13 августа 2014 года бизнес-джет Cessna Citation Excel потерпел крушение при попытке приземлиться на авиабазе Сантос , недалеко от Сантоса , Бразилия, в результате чего погибли все семь человек на борту. Среди жертв был кандидат в президенты от Бразильской социалистической партии Эдуардо Кампос . Одиннадцать человек на земле также получили ранения. [1] Расследование происшествия пришло к выводу, что пространственная дезориентация в плохую погоду и усталость пилота, вероятно, стали причиной потери управления самолетом на малой высоте, что привело к столкновению с землей.
Самолет Cessna Citation 560 XLS+ вылетел из аэропорта Сантос-Дюмон в Рио-де-Жанейро по пути на авиабазу Сантос. Из-за плохой погоды в пункте назначения первая попытка посадки была отменена, и контакт был потерян в 9:23 утра по местному времени. Около 10:00 утра самолет врезался в густонаселенный район, примерно в 4,3 км к юго-западу от авиабазы Сантос. [2]
Помимо Эдуардо Кампоса , на борту самолета находились пилот и второй пилот, оператор, фотограф, один из помощников Кампоса по предвыборной кампании и один из его пресс-секретарей. Никто из пассажиров на борту, включая Кампоса, не выжил в катастрофе. [3] Одиннадцать человек на земле получили ранения. [4] [5] [6]
Центр расследования и предотвращения авиационных происшествий Бразилии провел расследование аварии. В отчете было выявлено несколько факторов, способствовавших аварии.
Несмотря на ежегодную проверку технического обслуживания 14 февраля 2014 года, которая показала, что все техническое обслуживание было проведено в срок, бортовой речевой самописец самолета был неисправен с января 2013 года. [7] : 140 По закону самолет мог летать без работающего CVR только в том случае, если его техническое обслуживание было запланировано в течение 15 дней или 30 дней в исключительных обстоятельствах. [7] : 140 В окончательном отчете об аварии отмечалось, что график пилотов соответствовал установленным законом требованиям к рабочему времени и отдыху, но что «экспертное обследование параметров голоса, речи и языка в день аварии... указало... на усталость и сонливость со стороны второго пилота во время его общения с подразделениями ОВД». [7] : 141
Условия в аэропорту Сантос-Дюмон ухудшились с момента получения пилотами последнего метеорологического отчета. Потолок был на 300 футов (91 м) ниже безопасного потолка для захода на посадку по кругу, но допускал заход с использованием маршрута ECHO 1. [7] : 143 Несмотря на то, что диспетчеры сообщили, что они будут использовать заход на посадку ECHO 1 на ВПП 35, самолет находился намного правее захода на посадку ECHO 1. После изучения других заходов, которые капитан выполнял с использованием системы управления полетом при визуальных заходах на посадку, следователи выдвинули гипотезу, что капитан использовал визуальный заход с помощью FMS с намерением присоединиться к траектории ECHO 1 на конечном этапе захода на посадку. В отчете отмечается, что капитан использовал аналогичный заход на посадку при предыдущих посадках и что «возможно, что опыт капитана при посадке на ВПП других стран с ненадежным состоянием инфраструктуры, в дополнение к его ошибочному предположению о реальных метеорологических условиях на аэродроме, могли способствовать его ощущению безопасности при принятии такой процедуры». [7] : 144 Однако такой подход, сэкономивший пять минут, был недопустим в метеорологических условиях на момент крушения, когда самолет мог использовать только заходы на посадку по приборам (IFR). [7] : 144
Причина отказа от захода на посадку неизвестна. Поскольку метеорологические условия были близки к минимально допустимым для захода на посадку по ППП, самолету необходимо было приблизиться к траектории захода на посадку ECHO 1. В отношении неправильного захода на посадку самолета расследование отметило, что существует низкая вероятность того, что самолет мог бы стабилизировать свой заход на посадку, чтобы безопасно приземлиться. [7] : 146 При мокрой взлетно-посадочной полосе и если бы самолет пересек порог на контрольной скорости, у самолета был бы запас прочности в 385 метров (1263 фута) для посадки на мокрую взлетно-посадочную полосу. Во время попытки посадки был попутный ветер 2 узла (3,7 км/ч). Кроме того, ненаправленный радиомаяк (NDB) непосредственно перед взлетно-посадочной полосой (RR NDB) не работал в день аварии. Поскольку самолет не следовал заходу на посадку ECHO 1, он не прошел единственный NDB, доступный для определения точки ухода на второй круг , которым был SAT NDB. В отчете сделан вывод о том, что «тот факт, что экипаж не следовал профилю захода на посадку ECHO 1, а также трудности со стабилизацией самолета на конечном этапе захода на посадку и условия попутного ветра могли повлиять на их решение прекратить заход на посадку». [7] : 147
Правильная процедура ухода на второй круг заключалась в том, чтобы сделать левый поворот в точке ухода на второй круг — RR NDB, который был неисправен, или через одну минуту и пятнадцать секунд после SAT NDB, который самолет не пересек — и подняться на высоту 4000 футов (1200 м). Однако пилоты совершили низкий проход над взлетно-посадочной полосой и начали плавный левый поворот в конце взлетно-посадочной полосы. Свидетели утверждают, что самолет совершил низкий проход над портом, прежде чем исчезнуть в облаках. [7] : 147 На этой траектории самолет совершил «крутой» поворот с углом крена до 60° и перегрузкой до 2,0 G. [7] : 148 Расследование выдвинуло гипотезу, что пилоты управляли самолетом вручную, что привело к большой нагрузке на командира самолета. Процедура ухода на второй круг требовала значительного объема работы, которую нужно было выполнить за короткое время. Следователи отметили, что «личные характеристики капитана, указывающие на человека с более импозантной и уверенной осанкой, в отличие от более пассивной осанки второго пилота, в дополнение к более ограниченным знаниям оборудования со стороны последнего и возможности того, что он (второй пилот) был утомлен, также могли помешать динамике экипажа в управлении полетом». [7] : 148 Следователи полагают, что сочетание метеорологических условий, влияние высоких перегрузок на пространственное восприятие пилотов и то, что командир воздушного судна быстро переключал свое внимание между приборной панелью и внешним видом, вызвали «выводящую из строя» пространственную дезориентацию , которая привела к «ненормальному положению». [7] : 148
Самолет не ответил на многочисленные вызовы от службы управления воздушным движением после начала ухода на второй круг, что говорит о том, что пилоты были перегружены работой по управлению самолетом. Два снимка самолета с разных камер за несколько мгновений до крушения показывают самолет под углами пикирования 35° (± 5°) и 22,4°. [7] : 149–50 В отчете отмечается, что «самолет мог достичь такой скорости и лететь по этой траектории, только если бы он значительно набрал высоту» [7] : 149 после входа в облака и что в нормальных условиях пилоты не стали бы намеренно погружать самолет в такое крутое пике. [7] : 149
Из исследованных поверхностей излома ни одна не показала признаков усталости, но была вызвана перегрузкой по напряжению в момент удара. Не было никаких отклонений в работе двигателя в моменты перед крушением и никаких признаков отказа какой-либо системы самолета. [7] : 150
Также выяснилось, что бортовой речевой самописец в кабине не записал ни одного разговора во время полета до его крушения. [8] В отличие от более крупных самолетов, правила не требовали от Citation Excel иметь самописец полетных данных . [9]
