Разрыв пищевода – это разрыв стенки пищевода . Ятрогенные причины составляют примерно 56% перфораций пищевода, обычно из-за медицинских инструментов, таких как эндоскопия или параэзофагеальная хирургия. [1] 10% перфораций пищевода, вызванных именно рвотой, называются синдромом Бурхаве . [2]
Спонтанная перфорация пищевода чаще всего представляет собой разрыв стенки пищевода на всю толщину вследствие внезапного повышения внутрипищеводного давления в сочетании с относительно отрицательным внутригрудным давлением, вызванным натуживанием или рвотой (разрыв пищевода усилием или синдром Бургаве). Другие причины спонтанной перфорации включают проглатывание едких веществ , таблетированный эзофагит , пищевод Барретта , инфекционные язвы у пациентов со СПИДом и последующее расширение стриктур пищевода . [ нужна цитата ]
В большинстве случаев синдрома Бургаве разрыв возникает в левой задне-латеральной части дистального отдела пищевода и распространяется на несколько сантиметров. Это состояние связано с высокой заболеваемостью и смертностью и без лечения приводит к летальному исходу. Иногда неспецифический характер симптомов может способствовать поздней диагностике и неблагоприятному исходу. Спонтанный разрыв шейного отдела пищевода, приводящий к локализованной перфорации шейки матки, может встречаться чаще, чем считалось ранее, и в целом имеет доброкачественное течение. Существующее ранее заболевание пищевода не является предпосылкой перфорации пищевода, но способствует увеличению смертности. [ нужна цитата ]
Это состояние было впервые описано врачом XVIII века Германом Бургаве , в честь которого оно и названо. [3] [4] Родственным заболеванием является синдром Мэллори-Вейсса , который представляет собой всего лишь разрыв слизистой оболочки. Распространенным местом ятрогенной перфорации является шейный отдел пищевода чуть выше верхнего сфинктера, тогда как спонтанный разрыв, наблюдаемый при перфорации при синдроме Бурхаве, обычно происходит в нижней трети пищевода. [5]
Классическим анамнезом разрыва пищевода является сильная рвота и рвота с последующей мучительной болью за грудиной и в верхней части живота. После этого быстро развиваются одинофагия , тахипноэ , одышка , цианоз , лихорадка и шок . [6]
Физикальное обследование обычно бесполезно, особенно в начале курса. Подкожная эмфизема (крепитация) является важным диагностическим признаком, но не очень чувствительным и присутствует только у 9 из 34 пациентов (27 процентов) в одной серии. Может обнаруживаться плевральный выпот . [7]
Триада Маклера включает боль в груди, рвоту и подкожную эмфизему, и, хотя это классическая картина, она присутствует только у 14% людей. [8]
Боль может иногда иррадиировать в левое плечо, из-за чего врачи путают перфорацию пищевода с инфарктом миокарда. [ нужна цитата ]
По слуху его также можно распознать как признак Хаммана . [9]
Считается, что разрыв пищевода при синдроме Бурхаве является результатом внезапного повышения внутреннего пищеводного давления, возникающего во время рвоты, в результате нервно-мышечной нарушения координации, вызывающего неспособность перстнеглоточной мышцы ( сфинктера в глотке) расслабиться. По мере увеличения внутрипищеводного давления болюсу в пищеводе некуда идти вверх (поскольку перстнеглоточный аппарат не может расслабиться), что приводит к разрыву пищевода. Синдром обычно связан с чрезмерным употреблением пищи и/или алкоголя, а также с расстройствами пищевого поведения, такими как булимия . [ нужна цитата ]
Наиболее распространенное анатомическое расположение разрыва при синдроме Бургаве — на левой заднелатеральной стенке нижней трети пищевода, на 2–3 см перед желудком . [10]
В настоящее время наиболее распространенной причиной перфорации пищевода является ятрогенная . Однако ятрогенные перфорации, хотя и представляют собой серьезное заболевание, легче поддаются лечению и менее склонны к осложнениям, особенно медиастиниту и сепсису . Это связано с тем, что они обычно не сопровождаются загрязнением средостения желудочным содержимым. [ нужна цитата ]
Диагноз синдрома Бурхаве ставится на основании обзорной рентгенографии грудной клетки и подтверждается КТ грудной клетки. Первоначальная обзорная рентгенограмма грудной клетки почти всегда имеет отклонения от нормы у пациентов с синдромом Бурхаве и обычно выявляет наличие в средостении или свободного воздуха в брюшине в качестве начального рентгенологического проявления. При перфорациях шейного отдела пищевода на обзорных снимках шеи виден воздух в мягких тканях предпозвоночного пространства. [ нужна цитата ]
Через несколько часов или дней обычно наблюдается плевральный выпот с пневмотораксом или без него, расширение средостения и подкожная эмфизема. КТ может выявить отек и утолщение стенки пищевода, внепищеводный воздух, околопищеводную жидкость с пузырьками газа или без них, расширение средостения, а также воздух и жидкость в плевральных пространствах, забрюшинном пространстве или малом мешке. [ нужна цитата ]
Диагноз перфорации пищевода также может быть подтвержден с помощью эзофаграммы с водорастворимым контрастным веществом (гастрографином), которая выявляет место и степень экстравазации контрастного вещества. Хотя барий превосходно демонстрирует небольшие перфорации, попадание сульфата бария в медиастинальную и плевральную полости может вызвать воспалительную реакцию и последующий фиброз и поэтому не используется в качестве первичного диагностического исследования. Однако если исследование водорастворимости отрицательное, для лучшего определения следует провести исследование с барием. [ нужна цитата ]
Эндоскопия не играет роли в диагностике спонтанной перфорации пищевода. Как эндоскоп, так и инсуффляция воздуха могут расширить перфорацию и ввести воздух в средостение. [ нужна цитата ]
У пациентов также может наблюдаться плевральный выпот с высоким содержанием амилазы (из слюны), низким pH и может содержать частицы пищи. [ нужна цитата ]
Распространенные ошибочные диагнозы включают инфаркт миокарда , панкреатит , абсцесс легкого , перикардит и спонтанный пневмоторакс . При подозрении на перфорацию пищевода, даже при отсутствии физикальных данных, следует немедленно провести рентгенографию грудной клетки, рентгенографическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом и компьютерную томографию. В большинстве случаев консервативное лечение назначается на основании рентгенологических данных, содержащихся в средостении. [11]
За исключением нескольких сообщений о случаях, описывающих выживаемость без хирургического вмешательства, [2] смертность при нелеченном синдроме Бурхаве составляет 100%. [12] При хирургическом вмешательстве смертность снижается до 30%. [12] Его лечение включает немедленную терапию антибиотиками для предотвращения медиастинита и сепсиса, хирургическое закрытие перфорации [13] , а в случае значительной потери жидкости ее следует заменить внутривенной инфузионной терапией, поскольку пероральная регидратация невозможна. Даже при раннем хирургическом вмешательстве (в течение 24 часов) риск летального исхода составляет 25%. [14]