Диализ почек ( ) (от ⓘгреческого διάλυσις , диализ , «растворение»; от διά , диа , «сквозь» и λύσις , лизис , «разрыхление или расщепление») — это процесс удаления избыточной воды , растворенных веществ и токсинов из организма . кровь у людей , чьи почки больше не могут выполнять эти функции естественным путем. Это называется заместительной почечной терапией . Первый успешный диализ был проведен в 1943 году.
Диализ может потребоваться начать, когда происходит внезапная быстрая потеря функции почек, известная как острое повреждение почек (ранее называемая острой почечной недостаточностью), или когда постепенное снижение функции почек, хроническая почечная недостаточность , достигает 5-й стадии. 5-я стадия хронической почечной недостаточности. почечная недостаточность достигается при скорости клубочковой фильтрации менее 15% от нормы, клиренсе креатинина менее 10 мл в минуту и наличии уремии . [1]
Диализ используется в качестве временной меры либо при остром повреждении почек, либо у пациентов, ожидающих трансплантации почки, а также в качестве постоянной меры у тех, кому трансплантация не показана или невозможна. [2]
В странах Западной Европы, Австралии, Канаде, Великобритании и США диализ оплачивается государством для тех, кто имеет на это право. [3] [4]
Почки играют важную роль в поддержании здоровья . Когда человек здоров, почки поддерживают в организме внутренний баланс воды и минералов (натрия, калия, хлоридов, кальция, фосфора, магния, сульфатов). Конечные продукты кислотного обмена , от которых организм не может избавиться посредством дыхания, также выводятся через почки. Почки также функционируют как часть эндокринной системы , производя эритропоэтин , кальцитриол и ренин . Эритропоэтин участвует в производстве эритроцитов, а кальцитриол играет роль в формировании костей. [5] Диализ является несовершенным методом восстановления функции почек, поскольку он не корректирует нарушенные эндокринные функции почек. Лечение диализом заменяет некоторые из этих функций посредством диффузии (удаления отходов) и ультрафильтрации (удаления жидкости). [6] Для диализа используется высокоочищенная (также известная как «сверхчистая») вода. [7]
Диализ работает на принципах диффузии растворенных веществ и ультрафильтрации жидкости через полупроницаемую мембрану . Диффузия — свойство веществ в воде; вещества в воде имеют тенденцию перемещаться из области с высокой концентрацией в область с низкой концентрацией. [8] Кровь течет по одной стороне полупроницаемой мембраны, а диализат или специальная диализирующая жидкость течет по противоположной стороне. Полупроницаемая мембрана представляет собой тонкий слой материала, содержащий отверстия или поры разного размера. Меньшие растворенные вещества и жидкость проходят через мембрану, но мембрана блокирует прохождение более крупных веществ (например, эритроцитов и крупных белков). Это повторяет процесс фильтрации, который происходит в почках, когда кровь поступает в почки и более крупные вещества отделяются от более мелких в клубочках . [8]
Два основных типа диализа, гемодиализ и перитонеальный диализ , удаляют отходы и лишнюю воду из крови по-разному. [2] Гемодиализ удаляет отходы и воду путем циркуляции крови за пределами организма через внешний фильтр, называемый диализатором , который содержит полупроницаемую мембрану . Кровь течет в одном направлении, а диализат – в противоположном. Противоток крови и диализата максимизирует градиент концентрации растворенных веществ между кровью и диализатом, что помогает удалить больше мочевины и креатинина из крови. Концентрации растворенных веществ, обычно обнаруживаемых в моче (например, калия , фосфора и мочевины), нежелательно высоки в крови, но низкие или отсутствуют в диализирующем растворе, а постоянная замена диализата обеспечивает поддержание низкой концентрации нежелательных растворенных веществ. по эту сторону мембраны. В растворе для диализа уровень минералов, таких как калий и кальций , аналогичен их естественной концентрации в здоровой крови. Для другого растворенного вещества, бикарбоната , уровень диализного раствора устанавливается на несколько более высоком уровне, чем в нормальной крови, чтобы стимулировать диффузию бикарбоната в кровь и действовать как буфер pH для нейтрализации метаболического ацидоза , который часто присутствует у этих пациентов. Уровни компонентов диализата обычно назначает нефролог в соответствии с потребностями конкретного пациента.
При перитонеальном диализе отходы и вода удаляются из крови внутри организма с использованием брюшины как естественной полупроницаемой мембраны. Отходы и лишняя вода перемещаются из крови через брюшную мембрану в специальный диализный раствор, называемый диализатом, в брюшной полости .
Существует три основных и два вторичных типа диализа: гемодиализ (первичный), перитонеальный диализ (первичный), гемофильтрация (первичный), гемодиафильтрация (вторичный) и кишечный диализ (вторичный).
При гемодиализе кровь пациента прокачивается через отделение крови диализатора, подвергая ее частично проницаемой мембране . Диализатор состоит из тысяч крошечных полых синтетических волокон . Стенка волокна действует как полупроницаемая мембрана. Кровь течет по волокнам, диализный раствор течет по внешней стороне волокон, а вода и отходы перемещаются между этими двумя растворами. [9] Очищенная кровь затем возвращается по контуру обратно в организм. Ультрафильтрация происходит за счет увеличения гидростатического давления на мембране диализатора. Обычно это делается путем подачи отрицательного давления в отделение диализата диализатора. Этот градиент давления заставляет воду и растворенные растворенные вещества перемещаться из крови в диализат и позволяет удалить несколько литров лишней жидкости в течение типичного 4-часового лечения. В Соединенных Штатах лечение гемодиализом обычно проводится в диализном центре три раза в неделю (в соответствии с правилами возмещения расходов Medicare ); однако по состоянию на 2005 год более 2500 человек в Соединенных Штатах чаще проходили диализ дома в течение различной продолжительности лечения. [10] Исследования продемонстрировали клиническую пользу диализа 5–7 раз в неделю по 6–8 часов. Этот тип гемодиализа обычно называют ночным ежедневным гемодиализом , и исследование показало, что он обеспечивает значительное улучшение клиренса как малых, так и больших молекулярных масс и снижает потребность в фосфатсвязывающих средствах . [11] Эти частые длительные процедуры часто проводятся дома во время сна, но домашний диализ является гибким методом, и график можно менять изо дня в день, из недели в неделю. В целом исследования показывают, что увеличение продолжительности и частоты лечения клинически полезно. [12]
Гемодиализ был одной из наиболее распространенных процедур, выполняемых в больницах США в 2011 году, и составил 909 000 госпитализаций (29 госпитализаций на 10 000 населения). [13]
При перитонеальном диализе стерильный раствор, содержащий глюкозу (называемый диализатом), вводится через трубку в брюшную полость , брюшную полость тела вокруг кишечника , где брюшинная мембрана действует как частично проницаемая мембрана.
Этот обмен повторяется 4–5 раз в день; автоматические системы могут запускать более частые циклы обмена в ночное время. Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ, но поскольку он проводится в течение более длительного периода времени, конечный эффект с точки зрения удаления отходов, солей и воды аналогичен гемодиализу. Перитонеальный диализ проводится пациентом дома, часто без посторонней помощи. Это освобождает пациентов от необходимости посещать диализную клинику по фиксированному графику несколько раз в неделю. Перитонеальный диализ можно проводить практически без специального оборудования (кроме пакетов со свежим диализатом).
Гемофильтрация — это метод лечения, аналогичный гемодиализу, но в нем используется другой принцип. Кровь прокачивается через диализатор или «гемофильтр», как при диализе, но диализат не используется. Применяется градиент давления; в результате вода быстро перемещается через очень проницаемую мембрану, «таща» за собой многие растворенные вещества, в том числе с большой молекулярной массой, которые также не очищаются гемодиализом. Соли и вода, потерянные из крови во время этого процесса, заменяются «замещающей жидкостью», которая вводится в экстракорпоральный контур во время лечения.
Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию гемодиализа и гемофильтрации, которая используется для очистки крови от токсинов, когда почки не работают нормально, а также для лечения острого повреждения почек (ОПП).
При кишечном диализе в рацион добавляются растворимые волокна, такие как волокна акации , которые перевариваются бактериями в толстой кишке. Этот бактериальный рост увеличивает количество азота, который выводится с фекалиями. [14] [15] Альтернативный подход заключается в приеме внутрь от 1 до 1,5 литров невсасывающихся растворов полиэтиленгликоля или маннита каждые четыре часа. [16]
Решение о начале диализа или гемофильтрации у пациентов с почечной недостаточностью зависит от нескольких факторов. Их можно разделить на острые и хронические показания.
Симптомы депрессии и почечной недостаточности могут быть похожи друг на друга. Важно, чтобы между диализной бригадой и пациентом было открытое общение. Открытое общение позволит улучшить качество жизни. Знание потребностей пациентов позволит диализной команде предоставить больше вариантов, таких как: изменение типа диализа, например, домашний диализ, чтобы пациенты могли быть более активными, или изменения в привычках питания, чтобы избежать ненужных отходов.
Показания к диализу у больных с острым повреждением почек суммируются гласной мнемоникой «AEIOU»: [17]
Хронический диализ может быть показан при симптоматической почечной недостаточности и низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ < 15 мл/мин). [18] В период с 1996 по 2008 год наблюдалась тенденция к началу диализа при постепенно более высокой расчетной СКФ, рСКФ. Обзор доказательств не показывает никакой пользы или потенциального вреда от раннего начала диализа, который определяется началом диализа при расчетной СКФ более 10 мл/мин/1,73 2 . Данные наблюдений из больших регистров пациентов, находящихся на диализе, позволяют предположить, что раннее начало диализа может быть вредным. [19] В последних опубликованных руководствах Канады относительно того, когда следует начинать диализ, рекомендуется отложить диализ до тех пор, пока у пациента не появятся явные симптомы почечной недостаточности, которые могут возникнуть при расчетной СКФ 5–9 мл/мин/1,73 2 . [20]
В обзоре 2022 года изучались выживаемость и качество жизни пациентов, которые решили отказаться от лечения диализом при достижении терминальной стадии хронической болезни почек. Было оценено 41 лонгитюдное исследование ( групповое исследование ) с участием 5102 пациентов. Средний возраст пациентов в исследовании составлял 60–87 лет. Средняя расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) на момент принятия решения по исследованию составляла 7–19 мл/мин на 1,73 м².
Медиана выживаемости за исследование составила :
Наибольшее время выживания в одном исследовании из трех исследований с самой высокой медианой составило 82, 79 и 75 месяцев.
В течение периода наблюдения от 8 до 24 месяцев психическое благополучие улучшилось, а физическое благополучие и качество жизни были в основном стабильными до поздней фазы заболевания.
Авторы обзора пришли к следующему выводу: «Наши результаты бросают вызов распространенному заблуждению о том, что единственной альтернативой диализу для многих пациентов с поздней стадией ХБП является отсутствие медицинской помощи или смерть». [21] [22]
В обзоре 2021 года было проанализировано 25 исследований, в которых сравнивались продолжительность выживаемости и качество жизни пациентов, находящихся на диализе и без него. Выживаемость, как правило, была выше при использовании диализа, но начиная с 80-летнего возраста и у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями этот эффект становился неопределенным. Что касается качества жизни, наблюдалась тенденция, согласно которой пациенты без диализа имели преимущество. [23]
Диализируемые вещества — вещества, удаляемые при диализе, — обладают следующими свойствами:
Учитывая, что из-за дисфункции почек пациенты, находящиеся на диализе, практически не имеют способности фильтровать растворенные вещества и регулировать объем жидкости [24] , пропуск диализа потенциально смертелен. У этих пациентов может наблюдаться гиперкалиемия, приводящая к сердечной аритмии и потенциальной остановке сердца [25] , а также наличие жидкости в альвеолах легких , что может ухудшить дыхание. [26]
Некоторые лекарства можно использовать в краткосрочной перспективе для снижения уровня калия в сыворотке и стабилизации сердечной мышцы, чтобы облегчить стабилизацию состояния острых пациентов в случае пропуска диализа. Сальбутамол и инсулин могут снижать уровень калия в сыворотке крови до 1,0 ммоль/л каждый за счет перемещения калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное пространство внутри клеток скелетных мышц , а глюконат кальция используется для стабилизации миокарда у пациентов с гиперкалиемией в попытке снизить уровень калия в сыворотке. Вероятность летальных аритмий, возникающих из-за высокого уровня калия в сыворотке. [27]
Учитывая, что у пациентов, находящихся на диализе, почки практически не функционируют, фуросемид, как правило, неэффективен в борьбе с отеком легких из-за пропуска диализа. [28] Вместо этого пациентов часто переводят на CPAP , BIPAP или высокопоточный кислород для поддержки дыхания до тех пор, пока они не смогут пройти диализ.
За последние 20 лет дети получили значительные улучшения как в технологии, так и в клиническом ведении диализа. Заболеваемость во время сеансов диализа снизилась, при этом судороги стали редкими, а эпизоды гипотензии — редкими. Боль и дискомфорт были уменьшены при использовании хронических внутренних яремных венозных катетеров и анестезирующих кремов при пункции фистулы. Неинвазивные технологии для оценки целевого сухого веса пациента и скорости доступа могут значительно снизить заболеваемость пациентов и затраты на здравоохранение. Смертность у детей и молодых взрослых пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, связана с многофакторными маркерами питания, воспаления , анемии и дозы диализа, что подчеркивает важность стратегий мультимодального вмешательства, помимо адекватного лечения гемодиализом, что определяется только Kt/ V . [29]
Для детей раннего возраста были разработаны биосовместимые синтетические мембраны , специальные диализаторы из небольших материалов и новые экстракорпоральные трубки малого объема. Артериальные и венозные трубки имеют минимальную длину и диаметр, трубки объемом от <80 мл до <110 мл предназначены для педиатрических пациентов, а трубки от >130 до <224 мл предназначены для взрослых пациентов, независимо от размера сегмента кровяного насоса, что может составлять 6,4 мм для обычного диализа или 8,0 мм для высокопоточного диализа у всех пациентов. Все производители диализных аппаратов проектируют свои аппараты для проведения педиатрического диализа. У педиатрических пациентов скорость насоса следует поддерживать на низкой стороне в зависимости от пропускной способности пациента по крови, и следует тщательно контролировать свертывание крови при дозе гепарина. Высокопоточный диализ (см. ниже) не рекомендуется пациентам детского возраста. [ нужна цитата ]
У детей гемодиализ должен быть индивидуализирован и рассматриваться как «комплексная терапия», учитывающая их долгосрочное воздействие на лечение хронической почечной недостаточности. Диализ рассматривается для детей только как временная мера по сравнению с трансплантацией почки, поскольку он дает наилучшие шансы на реабилитацию с точки зрения образовательного и психосоциального функционирования. Однако при длительном хроническом диализе к этим детям должны применяться самые высокие стандарты, чтобы сохранить их будущую «сердечно-сосудистую жизнь», что может включать увеличение времени диализа и онлайн-гемодиафильтрацию онлайн-HDF с синтетическими высокопоточными мембранами с площадью поверхности 0,2. м 2 до 0,8 м 2 и линии трубок для крови с малым объемом, но большим сегментом кровяного насоса размером 6,4/8,0 мм, если мы сможем улучшить довольно ограниченную концепцию клиренса мочевины при диализе с малыми растворами. [ нужна цитата ]
Национальная служба здравоохранения обеспечивает диализ в Соединенном Королевстве. В Англии услуга предоставляется по заказу NHS England . Ежегодно услугой пользуются около 23 000 пациентов. [30] Услуги по транспортировке пациентов , как правило, предоставляются бесплатно для пациентов, которым необходимо ехать в диализные центры. Группа клинических комиссий Корнуолла предложила ограничить это положение пациентами, у которых не было конкретных медицинских или финансовых причин в 2018 году, но которые передумали после кампании, проведенной Kidney Care UK, и решили финансировать транспорт для пациентов, нуждающихся в диализе, три раза в неделю, как минимум. или шесть раз в месяц в течение как минимум трех месяцев. [31]
Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что получение диализа дома обходится дешевле, чем получение диализа в больнице. [32] [33] Однако многие люди в Великобритании предпочитают проходить диализ в больнице по разным причинам, например, для обеспечения регулярных социальных контактов. Поощрение людей проходить диализ дома может привести к экономии средств для Национальной службы здравоохранения, а также к снижению влияния диализа на социальную и профессиональную жизнь людей. [32] [34]
С 1972 года страховые компании в США покрывают расходы на диализ и трансплантацию для всех граждан. [35] К 2014 году более 460 000 американцев проходили лечение, затраты на которое составляют шесть процентов от всего бюджета Medicare. Заболевания почек являются девятой по значимости причиной смертности, а в США наблюдается один из самых высоких показателей смертности при диализной помощи в промышленно развитом мире. Число пациентов, получивших трансплантацию почки, оказалось ниже, чем ожидалось. В этих результатах обвиняют новую коммерческую диализную индустрию, реагирующую на политику государственных платежей. [36] [37] [38] Исследование 1999 года пришло к выводу, что «пациенты, получающие лечение в коммерческих диализных учреждениях, имеют более высокий уровень смертности и с меньшей вероятностью попадут в лист ожидания на трансплантацию почки, чем пациенты, которые проходят лечение в не -коммерческие учреждения», возможно, потому, что трансплантация лишает учреждение постоянного потока доходов. [39] Страховая отрасль жалуется на откаты и проблемные отношения между благотворительными организациями и поставщиками услуг. [40]
Правительство Китая обеспечивает финансирование лечения диализом. Существует проблема охватить всех, кто нуждается в диализном лечении, из-за неравномерного распределения ресурсов здравоохранения и диализных центров. [41] Ежегодно в Китае 395 121 человек получают гемодиализ или перитонеальный диализ . Процент населения Китая с хронической болезнью почек составляет 10,8%. [42] Правительство Китая пытается увеличить объёмы перитонеального диализа, чтобы удовлетворить потребности людей с хронической болезнью почек. [43]
Диализ предоставляется бесплатно всем пациентам через программу Medicare , при этом 75% всего диализа проводится в виде гемодиализа пациентам три раза в неделю в диализном центре. [44] Северная территория имеет самый высокий уровень заболеваемости гемодиализом на популяцию, [45] у коренных австралийцев более высокий уровень хронической болезни почек и более низкий уровень функциональных трансплантаций почек , чем у более широкой популяции. [46] В отдаленном центрально-австралийском городе Алис-Спрингс , несмотря на население около 25 000 человек, находится самое большое отделение диализа в Южном полушарии . [47] Многим людям приходится переезжать в Алис-Спрингс из отдаленных общин коренных народов, чтобы получить доступ к медицинским услугам, таким как гемодиализ, что приводит к нехватке жилья, перенаселенности и плохим условиям жизни. [48]
В 1913 году Леонард Раунтри и Джон Абель из больницы Джонса Хопкинса разработали первую систему диализа, которую они успешно испытали на животных. [49] Голландский врач Виллем Йохан Колфф сконструировал первый работающий диализатор в 1943 году во время нацистской оккупации Нидерландов . [50] Из-за нехватки доступных ресурсов Колффу пришлось импровизировать и построить первую машину, используя оболочки для колбас , банки для напитков , стиральную машину и различные другие предметы, которые были доступны в то время. В течение следующих двух лет (1944–1945) Кольф использовал свой аппарат для лечения 16 пациентов с острой почечной недостаточностью , но результаты оказались безуспешными. Затем, в 1945 году, 67-летняя женщина, находящаяся в коме, пришла в сознание после 11 часов гемодиализа с помощью диализатора и прожила еще семь лет, прежде чем умерла от несвязанного с ней заболевания. Она была первым пациентом, успешно прошедшим лечение с помощью диализа. [50] Гордон Мюррей из Университета Торонто независимо разработал аппарат для диализа в 1945 году. В отличие от вращающегося барабана Колфа, в аппарате Мюррея использовались фиксированные плоские пластины, что больше напоминало современные конструкции. [51] Как и Колфф, первоначальный успех Мюррея пришелся на пациентов с острой почечной недостаточностью. [52] Нильс Алвалл из Лундского университета в Швеции модифицировал конструкцию, аналогичную диализному аппарату Кольффа, поместив его в контейнер из нержавеющей стали. Это позволило удалять жидкости путем приложения отрицательного давления к внешней канистре, что сделало его первым по-настоящему практичным устройством для гемодиализа. Алвалл лечил своего первого пациента с острой почечной недостаточностью 3 сентября 1946 г. [53]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) {{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) {{cite book}}
: |work=
игнорируется ( помощь )