Протоколы эрадикации Helicobacter pylori — это стандартное название всех протоколов лечения язвенной болезни и гастрита при наличии инфекции Helicobacter pylori . Основной целью лечения является не только временное облегчение симптомов, но и полное устранение инфекции H. pylori . Пациенты с активной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка, а также пациенты с язвой в анамнезе должны быть обследованы на H. pylori . Для эрадикации следует назначить соответствующую терапию. Пациенты с лимфомой MALT также должны быть обследованы и пролечены от H. pylori , поскольку эрадикация этой инфекции может вызвать ремиссию у многих пациентов, когда опухоль ограничена желудком. Несколько консенсусных конференций, включая Маастрихтский консенсусный отчет, рекомендуют проводить тестирование и лечение нескольких других групп пациентов, но имеются ограниченные доказательства пользы. Это включает пациентов с диагнозом аденокарцинома желудка (особенно на ранней стадии заболевания), пациентов с атрофическим гастритом или кишечной метаплазией, а также ближайших родственников пациентов с аденокарциномой желудка, поскольку сами родственники подвержены повышенному риску рака желудка, отчасти из-за внутрисемейной передачи H. pylori . На сегодняшний день остается спорным вопрос о том, следует ли проводить тестирование и лечение всех пациентов с функциональной диспепсией , гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или другими негастроинтестинальными расстройствами, а также бессимптомных лиц. [1]
Успех лечения H. pylori зависит от типа и продолжительности терапии, соблюдения пациентом предписаний и бактериальных факторов, таких как устойчивость к антибиотикам . Пациенты чаще всего не реагируют на первоначальную терапию по эрадикации H. pylori из-за несоблюдения предписаний или устойчивости к антибиотикам. Пациентов следует расспрашивать о любых побочных эффектах, пропущенных дозах и завершении терапии. Поскольку посев на чувствительность к антибиотикам обычно не проводится при диагностике инфекции H. pylori , обычно рекомендуется назначать другие антибиотики в более высоких дозах в течение 14 дней. [2]
Достижение оптимальной эрадикации H. pylori оказалось сложной задачей. Для достижения адекватных показателей эрадикации и снижения количества неудач из-за устойчивости к антибиотикам требуются комбинированные схемы, в которых используются два или три антибиотика с ингибитором протонной помпы и/или висмутом . В Соединенных Штатах до 50% штаммов устойчивы к метронидазолу, а 13% — к кларитромицину. В настоящее время эксперты расходятся во мнениях относительно оптимальной схемы. [3]
В регионах с низкой резистентностью к кларитромицину , включая США, для терапии первой линии рекомендуется 14-дневный курс «тройной терапии» с пероральным ингибитором протонной помпы, кларитромицином 500 мг и амоксициллином 1 г (или, при аллергии на пенициллин , метронидазолом 500 мг), все два раза в день в течение 14 дней. Этот режим может обеспечить показатели эрадикации до 70% случаев. [4]
14-дневный курс «четырехкомпонентной терапии» с ингибитором протонной помпы, висмутом, тетрациклином и метронидазолом или тинидазолом является более сложным, но и более эффективным режимом. В рандомизированном контролируемом исследовании 2011 года показатели эрадикации по протоколу составили 93% при четырехкомпонентной терапии и 70% при тройной терапии. Четырехкомпонентная терапия на основе висмута рекомендуется в качестве терапии первой линии для пациентов в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину (> 20%), у пациентов, которые ранее лечились макролидными антибиотиками, или в качестве терапии второй линии для пациентов, у которых инфекция сохраняется после первоначального курса тройной терапии. В нескольких исследованиях сообщалось о показателях эрадикации > 90% при использовании 10-дневного последовательного режима, состоящего из четырех препаратов: ингибитора протонной помпы и амоксициллина в течение 5 дней, за которым следовали ингибитор протонной помпы, кларитромицин и тинидазол в течение 5 дней. Однако последующие исследования подтвердили эквивалентную или превосходящую эффективность при одновременном приеме всех четырех препаратов в течение 10 дней (квадротерапия без висмута). [5] [6]
Последовательная терапия — это новый подход, который сочетает 5-дневный курс «двойной терапии» с использованием ингибитора протонной помпы в сочетании с амоксициллином с последующим вторым 5-дневным курсом стандартной «тройной терапии». [3] Высокодозная двойная терапия имеет сопоставимую эффективность с висмутсодержащей четверной терапией, с меньшим количеством побочных эффектов и более высоким уровнем соблюдения. [7] Хотя первоначальные исследования многообещающе сообщали о более высоких показателях эрадикации, [3] нет превосходства по сравнению с другими методами лечения, за исключением наличия организмов, устойчивых к кларитромицину. В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину наблюдается высокий уровень эрадикации при 14-дневной четверной терапии, состоящей из ингибитора протонной помпы, амоксициллина, кларитромицина и нитроимидазола ; последний все еще недоступен в Соединенных Штатах. [4]
Было предложено несколько других схем эрадикации. В таблице ниже они сравниваются со стандартными схемами.
Недавние метаанализы предложили два вида вспомогательной терапии, которые могут помочь в искоренении H. pylori . Пародонтальная терапия или то, что известно как скалирование и выравнивание корней , а также пробиотики требуют дальнейших исследований для подтверждения их вспомогательной роли. [ необходима цитата ]
Систематический обзор 2016 года показал, что пародонтальная терапия (использование ополаскивателя для полости рта, чистка зубов и ручное удаление зубных отложений) может играть роль дополнительного лечения для краткосрочного и долгосрочного наблюдения. Для подтверждения этих результатов в отношении искоренения и отсутствия рецидивов необходимо провести более масштабные исследования. [11]
Некоторые исследования недавно оценили роль дрожжей Saccharomyces boulardii в качестве коадъютанта в ликвидации H. pylori и в предотвращении вторичных эффектов антибиотикотерапии , таких как антибиотико-ассоциированная диарея . Мета-анализ показал, что добавление S. boulardii значительно увеличило скорость ликвидации H. pylori и снизило риск общих побочных эффектов, связанных с терапией H. pylori . [12] В когорте пациентов в Корее, которые получали S. boulardii в течение 4 недель во время и после 1-недельного курса стандартной тройной терапии, скорость ликвидации была на 10% выше, чем у тех, кто не получал добавку. [ необходима цитата ]
Другие исследования, в которых применялись Bifidobacterium spp. и Lactobacillus acidophilus, не выявили существенной разницы в показателях эрадикации у пациентов, инфицированных штаммами, восприимчивыми к обоим антибиотикам, и лечившихся стандартной тройной терапией. Для выяснения точной роли пробиотиков в эрадикационном лечении потребуются дальнейшие исследования. [13]
Один из первых «протоколов эрадикации», если не первый, был использован Дж. Робином Уорреном и Барри Маршаллом . Барри Маршалл лечил свой собственный гастрит , который развился после преднамеренного приема культуры H. pylori . Он использовал соль висмута и метронидазол . Это лечение эффективно вылечило его гастрит и устранило инфекцию H. pylori . Это не текущий протокол эрадикации. [ необходима цитата ]
Одним из первых «современных» протоколов эрадикации была однонедельная тройная терапия, которую сиднейский гастроэнтеролог Томас Бороди сформулировал в 1987 году. [14] По состоянию на 2006 год стандартная тройная терапия — амоксициллин , кларитромицин и ингибитор протонной помпы, такой как омепразол , [15] лансопразол , пантопразол или эзомепразол . Также использовались протоколы с метронидазолом. [15] Примером комбинации с фиксированной дозой является PantoPac, содержащий пантопразол, кларитромицин и амоксициллин. [ необходима цитата ]
Назначение ацетилцистеина перед лечением антибиотиками оказалось эффективным в преодолении устойчивости H. pylori к антибиотикам в исследовании с участием 40 пациентов, у которых в анамнезе было не менее четырех неудачных попыток эрадикации. Исследователи полагают, что это работает путем ингибирования образования биопленки . [16]
В то время как традиционная тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы эффективна, проводятся исследования по использованию более длительной терапии подавления кислоты, в частности, с использованием тройной и двойной терапии конкурентного блокатора кислоты калия . В частности, вонопразан одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для эрадикации H. pylori. [17]