Эзотропия (от греч. eso «внутрь» и trope «поворот» [1] ) — это форма косоглазия , при которой один или оба глаза обращены внутрь. Это состояние может присутствовать постоянно или возникать периодически и может придавать пораженному человеку «косоглазый» вид. [2] Это противоположность экзотропии и обычно подразумевает более сильное отклонение оси, чем эзофория . Эзотропию иногда ошибочно называют «ленивым глазом», что описывает состояние амблиопии ; снижение зрения одного или обоих глаз, которое не является результатом какой-либо патологии глаза и не может быть устранено с помощью корректирующих линз. Однако амблиопия может возникнуть в результате эзотропии, возникшей в детстве: чтобы облегчить симптомы диплопии или двоения в глазах, мозг ребенка будет игнорировать или «подавлять» изображение от эзотропного глаза, что, если позволить этому продолжаться без лечения, приведет к развитию амблиопии. Варианты лечения эзотропии включают очки для исправления рефракционных ошибок (см. аккомодационную эзотропию ниже), использование призм , ортоптические упражнения или хирургию глазных мышц .
Сопутствующая эзотропия – то есть косоглазие внутрь, которое не меняется в зависимости от направления взгляда – чаще всего развивается в возрасте до 12 месяцев (это составляет 40% всех случаев косоглазия) или в возрасте трех или четырех лет. Большинство пациентов с «ранним началом» сопутствующей эзотропией являются эмметропическими , тогда как большинство пациентов с «поздним началом» являются гиперметропическими . Это наиболее частый тип естественного косоглазия не только у людей, но и у обезьян. [3]
Сопутствующую эзотропию можно подразделить на постоянную и прерывистую .
У пациента может наблюдаться постоянная эзотропия при чтении, но периодическая эзотропия при дали (редко наоборот).
Аккомодационная эзотропия (также называемая рефракционной эзотропией ) — это поворот глаз внутрь из-за усилий аккомодации . Часто наблюдается у пациентов с умеренной степенью гиперметропии . Человек с гиперметропией, пытаясь «аккомодировать» или сфокусировать глаза, также сводит глаза, поскольку конвергенция связана с активацией рефлекса аккомодации . Чрезмерная конвергенция, связанная с дополнительной аккомодацией, необходимой для преодоления гиперметропической рефракционной ошибки, может ускорить потерю бинокулярного контроля и привести к развитию эзотропии. [4]
Вероятность развития эзотропии у гиперметропического ребенка будет в некоторой степени зависеть от степени имеющейся гиперметропии . Если степень ошибки невелика, ребенок, как правило, сможет сохранять контроль, поскольку величина сверхаккомодации, необходимая для получения ясного зрения, также невелика. Если степень гиперметропии велика, ребенок может не иметь возможности воспроизводить ясное зрение, независимо от того, насколько сильно приложена дополнительная аккомодация, и, таким образом, не существует стимула для сверхаккомодации и конвергенции, которые могут привести к возникновению эзотропии. Однако, если степень ошибки достаточно мала, чтобы позволить ребенку воспроизводить ясное зрение с помощью сверхаккомодации, но достаточно велика, чтобы нарушить его бинокулярный контроль, результатом станет эзотропия.
Только у 20% детей с дальнозоркостью более +3,5 диоптрий развивается косоглазие. [5]
Если эзотропия является исключительно следствием неисправленной гиперметропической рефракционной ошибки, предоставление ребенку правильных очков и обеспечение их постоянного ношения часто бывает достаточным для контроля отклонения. В таких случаях, известных как «полностью аккомодационные эзотропии», эзотропия будет видна только тогда, когда ребенок снимет очки. Многие взрослые с детской эзотропией такого типа используют контактные линзы для контроля своего «косоглазия». Некоторые с этой целью проходят рефракционную операцию .
Существует также второй тип аккомодационной эзотропии, известный как «конвергентная избыточная эзотропия». При этом состоянии ребенок проявляет чрезмерную аккомодацию по отношению к своей аккомодации. Таким образом, в таких случаях, даже когда все основные гиперметропические рефракционные ошибки были исправлены, ребенок будет продолжать щуриться при взгляде на очень маленькие объекты или чтении мелкого шрифта. Даже если он прилагает нормальное количество аккомодационного или «фокусирующего» усилия, количество конвергенции, связанное с этим усилием, является чрезмерным, что приводит к эзотропии. В таких случаях часто назначают дополнительную гиперметропическую коррекцию в виде бифокальных линз, чтобы уменьшить степень оказываемой аккомодации и, следовательно, конвергенции. Многие дети постепенно научатся контролировать свою эзотропию, иногда с помощью ортоптических упражнений. Однако другим в конечном итоге потребуется операция на экстраокулярных мышцах для решения их проблем.
Врожденная эзотропия , или инфантильная эзотропия , является особым подтипом первичной сопутствующей эзотропии. Это постоянная эзотропия большого и постоянного размера, которая начинается в возрасте от рождения до шести месяцев. [6] Она не связана с гиперметропией, поэтому приложение аккомодационного усилия не окажет существенного влияния на угол отклонения. Однако она связана с другими глазными дисфункциями, включая чрезмерную активность косых мышц, диссоциированную вертикальную девиацию (DVD), явный скрытый нистагм и дефектную абдукцию, которая развивается вследствие тенденции людей с инфантильной эзотропией к «перекрестной фиксации». Перекрестная фиксация подразумевает использование правого глаза для взгляда влево и левого глаза для взгляда вправо; визуальная картина, которая будет «естественной» для человека с большой угловой эзотропией, чей глаз уже отклонен в противоположную сторону.
Происхождение этого состояния неизвестно, и его раннее начало означает, что потенциал человека, страдающего этим заболеванием, для развития бинокулярного зрения ограничен. [7] Соответствующий подход к лечению остается предметом некоторых споров. Некоторые офтальмологи отдают предпочтение раннему хирургическому подходу, как предлагающему наилучшие перспективы бинокулярности , в то время как другие остаются не убежденными в том, что перспективы достижения этого результата достаточно хороши, чтобы оправдать возросшую сложность и риск, связанные с операцией у детей в возрасте до одного года.
Несопутствующие эзотропии — это состояния, при которых эзотропия изменяется в размере в зависимости от направления взгляда. Они могут возникать как в детстве, так и во взрослом возрасте и возникать в результате неврологических, механических или миогенных проблем. Эти проблемы могут напрямую влиять на сами экстраокулярные мышцы, а также могут быть результатом состояний, влияющих на нерв или кровоснабжение этих мышц или костных орбитальных структур, окружающих их. Примерами состояний, вызывающих эзотропию, могут быть паралич шестого черепного нерва (или отводящего нерва) , синдром Дуэйна или травма орбиты.
Человек с эзотропией будет щуриться либо правым, либо левым глазом, но никогда обоими глазами одновременно. При левой эзотропии левый глаз «косит», а при правой эзотропии правый глаз «косит». При чередующейся эзотропии пациент способен чередовать фиксацию между правым и левым глазом так, что в один момент правый глаз фиксируется, а левый глаз поворачивается внутрь, а в следующий момент левый глаз фиксируется, а правый поворачивается внутрь. Это чередование между левым и правым глазом в основном спонтанное, но в некоторых случаях может быть и произвольным. Если пациент имеет тенденцию последовательно фиксировать один глаз и щуриться другим, у щурившегося глаза, скорее всего, разовьется некоторая амблиопия. У человека, чье косоглазие попеременно, очень маловероятно, что разовьется амблиопия, поскольку оба глаза будут получать одинаковую зрительную стимуляцию. Можно стимулировать чередование с помощью окклюзии или заклеивания «доминирующего» или «фиксирующего» глаза, чтобы способствовать использованию другого. Эзотропия является широко распространенным врожденным заболеванием.
Эзотропии могут быть сопутствующими, когда величина отклонения не меняется в зависимости от направления взгляда, или сопутствующими, когда направление взгляда влияет на величину или наличие эзотропии. Большинство эзотропий являются сопутствующими и начинаются в раннем детстве, как правило, в возрасте от 2 до 4 лет. Сопутствующие эзотропии возникают как в детстве, так и во взрослом возрасте в результате неврологических, механических или миогенных проблем, влияющих на мышцы, контролирующие движения глаз.
Сопутствующие эзотропии могут возникнуть как первоначальная проблема, в этом случае они обозначаются как «первичные», как следствие потери или ухудшения зрения, в этом случае они обозначаются как «вторичные», или как следствие чрезмерной коррекции первоначальной экзотропии , в этом случае они описываются как «последовательные». Подавляющее большинство эзотропий являются первичными.
Прогноз для каждого пациента с эзотропией будет зависеть от происхождения и классификации его состояния. Однако в целом лечение будет проходить следующим образом:
Термин «эзотропия» в конечном итоге происходит от древнегреческого ἔσω ésō , что означает «внутри», и τρόπος trópos , что означает «поворот».
