Ановуляция – это когда яичники не выделяют яйцеклетку во время менструального цикла . Поэтому овуляция не происходит. Однако женщина, у которой нет овуляции при каждом менструальном цикле, не обязательно переживает менопаузу. Хроническая ановуляция является частой причиной бесплодия .
Помимо изменения менструального цикла и бесплодия, хроническая ановуляция может вызвать или усугубить другие долгосрочные проблемы, такие как гиперандрогения или остеопения . Он играет центральную роль в множественном дисбалансе и дисфункции синдрома поликистозных яичников .
В течение первых двух лет после менархе 50% менструальных циклов могут быть ановуляторными.
На самом деле восстановить овуляцию можно с помощью соответствующих лекарств, и овуляция успешно восстанавливается примерно в 90% случаев. Первым шагом является диагностика ановуляции. Выявить ановуляцию непросто; Вопреки распространенному мнению, у женщин, перенесших ановуляцию, менструации по-прежнему (более или менее) регулярные. Обычно женщины замечают наличие проблемы только тогда, когда начинают попытки зачать ребенка.
График температуры является полезным способом раннего выявления ановуляции и может помочь гинекологам в постановке диагноза.
Ановуляция обычно сопровождается специфическими симптомами. Однако важно отметить, что не обязательно все они отображаются одновременно. Аменорея (отсутствие менструации ) встречается примерно у 20% женщин с овуляторной дисфункцией. Редкие и обильные менструации наблюдаются примерно у 40% женщин с овуляторной дисфункцией. Другим потенциальным симптомом являются нерегулярные менструации, когда пять или более менструальных циклов в году на пять или более дней короче или длиннее, чем продолжительность среднего цикла. Отсутствие мастодинии (боли или болезненности груди) наблюдается примерно у 20% женщин с проблемами овуляции. Также возможно увеличение массы тела и волос на лице, которые относительно легко поддаются лечению и часто связаны с СПКЯ или синдромом поликистозных яичников.
Для большинства женщин изменение менструального цикла является основным признаком хронической ановуляции. Овуляторные менструальные периоды, как правило, регулярны и предсказуемы с точки зрения продолжительности цикла, продолжительности и тяжести кровотечений, а также других симптомов. Овуляторные периоды часто сопровождаются симптомами середины цикла, такими как миттельшмерц или предменструальные симптомы. Напротив, ановуляция обычно проявляется нерегулярностью менструальных периодов, то есть непредсказуемой вариабельностью интервалов, продолжительности или кровотечениями. Ановуляция также может вызвать прекращение менструации ( вторичная аменорея ) или обильное кровотечение ( дисфункциональное маточное кровотечение ). Миттельшмерц и предменструальные симптомы обычно отсутствуют или уменьшаются при ановуляции у женщины.
Гормональный дисбаланс является наиболее распространенной причиной ановуляции и, как полагают, составляет около 70% всех случаев. Около половины женщин с гормональным дисбалансом не производят достаточного количества фолликулов для обеспечения развития яйцеклетки , возможно, из-за плохой гормональной секреции гипофиза или гипоталамуса . Гипофиз контролирует большинство других гормональных желез в организме человека. Поэтому любые сбои в работе гипофиза затрагивают другие железы, находящиеся под его влиянием, в том числе и яичники . Это происходит примерно в 10% случаев. Гипофиз контролируется гипоталамусом. В 10% случаев изменения химических сигналов гипоталамуса могут легко серьезно повлиять на яичники. Существуют и другие гормональные аномалии, не имеющие прямой связи с упомянутыми выше, которые могут повлиять на овуляцию . Например, у женщин с гипер- или гипотиреозом иногда возникают проблемы с овуляцией. Дисфункция щитовидной железы может остановить овуляцию, нарушив баланс естественных репродуктивных гормонов в организме.
В настоящее время четырьмя основными причинами нарушений овуляции являются синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипогонадотропный гипогонадизм (ГА), первичная недостаточность яичников (ПНЯ) и гиперпролактинемия . [1]
Женщины с СПКЯ составляют наибольшую часть женщин с ановуляцией в клинической практике. Критерии диагноза СПКЯ называются Роттердамскими критериями и состоят из:
Гипоталамические причины ГБ включают функциональную гипоталамическую аменорею (ФГА) и изолированный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). [3] Лабораторные данные о низком уровне эстрадиола в сыворотке и низком уровне ФСГ связаны со снижением гипоталамической секреции ГнРГ. [3]
Редкая форма ГА, которая проявляется первичной аменореей, может быть обусловлена врожденным дефицитом ГнРГ, известным как идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм или синдром Каллмана, если он связан с аносмией. [3] Инфильтративное заболевание или опухоли, поражающие гипоталамус и гипофиз, могут привести к развитию ГА. [3]
На ФГА приходится около 10–15% всех случаев ановуляции. Потеря веса или анорексия могут привести к FHA, вызывая гормональный дисбаланс, приводящий к нерегулярной овуляции (дисовуляции). Возможно, этот механизм развился для защиты здоровья матери. Беременность, при которой мать слаба, может представлять угрозу для здоровья ребенка и матери. С другой стороны, лишний вес также может вызвать дисфункцию яичников. Доктор Барбьери из Гарвардской медицинской школы отметил, что случаи ановуляции довольно часты у женщин с ИМТ ( индексом массы тела ) более 27 кг/м2.
ПНЯ ранее называлась преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) и диагностировалась, когда менопауза наступала до 40 лет, но встречается только у 1 процента всех женщин. [4] Яичники могут перестать работать примерно в 5% случаев. Это может быть связано с тем, что яичники не содержат яйцеклеток. Однако полная закупорка яичников редко является причиной бесплодия . Заблокированные яичники могут снова начать функционировать без четкого медицинского объяснения. В некоторых случаях яйцеклетка могла созреть должным образом, но фолликул не смог лопнуть (или фолликул мог лопнуть, не выпустив яйцеклетку). Это называется синдромом лютеинизированного неразорвавшегося фолликула (LUFS). Физическое повреждение яичников или яичники с множественными кистами могут повлиять на их способность функционировать. Это называется дистрофией яичников.
Гиперпролактинемия и ановуляция составляют от 5 до 10 процентов женщин с ановуляцией. Гиперпролактинемия подавляет секрецию гонадотропинов путем ингибирования ГнРГ. [5] Гиперпролактинемия может быть подтверждена несколькими измерениями уровня пролактина в сыворотке.
Методы определения фертильности , основанные на симптомах , могут использоваться для обнаружения овуляции или определения ановуляторного характера цикла. График менструального цикла можно составлять вручную или с помощью различных мониторов фертильности . Записи одного из основных признаков фертильности — базальной температуры тела — могут обнаружить овуляцию , определяя сдвиг температуры, который происходит после овуляции. Говорят, что это самый надежный способ подтвердить, произошла ли овуляция. [1]
Женщины также могут использовать наборы для прогнозирования овуляции (OPK), которые определяют повышение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), которое обычно указывает на скорую овуляцию. У некоторых женщин эти устройства не обнаруживают всплеск ЛГ, или высокий уровень ЛГ является плохим предиктором овуляции; это особенно часто встречается у женщин с СПКЯ. В таких случаях ОПК и мониторы фертильности, основанные на ЛГ, могут показывать ложные результаты с повышенным количеством ложноположительных или ложноотрицательных результатов . Доктор Фрейндл из Гейдельбергского университета предполагает, что тесты, в которых в качестве эталона используется ЛГ, часто не обладают чувствительностью и специфичностью. [2]
Критерии Всемирной организации здравоохранения для классификации ановуляции включают определение олигоменореи (менструальный цикл >35 дней) или аменореи (менструальный цикл >6 месяцев) в сочетании с концентрацией пролактина , фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е2). Пациенты классифицируются на ВОЗ1 (15%) — гипогонадотропные, гипоэстрогенные, ВОЗ2 (80%) — нормогонадотропные, нормоэстрогенные и ВОЗ3 (5%) — гипергонадотропные, гипоэстрогенные. Подавляющее большинство пациентов с ановуляцией относятся к группе ВОЗ2 и демонстрируют очень гетерогенные симптомы, начиная от ановуляции, ожирения , биохимической или клинической гиперандрогении и инсулинорезистентности . [3] Эта система классификации не включает отдельную категорию ановуляции, вызванной гиперпролактинемией , и эксперты не используют ее последовательно.
Диагностика причины ановуляции включает тестирование уровня гормонов в сочетании с оценкой сопутствующих симптомов. Анамнез пациента и медицинский осмотр должны включать историю возникновения и характер олигоменореи или аменореи , признаки СПКЯ , такие как гиперандрогения и ожирение , расстройства пищевого поведения, причины чрезмерного физического или психического стресса и выделения из груди. [6] [7] [8] У пациентов с симптомами гиперандрогении, такими как гирсутизм, можно проверить уровень андрогенов в сыворотке, а также уровень общего тестостерона в сыворотке. [6] Тест на 17-гидропрогестерон также может быть проведен при подозрении на врожденную гиперплазию надпочечников . Если разница широка, уровни гормонов в сыворотке эстрадиола , фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ ), гонадотропин-рилизинг-гормона ( ГнРГ ), антимюллерова гормона (АМГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина могут быть диагностическими, поскольку Большинство причин ановуляции – гормональный дисбаланс. [7] [8] [9] Трансвагинальное УЗИ также можно использовать для визуализации поликистозных яичников. [6]
Лечение должно основываться на диагнозе ановуляции. Лечение варьируется в зависимости от 4 наиболее частых причин ановуляции: синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), гипогонадотропного гипогонадизма (ГА), первичной недостаточности яичников (ПНЯ) и гиперпролактинемии. [10] Важно отметить, что перед лечением ановуляторной субфертильности необходимо провести анализ спермы партнера XY, чтобы исключить серьезные факторы XY. [10] В целом, у здоровых людей с ановуляцией на нарушения овуляции может благоприятно влиять здоровая диета, такая как более высокое потребление мононенасыщенных жиров, а не трансжиров , растительных, а не животных источников белка, молочных продуктов с высоким содержанием жиров, поливитаминов и железа из растения и добавки. [4] [ нужен неосновной источник ]
Лечение ановуляции из-за СПКЯ многогранно, включая снижение веса, средства для индукции овуляции, инсулино-сенсибилизирующие средства, гонадотропины и дрилирование яичников. У пациентов с СПКЯ с избыточным весом или ожирением снижение веса является лечением первой линии. Исследования показывают, что снижение веса всего на 5% за счет ограничения калорий и увеличения физической активности может спонтанно восстановить овуляцию и улучшить ответ на терапию по индукции овуляции, если она начата. [11] [12] Потеря веса также обычно приводит к улучшению регулярности менструального цикла и частоты наступления беременности у женщин с СПКЯ. [13]
Хорошо известно, что резистентность к инсулину может быть частью последствий СПКЯ и, если она присутствует, способствовать ановуляции. Метформин, бигуанид, является распространенным сенсибилизатором инсулина, который часто назначают женщинам с СПКЯ. [10] Никакие другие сенсибилизаторы инсулина не имеют доказательств эффективного и безопасного использования для лечения бесплодия. [10] Ранее метформин рекомендовался для лечения ановуляции при синдроме поликистозных яичников , но в крупнейшем на сегодняшний день исследовании, сравнивающем кломифен с метформином, кломифен оказался более эффективным, чем один метформин. [5] После этого исследования консенсусный семинар, спонсируемый ESHRE/ASRM, не рекомендует метформин для стимуляции овуляции. [14] Последующие рандомизированные исследования подтвердили отсутствие доказательств необходимости добавления метформина к кломифену. [15]
К основным препаратам для индукции овуляции относятся:
У женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом, подозрительным на функциональную гипоталамическую аменорею, лечение должно быть сосредоточено на увеличении веса, снижении интенсивности и частоты физических упражнений, а также снижении стресса с помощью психотерапии или консультирования. [10] У спортсменов и женщин с анорексией может наблюдаться снижение пульсации ГнРГ из-за дисфункции гипоталамуса из-за увеличения потребности в энергии без удовлетворения их потребностей в калориях и значительного снижения потребления калорий соответственно. [17] Если ановуляция сохраняется после изменения образа жизни, овуляцию можно индуцировать с помощью пульсирующего введения гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) или гонадотропина (ФСГ и ЛГ). [10]
Женщинам с ПНЯ, желающим забеременеть, следует избегать стратегий индукции овуляции и предлагать вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) донорскими ооцитами. [10]
Женщины с ановуляцией и гиперпролактинемией без симптомов могут отказаться от лечения и продолжить тщательное наблюдение и медицинское наблюдение. [10] Если присутствуют симптомы гиперпролактинемии, агонисты дофамина, такие как бромокриптин, являются лечением первой линии, которые действуют путем ингибирования выработки пролактина гипофизом и могут уменьшить пролактин-секретиновое поражение (т.е. пролактиному), если оно имеется. [18] В редких случаях для резекции и уменьшения пролактиномы, если ее размер превышает 10 мм, может потребоваться эндоскопическая трансназальная транссфеноидальная хирургия и лучевая терапия. Важно отметить, что люди должны иметь возможность зачать ребенка после нормализации уровня пролактина в сыворотке и уменьшения или удаления опухоли. [10]
Кортикостероиды (обычно содержащиеся в противовоспалительных препаратах) можно использовать для лечения ановуляции, если она вызвана перепроизводством мужских гормонов надпочечниками . Кортикостероиды обычно используются для снижения выработки тестостерона .