gschossmann JM, Holtmann G, Mayer EA (декабрь 2002 г.). «[Эпидемиология и клиническая феноменология висцеральной боли]». Шмерц (на немецком языке). 16 (6): 447–51. дои : 10.1007/s00482-002-0188-4. PMID  12474030. S2CID  19979373.
  3. ^ Воутерс М.М., Викарио М., Сантос Дж. (2015). «Роль тучных клеток в функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта». Гут . 65 (1): 155–168. дои : 10.1136/gutjnl-2015-309151 . ПМИД  26194403.
  4. ^ Сильверман Д.Х. (1999). «Мозговая активность при восприятии висцеральной боли». Курр Рев Боль . 3 (4): 291–299. дои : 10.1007/s11916-999-0045-6. PMID  10998684. S2CID  10630314.
  5. ^ Тринкьери А; и другие. (2000). «Увеличение распространенности симптоматических камней верхних мочевых путей за последние десять лет». Эур Урол . 37 (1): 23–25. дои : 10.1159/000020094. PMID  10671780. S2CID  22990496.
  6. ^ аб Лоезер Дж.Д., Боника Дж.Дж., Васавада П.В. (2001). «Болезненные заболевания почек и мочеточников». Борьба Боники с болью . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1309–1325. ISBN 0-683-30462-3. ОСЛК  42925664.
  7. ^ Смита Л.С. Гальдер и Г. Ричард Локк III Эпидемиология и социальные последствия висцеральной боли Глава 1
  8. ^ abcd Прокаччи П., Серверо Ф., Моррисон Дж. Ф., Физиологическое общество, Симпозиум по «Висцеральным ощущениям» (1986). Висцеральное ощущение (на итальянском языке). Амстердам: Эльзевир. стр. 21–28. ISBN 0-444-80757-8. ОСЛК  13214511.
  9. ^ abcd Vecchiet L, Джамберардино М.А., Драгани Л., Альбе-Фессард Д. (март 1989 г.). «Боль при калькулезе почек/мочеточников: оценка порогов чувствительности в поясничной области». Боль . 36 (3): 289–295. дои : 10.1016/0304-3959(89)90087-0. PMID  2710558. S2CID  32197449.
  10. ^ abc Джамберардино, Массачусетс (июнь 1999 г.). «Недавние и забытые аспекты висцеральной боли». Эур Джей Пейн . 3 (2): 77–92. дои : 10.1053/eujp.1999.0117. PMID  10700338. S2CID  13021258.
  11. ^ abc Cervero F" Gut 2000; 47: 56–57
  12. ^ Мэллинсон, Т. (2010). "Инфаркт миокарда". Сосредоточьтесь на первой помощи (15): 15. Проверено 8 июня 2010 г.
  13. ^ Национальный институт сердца, легких и крови. Предупреждающие знаки сердечного приступа. Проверено 22 ноября 2006 г.
  14. ^ Дэвис Т.М., Фортун П., Малдер Дж., Дэвис В.А., Брюс Д.Г. (2004). «Тихий инфаркт миокарда и его прогноз в общественной когорте пациентов с диабетом 2 типа: исследование диабета Фримантла». Диабетология . 47 (3): 395–9. дои : 10.1007/s00125-004-1344-4. PMID  14963648. S2CID  12567614.
  15. ^ Аб Карр, DB (2005). «Висцеральная боль» Международная ассоциация по изучению боли. VXIII, №6
  16. ^ Девор М., Роуботэм MC, Визенфельд-Халлин З., Джамберардино М.А. (2000). Материалы 9-го Всемирного конгресса по боли . Сиэтл: IASP Press. стр. 525–550. ISBN 0-931092-31-0. ОСЛК  43523140.
  17. ^ Сонг СО, Карр Д.Б. Боль: Обновления Clin, 1999 г.; VII:1.
  18. ^ Патт РБ. Раковая боль. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт; 1993 год
  19. ^ Родригес-Бигас М., Петрелли, Нью-Джерси, Эррера Л., Вест С. (июль 1991 г.). «Интратекальная фенольная ризотомия для лечения боли при рецидивирующем неоперабельном раке прямой кишки». Хирургический гинекологический акушер . 173 (1): 41–4. ПМИД  1866669.
  20. ^ Айзенберг Э. и др. Боль: Обновления Clin 2005; XIII:5.
  21. ^ Джессурун Г.А., Хаутваст Р.В., Тио Р.А., ДеДжонгсте М.Дж. (2003). «Электрическая нейромодуляция улучшает перфузию миокарда и облегчает рефрактерную стенокардию у пациентов с синдромом X: причуда или будущее?». Эур Джей Пейн . 7 (6): 507–12. дои : 10.1016/S1090-3801(03)00022-3. PMID  14575663. S2CID  38333058.
  22. ^ Дидрихс Х., Зобель С., Тайссен П., Вебер М., Кулузакис А., Шиха Х., Швингер Р.Х. (май 2005 г.). «Симптоматическое облегчение предшествует улучшению кровотока в миокарде у пациентов при стимуляции спинного мозга». Испытания Curr Control Cardiovasc Med . 6 (1): 7. дои : 10.1186/1468-6708-6-7 . ПМК 1173130 . ПМИД  15943878. 
  23. ^ Ноулз CH, Азиз К. (февраль 2009 г.). «Основные и клинические аспекты желудочно-кишечной боли». Боль . 141 (3): 191–209. дои : 10.1016/j.pain.2008.12.011. PMID  19155134. S2CID  23088142.