stringtranslate.com

Ремонт аортального клапана

Восстановление аортального клапана или реконструкция аортального клапана — это восстановление как формы, так и функции дисфункционального аортального клапана . Чаще всего это используется для лечения аортальной регургитации . [1] Это также может стать необходимым для лечения аневризмы аорты , реже — врожденного аортального стеноза .

Фон

Восстановление аортального клапана будет реально возможным при отсутствии кальцификации или сокращения (ретракции) аортального клапана. Таким образом, врожденный аортальный стеноз можно лечить восстановлением аортального клапана. [2] При приобретенном аортальном стенозе замена клапана будет единственным реалистичным вариантом. В большинстве случаев восстановление аортального клапана будет выполняться при аортальной регургитации (недостаточности). [3] Восстановление аортального клапана также может выполняться при лечении аневризмы аорты или расслоения аорты, если аневризма или расслоение затрагивают аорту вблизи клапана. [4]

Показания к восстановлению аортального клапана:

Ремонт или замена?

Целью операции является улучшение продолжительности жизни и лечение сердечной недостаточности как следствия дисфункции аортального клапана. Целью также может быть предотвращение осложнений аорты (разрыв или расслоение) при лечении аневризмы. Ремонт является более поздней альтернативой замене; во многих случаях замена будет единственным реалистичным вариантом из-за серьезного разрушения клапана. [6]

Хотя замена аортального клапана является безопасной и воспроизводимой процедурой, она все еще может быть связана с долгосрочным возникновением так называемых клапанных осложнений. Вероятность этих осложнений зависит от возраста пациента и типа операции. [7] Типичные осложнения - образование сгустков крови на клапане или смещение тромба (эмболия); осложнения, связанные с кровотечением, обычно являются следствием приема "разжижающих кровь" лекарств, необходимых для предотвращения образования сгустков ( антикоагуляция ). Биологические/тканезаменимые клапаны имеют тенденцию к дегенерации, а также существует повышенный риск инфекций протеза клапана ( эндокардит протезного клапана ).

По сравнению с результатами замены клапана, после восстановления аортального клапана будет наблюдаться минимальная тенденция к образованию тромбов, и антикоагуляция обычно не требуется, что сводит к минимуму возможность осложнений, связанных с кровотечением. Вероятность инфицирования восстановленного аортального клапана намного ниже по сравнению с тем, что наблюдается после замены аортального клапана. [8] Процедура восстановления может не длиться вечно, но во многих случаях долговечность восстановления аортального клапана будет значительно превышать долговечность биологического протеза. [6]

Хирургическая техника

Детали процедуры восстановления аортального клапана зависят от возможности врожденного порока развития клапана, типа и степени вторичной деформации и наличия аневризмы аорты. Целью процедуры является восстановление нормальной формы аортального клапана, что затем приведет к почти нормальной функции и хорошей прочности восстановления. Чреспищеводная эхокардиограмма во время операции и до восстановления будет важна для определения точной деформации аортального клапана и, следовательно, механизма регургитации. [ необходима цитата ]

Для того чтобы наилучшим образом приспособиться к сложной геометрии аортального клапана, эти процедуры обычно выполняются посредством операции на открытом сердце. Минимально инвазивные процедуры ограничивают возможность точной оценки формы аортального клапана и приведут к большей неопределенности относительно функции и долговечности восстановления аортального клапана. Что касается замены аортального клапана, аппарат искусственного кровообращения обычно подключается к пациенту через аорту и правое предсердие . Сердце останавливается посредством кардиоплегии , и форма аортального клапана тщательно анализируется. В настоящее время доступны задокументированные прогнозируемые значения для определенных аспектов формы аортального клапана. [9] . Используя эти параметры и хорошую чреспищеводную эхокардиограмму, в большинстве случаев можно определить точный механизм регургитации. [10]

Стеноз аортального клапана

Врожденный стеноз аортального клапана можно лечить путем восстановления аортального клапана, если нет соответствующей кальцификации. [2] В этом сценарии аортальный клапан почти всегда будет одностворчатым, и конфигурация клапана должна быть изменена в рамках процедуры, чтобы улучшить открытие клапана. Из-за одностворчатой ​​формы клапана концепция восстановления будет аналогична концепции регургитирующего одностворчатого клапана.

Традиционным лечением врожденного аортального стеноза является баллонная вальвулопластика или хирургическая комиссуротомия. Оба подхода часто не устраняют сужение клапана; кроме того, они приводят к различной степени регургитации аортального клапана, что создает дополнительную нагрузку на сердце. При обоих вмешательствах часть ткани клапана открывается; особые аспекты формы одностворчатых аортальных клапанов не принимаются во внимание. [11] Метод восстановления отличается от комиссуротомии в основном тем, что не только ткань клапана разделяется для улучшения открытия, но и, по крайней мере, создается дополнительная комиссура (точка подвеса клапана) для аортального клапана. Таким образом, создается двустворчатый клапан, что приводит к почти нормальной функции аортального клапана.

Наиболее воспроизводимой концепцией является создание двустворчатого аортального клапана с двумя нормальными комиссурами и двумя створками . Ткань аортального клапана удаляется или отделяется от аорты в местах, где она явно ненормальна. Определяется местоположение второй комиссуры нормальной высоты; с помощью заплаты или исходной ткани створки затем сшиваются со стенкой аорты, чтобы создать створки достаточного количества ткани и адекватной формы, достигающие новой комиссуры.

Аортальная регургитация

Трехстворчатый аортальный клапан

В трехстворчатых аортальных клапанах анатомия в основном нормальная; если есть аневризма восходящей аорты, то должны применяться принципы аневризмы аорты. Без аневризмы причиной регургитации часто является растяжение одного или двух компонентов клапана (створок). Такое растяжение может сочетаться с наличием врожденных тканевых фенестраций. Кроме того, расширение аортального кольца может способствовать дисфункции клапана. Сморщивание створок встречается реже в индустриальных странах; в настоящее время это плохо поддается лечению путем восстановления. [ необходима цитата ]

При хирургическом лечении степень растяжения бугорка точно определяется и затем корректируется швами. Увеличение кольца требует его уменьшения и стабилизации с помощью аннулопластики. В случае кольцевой дилатации кольцо должно быть уменьшено; в настоящее время наибольший опыт существует с использованием прочного шва, который накладывается вокруг кольца и завязывается до желаемого размера. Растяжение корректируется путем наложения швов до такой степени, что все бугорки имеют нормальную конфигурацию. В конце операции края бугорков должны быть на одинаковой высоте. [ необходима цитата ]

Двустворчатый аортальный клапан

Двустворчатый аортальный клапан, который пришлось прооперировать из-за тяжелой регургитации. Две створки (верхняя правая и левая) срослись (срослись) с рождения. Недостаточное закрытие видно в центральной части клапана, это вызвано растяжением сросшейся створки.

В анатомии двустворчатого аортального клапана наблюдается врожденное сращение двух створок. Эта сросшаяся створка подвергается более высокому, чем обычно, напряжению и со временем растягивается. Это приводит к регургитации аортального клапана. Кольцевое расширение встречается очень часто в этом контексте и увеличивает тенденцию к утечке. В результате длительной дисфункции нормальная створка также может подвергаться деформации и растяжению. У половины пораженных людей также имеется аневризма восходящей аорты, которую необходимо лечить соответствующим образом. [ необходима цитата ]

Восстановлен двустворчатый аортальный клапан. Растяжение сращенной створки исправлено швами, правильное прилегание створок хорошо видно.

Поскольку анатомия двустворчатого клапана обычно имеет почти нормальную функцию клапана (если только не деформирована), он является левым двустворчатым; процедура восстановления просто исправляет вторичные деформации, которые привели к регургитации. Подобно трехстворчатым аортальным клапанам, створки необходимо измерить, чтобы исключить усадку. Кольцо обычно увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать с помощью аннулопластики. [12] Избыточность ткани за счет растяжения корректируется с помощью швов.

Одностворчатый аортальный клапан

Одностворчатый аортальный клапан может не только привести к соответствующему стенозу (сужению), но и в первую очередь привести к регургитации. У части пострадавших может присутствовать аневризма восходящей аорты, которая также может потребовать лечения. Процедура восстановления изменит конфигурацию клапана, создав по крайней мере одну дополнительную комиссуру. Обычно одностворчатый клапан изменяется на двустворчатую конфигурацию; результирующая функция клапана будет близка к нормальной. Ткань створок резецируется там, где она сильно ненормальна. Используя заплатку из ткани, створки увеличиваются так, чтобы они достигли второй (новой) комиссуры. Если кольцо увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать. [12]

Четырехстворчатый аортальный клапан

Аортальная регургитация в четырехстворчатом клапане обычно вызвана дополнительной (4-й) комиссурой, которая удерживает ткань створки и не дает ей нормально закрыться. В настоящее время наиболее надежной концепцией восстановления четырехстворчатого клапана, по-видимому, является его преобразование в трехстворчатый клапан. [13] В некоторых случаях может быть целесообразной двустворчатая конфигурация. Для достижения этой створки ткань отделяется от аорты, а затем клапану придается адекватная форма.

Аневризма восходящей аорты

Расширение восходящей аорты может привести к регургитации аортального клапана, поскольку внешнее натяжение створок препятствует их адекватному закрытию. Регургитация может также (частично) быть вызвана врожденным пороком развития аортального клапана или сопутствующим растяжением трехстворчатого аортального клапана. Ожидаемая продолжительность жизни может быть ограничена тяжелой аортальной регургитацией. Аневризма восходящей аорты также может стать настолько большой, что может развиться разрыв или расслоение как опасные для жизни осложнения. [ необходима цитата ]

Операция должна быть направлена ​​на аневризму путем замены увеличенной части аорты. Поскольку аортальный клапан очень чувствителен по своей форме и функции к любым изменениям размеров аорты, операция в большинстве случаев должна будет также касаться клапана, т. е. применять принципы восстановления аортального клапана. Этот принцип применим как к трехстворчатым клапанам, так и к двустворчатым или одностворчатым аортальным клапанам. [14] [15]

Целью операции является устранение аневризмы и сохранение или восстановление аортального клапана. Операция может включать замену корня аорты. Замена корня обычно не требуется, если его диаметр составляет менее 40–45 мм. В этих случаях достаточно замены восходящей аорты. Если диаметр корня превышает 45 мм, его придется заменить во многих случаях. В настоящее время используются в основном 2 оперативных метода, [16] [17], и оба приводят к схожим результатам. [18] [19] При использовании обоих методов аортальный клапан должен быть тщательно оценен после замены корня; восстановление любых аномалий аортального клапана необходимо для достижения хорошей и долговечной функции клапана. [19] [20]

Оперативные данные

Существует два варианта: замена трубчатой ​​восходящей части аорты или замена корня аорты.

Трубчатая замена восходящей аорты

Аорта разделяется выше аортального клапана и корня. Затем аваскулярный трансплантат пришивается к корню аорты. Форма аортального клапана могла измениться в результате этого маневра, поэтому ее необходимо тщательно проверить. Часто в этой точке становится очевидным растяжение створки, и это придется исправить с помощью швов (см. 3.3.1, 3.3.2).

Замена корня аорты

После остановки сердца увеличенная аорта удаляется близко к линии вставки створок аортального клапана. Истоки коронарных артерий должны быть отделены от аорты. Для этой процедуры, по словам Магди Якуба [16], трансплантат подгоняется для создания 3 языков, которые заменяют аневризматическую стенку аорты в корне. Затем трансплантат пришивается к линиям вставки створок. Некоторые хирурги сочетают эту процедуру с аннулопластикой . [ 12] [21] Для процедуры по Тироне Дэвиду [ 17] аортальный клапан мобилизуется еще дальше от окружающих тканей. Затем аваскулярный трансплантат располагается вокруг клапана, и клапан фиксируется внутри трансплантата с помощью швов.

При использовании обеих методик форма аортального клапана должна быть тщательно оценена после завершения замены корня. [22] В большинстве случаев будет обнаружено некоторое растяжение створок, которое может привести к пролапсу и соответствующей регургитации впоследствии, если его не исправить. Таким образом, процедура восстановления аортального клапана часто будет необходима в соответствии с принципами восстановления трехстворчатого или двустворчатого аортального клапана.

Послеоперационное лечение

В отличие от замены клапана механическими протезами, ингибирование системы свертывания крови ( антикоагуляция ) не является необходимым после восстановления аортального клапана. Разжижение крови может быть необходимо только в случае возникновения или сохранения мерцательной аритмии для предотвращения образования тромбов в левом предсердии. [ необходима цитата ]

После замены аортального клапана рекомендуется профилактическое введение антибиотиков при вмешательствах, затрагивающих ротовую полость и горло (например, стоматологическая хирургия). [4] Неясно, необходимо ли это также после восстановления аортального клапана.

История

Первые попытки восстановления аортального клапана были предприняты еще до разработки протезов сердечных клапанов. В 1912 году французский хирург Теодор Тюффье расширил стенозированный (суженный) аортальный клапан. Коллеги Дуайта Харкена сообщили в 1958 году о своем опыте восстановления аортального клапана при аортальной регургитации путем сужения кольца аортального клапана . [23] В те времена и хирурги, и кардиологи имели минимальную информацию о точной природе и тяжести дисфункции аортального клапана. Это изменилось с развитием эхокардиографии Инге Эдлер и Карлом Хельмутом Герцем в начале 1950-х годов. Тем не менее, разработка протезов сердечных клапанов сделала замену стандартным подходом из-за ее воспроизводимости. Первый шаровой клапан был имплантирован в 1961 году американскими хирургами Альбертом Старром и Лоуэллом Эдвардсом [24] , и в последующие десятилетия было разработано и использовано множество механических и биологических протезов . Положительные результаты восстановления митрального клапана побудили хирургов в 1980-х и 1990-х годах разработать хирургические методы, которые можно было бы применять при различных причинах аортальной регургитации. В последующие годы были введены пошаговые улучшения; сегодня многие регургитирующие аортальные клапаны можно лечить путем восстановления.

Ссылки

  1. ^ "Аортальная регургитация". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 29 июня 2021 г.
  2. ^ ab Schäfers HJ, et al. Бикуспидизация одностворчатого аортального клапана: новый реконструктивный подход. Ann Thorac Surg. 2008 Jun;85(6):2012–2018.
  3. ^ Aicher D, Schäfers HJ. Восстановление аортального клапана – текущее состояние, показания и результаты. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012;24(3):195–201
  4. ^ ab Vahanian A, et al. Руководство по лечению клапанных заболеваний сердца (версия 2012 г.). Eur Heart J. 2012 октябрь;33(19):2451–2496
  5. ^ Ахмед, Т; Пакетт, И (2021). «Восстановление аортального клапана». Национальный центр биотехнологической информации, Национальная медицинская библиотека США . PMID  32644365. Получено 29 июня 2021 г.
  6. ^ аб Регер, М; Верстег, М; Клауц, Р; Стийнен, Т; Шалий, М; Бакс, Дж; Марсан, Н; Дельгадо, В. (17 октября 2014 г.). «Ремонт аортального клапана по сравнению с заменой при аортальной регургитации: влияние на ремоделирование левого желудочка». Журналы кардиоторакальной хирургии . 30 (1): 13–19. дои : 10.1111/jocs.12457. PMID  25327584. S2CID  20937340 . Проверено 29 июня 2021 г.
  7. ^ Хаммермейстер К и др. Результаты через 15 лет после замены клапана механическим клапаном по сравнению с биопротезом: окончательный отчет рандомизированного исследования Министерства по делам ветеранов. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1152–1158.
  8. ^ Aicher D, et al. Восстановление аортального клапана приводит к низкой частоте осложнений, связанных с клапаном. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37:127–132
  9. ^ Ханс-Иоахим Шеферс: Современное лечение аортальной регургитации. UNI-MED Science, Бремен, Лондон, Бостон, 2013 г., ISBN 978-3837414066 
  10. ^ Лангер Ф. и др. Восстановление аортального клапана с использованием дифференцированной хирургической стратегии. Циркуляция. 2004;110:II67–73
  11. ^ Андерсон Р. Х. Понимание структуры одностворчатого и одностворчатого аортального клапана. J Heart Valve Dis. 2003 Ноябрь;12(6):670–673
  12. ^ abc Aicher D, Schneider U, Schmied W, Kunihara T, Tochii M, Schäfers HJ. Ранние результаты с кольцевой поддержкой при реконструкции двустворчатого аортального клапана. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Mar;145(3 Suppl):pp. 30–34
  13. ^ Шмидт КИ и др. Трикуспидизация четырехстворчатого аортального клапана. Ann Thorac Surg. 2008 Mar;85(3):1087–10879
  14. ^ Schäfers HJ, et al. (2000). «Ремоделирование корня аорты и реконструкция двустворчатого аортального клапана». Ann Thorac Surg . 70 (2): 542–546. doi :10.1016/s0003-4975(00)01457-0. PMID  10969677.
  15. ^ Franciulli M, et al. (Сентябрь 2014). «Ремоделирование корня и восстановление аортального клапана для одностворчатого аортального клапана». Ann Thorac Surg . 98 (3): 823–829. doi :10.1016/j.athoracsur.2014.05.024. PMID  25085562.
  16. ^ ab Sarsam MA, Yacoub M (1993). «Ремоделирование кольца аортального клапана». J Thorac Cardiovasc Surg . 105 (3): 435–438. doi : 10.1016/S0022-5223(19)34225-4 . PMID  8445922.
  17. ^ ab David TE, Feindel CM (апрель 1992 г.). «Операция по сохранению аортального клапана у пациентов с недостаточностью аортального клапана и аневризмой восходящей аорты». J Thorac Cardiovasc Surg . 103 (4): 617–621. doi : 10.1016/S0022-5223(19)34942-6 . PMID  1532219.
  18. ^ Schäfers HJ, et al. (февраль 2015 г.). «Повторное исследование ремоделирования». J Thorac Cardiovasc Surg . 149 (2 Suppl): S30–36. doi : 10.1016/j.jtcvs.2014.09.048 . PMID  25439784.
  19. ^ ab David TE (осень 2014). «Текущие данные: операции по сохранению аортального клапана». Semin Thorac Cardiovasc Surg . 26 (3): 231–238. doi :10.1053/j.semtcvs.2014.10.002. PMID  25527017.
  20. ^ Кунихара Т. и др. (июнь 2012 г.). «Предоперационная геометрия корня аорты и послеоперационная конфигурация створок в первую очередь определяют долгосрочный результат после восстановления корня аорты с сохранением клапана». J Thorac Cardiovasc Surg . 143 (6): 1389–1395. doi : 10.1016/j.jtcvs.2011.07.036 . PMID  21855091.
  21. ^ Lansac E, et al. (2010). «Аортальное кольцо: от физиологической реконструкции корня к стандартизированному подходу к восстановлению аортального клапана». J Thorac Cardiovasc Surg . 140 (6): S28–35. doi : 10.1016/j.jtcvs.2010.08.004 . PMID  21092793.
  22. ^ Schäfers HJ, Bierbach B, Aicher D (2006). «Новый подход к оценке геометрии аортальной створки». J Thorac Cardiovasc Surg . 132 (2): 436–438. doi : 10.1016/j.jtcvs.2006.04.032 . PMID  16872982.
  23. ^ Taylor WJ, et al. Хирургическая коррекция аортальной недостаточности путем обрезания. J Thorac Cardiovasc Surg. 1958;35:192–231.
  24. ^ L. Wi Stephenson: История кардиохирургии. В: LH Cohn, LH Edmunds Jr. (Hrsg.): Кардиохирургия у взрослых. McGraw-Hill, Нью-Йорк 2003, S. 3–29.

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки